ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Глаз - - важнейшая составная часть так называемой оптиковегетативной (OBC), или фотоэнергетической (ФЭС), системы организма: глаз “ гипоталамус — гипофиз.

Глаз функционирует не только как орган зрения, но и как «потребитель» световой энергии, необходимой для возбуждения нейрогуморальной активности гипоталамуса и гипофиза.

Доказана возможность развития ряда вегетативных симптомов и синдромов, с одной стороны, в связи с патологией исходного- пункта ФЭС глаза, а с другой — вследствие поражения ее центрального отдела.

ФЭС является самым коротким из всех известных рефлекторных путей, связывающих центральный регуляторный аппарат вегетативной системы с внешней средой через воздействие лучистой энергии. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в значительной степени зависят от безупречного функционирования ФЭС. Именно поэтому природа позаботилась о том, чтобы зрительный анализатор формировался очень быстро и был совершенным.

Рост и развитие глаза у рѳбенка в основном завершаются к 2—3 годам, а в последующие 15- 20 лет происходит меньше изменений, чем за первые годы.

Различают определенные фазы, периоды, стадии и этапы формирования глаза, соответственно которым развиваются зрительные функции.

Фазы развития. Развитие глаза в экспериментах изучено достаточно хорошо. Первая фаза — индукция. Ha 1-й неделе после оплодотворения яйца выделяется группа клеток, которые индуцируются энергией веществ яйца, — гетерогенные индукторы.

Вторая фаза - дифференцировка и расчленение выделившегося исходного зачатка, возникновение новых клеточных форм.

Третья фаза - создание функционально-приспособительных структур органа зрения под влиянием внутриглазного давления.

От факторов внутренней и внешней среды, наследственной предрасположенности зависят сроки формирования первичных структур глаза, обратного их развития, усложнения и образования постоянных оболочек, мышц, сосудов и нервов.

Периоды развития. Закладка того или иного органа особенно чувствительна к различным повреждающим факторам в особые периоды развития, которые названы критическими [Светлов П. Г., 1960]. Если тератогенные факторы действуют на организм до критического периода или по прошествии его, то нормальное развитие органа зрения не нарушается.

Выраженность и число аномалий возрастает с увеличением дозы тератогенного агента. B первый критический период (I— II месяцы) под действием тератогенных агентов гибнет большая часть зародышей. Однако если зародыши остались живыми, то дальнейшее развитие эмбриона и плода происходит нормально.

Bo второй критический период под воздействием тератогенных агентов нередко происходят спонтанные аборты, а сохранившиеся плоды рождаются с аномалиями различных органов.

Результаты экспериментальных исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о том, что нарушения в развитии глаза могут вызываться авитаминозом A (слепота), влиянием хлорида лития (циклопия, анофтальм) и роданида натрия (гидро- *фтальм), гипоксией (катаракта, недоразвитие), диагностической рентгенографией беременных (микрофтальм, катаракта, слепота), инфекционными болезнями, избыточным или длительным введенном гипогликемических сульфаниламидов при сахарном диабете (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта) и т.

Стадии развития. K моменту рождения глаз имеет все оболочки в том случае, если эмбриогенез (табл. 3) протекал нормально. Глаз новорожденного существенно отличается по размерам, массе, *гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.

Этапы развития. После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых можно выделить пять:

1) формирование области желтого пятна и центральной ямки *сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки «остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;

2) увеличение функциональной мобильности зрительных путеіг и формирование их в течение первого полугодия жизни;

3) совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;

4) формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;

5) морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2—4) месяцы жизни.

Становление зрительных функций ребенка происходит соответственно этим пяти этапам развития.

Глазное яблоко. Глазное яблоко (oculus bulbi) новорожденных имеет форму, приближающуюся к шаровидной (рис. 3). По усредненным эхобиометрическим данным, переднезадний (сагиттальный) размер его равен 16,2 мм, к году он увеличивается до 19,2 мм,. к 3 годам — до 20,5 мм, к 7 — до 21,1 мм, к ii — до 22 мм, к 15 годам составляет около 23 мм и к 20—25 — примерно 24 мм. Величина и форма глазного яблока в известной мере зависят от вида ж величины того или иного вида аметропии (миопия, гиперметропия, эмметропия).

Наружная оболочка, или капсула, глаза представлена плотной* и ригидной тканью, 9/ю ее составляет непрозрачная фибрознан часть склера и Vio “ прозрачная часть - роговица. Капсула’ глаза по структуре аналогична твердой мозговой оболочке; она выполняет защитную функцию, обусловливает постоянство формы,, объема и в известной мере тонуса глаза, является остовом для прикрепления глазодвигательных мышц; капсулу прободают сосуды w нервы, а также зрительный нѳрв.

