ПАТОЛОГИЯ ГИПОФИЗА И ГИПОТАЛАМУСА

В анатомической структуре гипофиза можно выделить три самостоятельные железы (как минимум) — аденогипофиз, нейрогипофиз и промежуточную зону — каждая из которых имеет самостоятельную уникальную функцию.

Передний гипофиз, или аденогипофиз, контролируется гормонами гипоталамуса за счет обратной негативной связи. Здесь и далее понятие «обратная связь» будет постоянно присутствовать при описании патофизиологии гормональных взаимодействий. Обратная позитивная связь — чрезвычайно редкое состояние гормональной регуляции, когда повышенная концентрация регулируемого гормона активирует выработку регулирующего гормона. Более частым механизмом является обратная негативная связь, когда избыток регулируемого гормона превышает пороговый уровень, что снижает продукцию регулирующего гормона, который, в свою очередь, уменьшает продукцию регулируемого гормона. Таким образом, направление позитивной индукции идет из центра к периферии, а направление негативной индукции — из периферии к центру. Патология гипофиза может быть связана как с избытком, так и с недостатком гормонов.

1.1. Гипошпуиіарньй синдром (Е23.0). Лица с пангипопитуитаП ризмом обычно имеют множественные гормональные нарушения.

Причинами неселективного снижения функции аденогипоП физа являются: аденомы гипофиза (макроаденомы — свыше 1 см (рис. 10.1); микроаденомы — до 1 см), внежелезистые массы (опу-

Рис. 10.1.Макроаденома гипофиза

холи и аневризмы), кровоизлияние в железу, метастатические процессы и гранулематозы (особенно мультифокальный гранулематоз Лангерганса), питуитарный абсцесс (метастатический либо из прилежащих тканей). Более редкими причинами являются аутоиммунный гипофизит, послеродовый некроз (синдром Шихена |. серповидно-клеточная анемия и африканский трипаносомоз.

В ряде случаев описан гипопитуитарный синдром после травмы, хирургических вмешательств, радиации, вирусного энцефалита, часть наблюдений являются идиопатическими.

Гипопитуитарный синдром может иметь генетическую природу (мутация PIT1 гена в хромосоме 11). Питуитарные опухоли могут быть как самостоятельными нозологическими единицами, так и являться частью синдрома множественных эндокринных опухолей (MEN 1—СМЭ01)

1.2. Несахарный диабет. Редкое заболевание, характеризующееся сильной жаждой (полидипсия) и потерей большого количества мочи с низким удельным весом. Полиурия в случаях запущенного несахарного диабета может достигать 20 л и более в сутки. Удельный вес мочи обычно ниже 1,006.

Существуют два типа несахарного диабета — центральный (Е23.2), который связан с прямым дефицитом вазопрессина, и почечный (N25.1), связанный с дефектом тубулярного почечного аппарата.

Центральный несахарный диабет может быть первичным, когда определение причины поражения гипоталамуса не представляется возможным (генетический, спорадический), вторичным, при котором первопричина недостаточности вазопрессина установлена (опухоли, энцефалопатия, травма, воспаление, инфекция), и ферментативно-индуцированным. Последний встречается довольно часто и имеет наиболее благоприятное клиническое течение. По неизвестным причинам в третьем триместре беременности, особенно у беременных с преэклампсией или печеночной дисфункцией, уровень специфической гидролазы (вазопрес- синазы) повышается, и нативный вазопрессин гидролизируется. При этом искусственный десмопрессин неэффективен.

Почечная форма несахарного диабета характеризуется нормальным уровнем вазопрессина и связана с дефектом вазопрес- сивных рецепторов в эпителии канальцев. Наследуется как болезнь, сцепленная с полом (Х-рецессивный тип). Приобретенные формы почечного несахарного диабета клинически более доброкачественные и возникают при пиелонефрите, амилоидозе, множественной миеломе, синдроме Шегрена, а также при применении некоторых медикаментов (препараты лития, метицил- лин). Полиурия при выходе из острой почечной недостаточности также связана с развитием почечного несахарного диабета.

1.3. Акромегалия и гигантизм (Е22.0). Гормон роста проявляет свои функциональные эффекты через выделение IGF 1 — инсуП линоподобного фактора роста, продуцируемого в печени и других органах и тканях. Акромегалия почти всегда связана с питуиО тарной аденомой. Эти локально инвазивные опухоли характеризуются высокой частотой прорастания в кавернозный синус. Менее 1% опухолей истинно злокачественные. Большинство аденом, связанных с акромегалией, являются макроаденомами.

Болезнь обычно спорадическая, однако описаны и наследственные случаи. Может быть частью синдрома множественных эндокринных опухолей. Вторичная негипофизарная акромегалия наблюдается при синдроме МакТауна—Олбрайта (пигментация кожи, эндокринный дисбаланс и фиброзная дисплазия костей) или при развитии симптомокомплекса Карнея (атриальная микП сома, акустическая невринома и очаговая пигментация кожи).

Изменения в суставах (акромегалическая артропатия — М14.5) достаточно характерны для акромегалии и проявляются в дегенеративных изменениях по типу распространенного остеоартрита (рис. 10.2).

Очень редко акромегалия бывает связана с гипоталамической продукцией гормона роста или паранеопластическим эффектом бронхиальных карциноидов или опухолей поджелудочной железы.

Биохимические сдвиги, определяемые при акромегалии, сводятся к высокому уровню пролактина (секретируется вместе с гормоном роста), контраинсулярному сахарному диабету, повышению печеночных ферментов, нарушению секреторной функции почек (высокий остаточный азот и креатинин), а также высокому уровню тироидстимулирующего гормона (гипотиреоидизм) в сочетании с повышенным свободным тироксином.

1.4. Гиперпролактинемия (Е22.1). Среди гормонально активных опухолей гипофиза наиболее часто встречаются пролактинсекре- тирующие. В результате, как минимум, двух обширных эпидемио-

Рис. 10.2. Акромегалическая артропатия (рентгенограмма)

логических исследований было установлено, что микроаденомы (гормонально активные в 90% случаев) чаще встречаются у женщин, тогда как макроаденомы (часто гормонально неактивные, но дающие клинику прессорного эффекта) чаще обнаруживаются у мужчин. Обычно опухоли спорадические, но могут быть частью синдрома множественных эндокринных опухолей (MEN 1).

Причины гиперпролактинемии многочисленны и подразделяются на три основных класса: физиологические (стресс, беременность, физические нагрузки и т.д.), фармакологические (препараты самых разнообразных фармакологических групп, основным или побочным эффектом которых является угнетение доП памина) и патологические (акромегалия, цирроз печени, опухоли гипофиза, множественный склероз, почечная недостаточность, некоторые аутоиммунные болезни).