Роговица. Роговица (cornea) — это основная преломляющая структура глаза (рис. 4). Она прозрачная, гладкая, блестящая, имеет зеркальную поверхность, сферичную форму, не содержит сосудов, проницаема, высокочувствительна. Температура роговицы в условиях открытой глазной щели около 20°С. Ширина, или горизонтальный диаметр, роговицы у новорожденных равна в среднем 8—9 мм, к году 10 мм, к 11 годам—11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус- кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение- и к 11 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых. Кривизна роговицы здорового глаза варьирует в пределах от~ 6,2 до 8,2 мм, что в основном согласуется с видом и велидиной клинической рефракции.

Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от~ возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей

Рис. 4.

Роговица.

a — срез при малом увеличении; б — два участка роговицы при большом увеличении; 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 — передняя пограничная пластинка (боуменова); 3 — собственное вещество роговицы; 4 — задняя пограничная пластинка (десцеметова); 5 — задний эпителий (эндотелий) [Ковалевский E.

первого года жизни она составляет в среднем 46 дптр, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 44 дптр. Сила преломления в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 дптр больше, чем в горизонтальном, что и обусловливает так называемый физиологический астигматизм.

Поверхностный слой роговицы — передний эпителий (плоский, многослойный) ~ является по существу продолжением конъюнктивы. Два его поверхностных слоя хорошо и быстро регенерируют при повреждениях, не оставляя помутнений. Эпителий выполняет .защитную функцию и является регулятором содержания воды в ^роговице. Его в свою очередь предохраняет от воздействия внеш- ыей среды так называемой жидкостный, или прекорнеальный, слой.

Под эпителием роговицы расположена и рыхло с ним связана передняя пограничная мембрана (боуменова оболочка); она бесструктурная, неэластичная, при повреждениях не способна регенерировать, поэтому на месте повреждения остаются помутнения.

Строма (собственное, основное вещество) роговицы располагается под передней пограничной мембраной и сливается с ней беа выраженной границы. Это самый главный и массивный слой толщиной до 0,5 мм.

За стромой лежит задняя пограничная мембрана (десцемето- ва'оболочка); она очень прочная, эластичная, при повреждениях регенерирует. K периферии толщина этой мембраны увеличивается, в области лимба она разволокняется и принимает участие н образовании остова трабекул угла передней камеры.

Изнутри роговица покрыта эндотелием. Он состоит из одного* слоя призматических шестиугольных клеток, при повреждениях быстро регенерирует. Подобно наружной и внутренней пограничным мембранам эндотелий выполняет барьерную функцию, участвует в формировании трабекулярного аппарата угла передней камеры.

B состав роговицы входит примерно 18% дифинитивного коллагена мезенхимного происхождения, около 2% мукодолиеахари- дов, белков (альбумин, глобулин), липидов, витаминов С, Вг и др. и до 80 % воды.

Питание роговицы осуществляется главным образом за счег густого перилимбального кровеносного сплетения.

Чувствительная иннервация роговицы осуществляется тройничным нервом. Количество нервных окончаний особенно велико* в поверхностных слоях, что и обусловливает ее очень высокую чувствительность.

B первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. B этот период особенно опасно попадание в^ конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражение глаз, боль и беспокойство ребенка и, следовательно, могут обусловить тяжелые повреждения роговицы (кератиты) вплоть до ее разрушения. B связи с этим в течение первого года* жизни ребенка врач в процессе педиатрического патронажа должен часто проводить тщательный осмотр конъюнктивального мешка и роговицы. У годовалого ребенка чувствительность роговицы почти такая же, как у взрослого.

Трофическая иннервация роговицы обеспечивается трофическими нервами, имеющимися в составе тройничного и лицевого* нервов. B регуляции процессов обмела роговицы принимает участие и симпатическая нервная система.

Склера. Склера (sclera) состоит из эписклерального листка, -собственно склеры и в.нутренней бурой пластинки, образованных из коллагеновых и эластических волокон.

Границей склеры и роговицы является лимб (limbus) — полупрозрачное кольцо шириной 1,5—2 мм, в области которого новерхностные слои склеры как бы надвигаются на роговицу. Видимая часть лимба называется наружным, а субконъюнктиваль- .ная — внутренним лимбом.

Такая градания отделов лимба имеет важное значение при выборе и осуществлении микрохирургических операций по поводу катаракты, глаукомы и др.

B заднем отделе склера представлена тонкой решетчатой пластинкой, через которую проходят волокна зрительного нерва и ретинальные сосуды. Она является наиболее слабым местом капсулы тлаза и под влиянием повышенного офтальмотонуса, а также нарушения трофики может растягиваться, при этом офтальмологически обнаруживается экскавация диска зрительного нерва различных видов и степени (глаукоматозная, атрофическая, физиологическая) .

У новорожденного склера сравнительно тонкая (0,4 мм), но иболее эластичная, чем у взрослых, сквозь нее просвечивает пигментированная сосудистая оболочка, поэтому склера имеет голубоватый оттенок. По мере увеличения возраста она утолщается, становится ригидной.

B области экватора глазного яблока через склеру выходят 4— 6 вортижозных (водоворотные) вен, по которым оттекает венозная кровь из сосудистой оболочки.

Склера является местом прикрепления наружных прямых (4) •и косых (2) мышц глаза, в результате действия которых глазное яблоко свободно поворачивается в различных направлениях.

B экваториальной части склеры сравнительно мало сосудов, в заднем отделе — много. Сосуды склеры анастомозируют между собой во всех трех слоях. Иннервируется склера ресничными веточками первой ветви тройничного нерва.

Сосудистая оболочка (tunica vasculosa). Сосудистая (увеаль- форму, длина ее около 3 см, что обеспечивает хорошую подвижность глаза без натяжения волокон зрительного нерва. Внутрикостная часть зрительного нерва проходит по каналу (canalis ner- vi optici). Длина этого отрезка около 1 см. Внутричерепной отдел зрительного нерва имеет длину до 1,5 см, в костном канале теряет твердую оболочку и покрыт только двумя оболочками. B области турецкого седла зрительные нервы, конвергируя, сливаются друг с другом и образуют так называемый перекрест (chiazma nervorum opticorum).

Волокна зрительного нерва, идущие от наружных (височных)’ отделов сетчатки обоих глаз, не перекрещиваются и направляются по наружному углу хиазмы кзади, а идущие от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются (см. рис. 10).

Зрительный тракт (tractus opticus). Зрительный тракт образуется после частичного перекрещивания зрительных нервов в области хиазмы.

Подкорковые зрительные центры. B подкорковых зрительных центрах заканчивается основная масса нервных волокон. Их больше всего в наружных коленчатых телах (corpus geniculatum laterale), являющихся периферическими ядрами таламуса зрительного бугра, а также к переднему двухолмию, подушке таламуса и гипоталамуса. B подкорковых центрах замыкается третий нейрон, начинающийся в мультиполярных клетках сетчатки, и заканчивается так называемая периферическая часть зрительного анализатора.

Лучистый венец. Лучистый веиец (пучок Грациоле, corona ra- diata) составляют аксоны крупных длинноаксонных клеток, коленчатых тел, а короткоаксонные клетки обеспечивают внутриядерные взаимосвязи. Лучистый венец проходит через внутреннюю капсулу (capsula interna) в теменную долю и заканчивается на медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (sulcus calearinus), что в основном соответствует полю 17 коры головного мозга по Бродману (рис. 11). Данная зона коры является центральной частью ядра зрительного анализатора, органом высшего синтеза и анализа световых раздражителей. Поле 17 в основном созревает к 3—4 годам. Несомненно, структура и деятельность полей 17, 18 и 19 одинаковы. У человека поля 18 и 19 достигают очень больших размеров. Обильные ассоциативные связи между корковыми полями, передними и задними отделами полушария являются одной из важных особенностей мозга человека.

Зрительный анализатор. Его условно можно разделить на две части: 1) ядро зрительного анализатора первой сигнальной систе- мы- шпорная борозда; 2) ядро зрительного анализатора второй сигнальной системы=-левая угловая извилина (Gyrus angularis sinistra). При поражении поля 17 может наступить физиологическая слепота, а при повреждении полей 18 и 19 нарушается пространственная ориентация или возникает «душевная» («психическая») слепота.

K внутренним прозрачным структурам глаза относятся хрусталик, стекловидное тело и внутриглазная жидкость.

Хрусталик. Хрусталик (lens crysallina) ^ вторая важнейшая оптическая система, на долю которой приходится около одной трети преломляющей силы глаза (до 20,0 дптр). Он обладает свойством с помощью ресничной мышцы и ресничного пояска (циннова связка) автоматически изменять кривизну своей передней поверхности и приспосабливать глаз к ясному видению предметов, расположенных на различном расстоянии, т. e. аккомодировать.

Рис. 11.

Кортикальное представительство зрительного анализатора (17, 18 19 — поля

по Бродману).

а — наружная; б — внутренняя поверхность полушария [Ковалевский E. И., 1970].

Рис. 12.

Размеры хрусталика.

а — новорошденного; б — взрослого [Ковалевский E. И., 1970].

Хрусталик представляет собой двояковыпуклое, чечевицеобразное, прозрачное, плотное, эластичное, бессосудистое тело эктодермального происхождения; он расположен между радужкой и стекловидным телом (см. рис. 3). Ресничный поясок состоит из эластичных волокон, которые начинаются у плоской части и в углублениях между ресничными отростками ресничного тела. Эти волокна, подходя к хрусталику, перекрещиваются и вплетаются в экваториальную часть его капсулы, в связи с чем между перекрещенными волокнами и экватором хрусталика образуются про* странства пояска (петитов канал).

Поверхность хрусталика покрыта стекловидной, бесструктурной, очень плотной, эластичной, сильно преломляющей свет капсулой (capsula lentis), передняя часть которой изнутри выстлана однослойным кубическим эпителием. Из клеток эпителия, расположенных ближе к экватору, развиваются хрусталиковые волокна. Задний отдел капсулы тоньше переднего и не имеет эпителия.

Форма и величина хрусталика существенно меняется с увеличением возраста (рис. 12). У новорожденных форма хрусталика приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр * 6 мм, кривизна передней поверхности — 5,5 мм. B зрелом и пожилом возрасте толщина хрусталика достигает 4,6 мм, а диаметр ^ 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности увеличивается до 10 мм, а задней — до 9 мм. Волокна, образующие ресничный поясок из тонких, прозрачных и эластичных превращаются в грубые, сероватые, хрупкие. Рост хрусталика в различные периоды развития организма происходит неравномерно, в результате чего в нем можно обнаружить отдельные зоны с разными коэффициентами преломления лучей (подобно годовым кольцам дерева).

B процессе роста более старые волокна отодвигаются к центру и накладываются друг на друга в виде слоев в луковице (до 2300 слоевчпластин) и располагаются радиально подобно долькам в мандарине. B хрусталике ребенка до 65% воды, около 30% белков и примерно 5% приходится на неорганические соединения (К, Ca, P), витамины (С, Вг) глютатион, ферменты (а- и р-лротеаза), липоиды (холестерин и др.).

Электрофоретические исследования показывают, что в центральных (глубоких) слоях хрусталика преобладают хорошо pac- торимые в воде белки (кристаллины), состоящие из трех фракций (a, p, \): а-кристаллин составляет 27%, р-кристаллин^ 57% и у-кристаллин— 16%. Каждая из этих белковых фракций имеет по нескольку компонентов, которые имеют различные антигенные и другие свойства.

Хрусталик у молодых людей не имеет уплотненного, как у взрослых, ядра, так как содержит большей частью растворимые белки. Основную роль в процессах окисления и восстановления этих белков играет цистеин, входящий в состав сульфгидрильных групп (SH), который при окислении превращается в нерастворимый цистеин.

Нерастворимые белки альбуминоиды, не содержат цистеина* в них преобладают нерастворимые, аминокислоты: лейцин, глицин* тирозин и цистин.

K 20 годам и позже белковый состав хрусталика постепенно изменяется: увеличивается количество его нерастворимых фракций “ альбуминоидов и уменьшается содержание кристаллинов, в связи с чем в этом возрасте в нем формируется плотное ядро, которое к старости еще больше увеличивается, и хрусталик почти полностью теряет свою эластичность.

Врожденная патология хрусталика многообразна, чаще всего встречаются аномалии его развития и расположения (макро- или микрофакия, лентиконус, или лентиглобус, сферофакия, подвывих и вывих, колобома и др.).

Стекловидное тело. Стекловидное тело (corpus vitreum) располагается позади хрусталика; оно составляет 65% содержимого и массы глаза. B стекловидном теле содержится до 98% воды и ничтожно малое количество белка и солей. Оно прозрачное, желеобразное, почти шаровидной формы, не имеет сосудов и нервов. Жизнедеятельность и постоянство состава стекловидного тела обеспечиваются путем осмоса и диффузии питательных веществ из внутриглазной жидкости через стекловидную мембрану.

Коллоидное вещество стекловидного тела имеет высокое поверхностное натяжение и по составу сходно с внутриглазной жидкостью. При биомикроскопии стекловидное тело имеет вид нежносерых лент и нитей различной формы и размеров, в которые как бы вкраплены беловатые булавовидные и точечные образования. Эти колышащиеся при движении глаза структуры перемежаются с совершенно прозрачными и бесцветными участками стекловидного тела. B центре стекловидного тела, особенно в ретроленталь- ной области, нередко виден сероватый тяж — остаток бывшей артерии, питавшей стекловидное тело и хрусталик эмбриона.

Стекловидное тело является опорной тканью глазного яблока. Благодаря сравнительному постоянству состава и формы, однородности и прозрачности, эластичности и упругости, тесному контакту с ресничным телом, хрусталиком и сетчаткой стекловидное тело обеспечивает свободное, практически без преломления, прохождение световых лучей к сетчатке, пассивно участвует в акте аккомодации, а также создает благоприятные условия для поддержания постоянного уровня внутриглазного давления и стабильной формы глазного яблока. Кроме того, стекловидное тело выполняет и защитную функцию, предохраняя внутренние оболочкие глаза (сетчатка, ресничное тело, хрусталик) от дислокации, особенно при повреждениях органа зрения.

Внутриглазная жидкость. Внутриглазная жидкость или водянистая влага (humor aquosus) содержится в перивазальных, периневральных щелях, супрахориоидальном и ретролентальном пространствах, но основным ее депо является передняя и задняя камеры глаза. B ее состав входит около 99% воды и очень небольшое количество белков, из которых в детском и зрелом возрасте преобладают фракции альбуминов, глюказа и продукты ее распада, витамины Bi, B2, С, гиалуроновая кислота, ферменты — протеазы, следы кислорода, микроэлементы Na, К, Ca, Mg, Zn, Cu, P, а также Cl и др. По составу камерная влага соответствует сыворотке крови. Количество водянистой влаги в раннем детском возрасте не превышает 0,2 см3, а у взрослых достигает 0,45 см3. B связи с тем что основной составной частью внутриглазной жидкости является вода, и она фильтруется из камер глаза преимущественно через угол передней камеры, то совершенно необходимо знать топографию этих областей глаза.

Передняя камера. Передняя камера ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии (в углу) - ' корнем радужки, ресничным телом и корнеосклеральными трабекулами, сзади* передней поверхностью радужки, а в зрачковой области — передней капсулой хрусталика.

K моменту рождения передняя камера морфологически сформирована, однако по форме и размерам она значительно отличается от камеры у взрослых. Это объясняется наличием короткой переднезадней (сагиттальной) оси глаза, своеобразием формы радужной оболочки (воронкообразная) и шаровидной формой передней поверхности хрусталика. Важно знать, что задняя поверхность радужной оболочки в области ее пигментной бахромки тесно контактирует с межзрачковой областью передней.капсулы хрусталика.

У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а угол камеры острый и узкий, к году камера увеличивается до

2.5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как у взрослых, т. e. около

3.5 мм; угол камеры становится более открытым.

Угол передней камеры. Угол передней камеры образован роговично-склеральной трабекулярной тканью, полоской склеры (склеральная шпора), ресничным телом и корнем радужки (см. рис. 6). Между трабекулами имеются щели«-»пространства радужно-рого- вичного угла (фонтановы пространства), которые соединяют угол камеры с венозным синусом склеры (шлеммов канал). Венозный синус склеры — это круговой синус, границами которого являются склера и корнеосклеральные трабекулы. От синуса в радиальном направлении отходят десятки канальцев, которые анастомозируют с интрасклеральной сетью, в виде водянистых вен прободают склеру в области лимба и вливаются в эписклеральные или конъюнктивальные вены. Венозный синус склеры располагается во внут- рисклеральном желобке. Bo внутриутробном периоде развития угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (водянка глаза). Состояние угла передней камеры определяют с помощью гониоскопов, а также различных гониолинз.

Задняя камера. Задняя камера глаза ограничена спереди задней поверхностью радужки, ресничным телом, ресничным пояском и внезрачковой частью передней капсулы хрусталика, сзади-= задней капсулой хрусталика и мембраной стекловидного тела. Из-за неровной поверхности радужки и ресничного тела, различной формы хрусталика, наличия пространства между волокнами ресничного пояска и углубления в переднем отделе стекловидного тела форма и размеры задней камеры могут быть различными и изменяются при реакциях зрачка, динамических сдвигах ресничной мышцы, хрусталика и стекловидного тела в момент аккомодации. Отток внутриглазной жидкости из задней камеры идет преимущественно через область зрачка в переднюю камеру и далее через ее угол в систему вен лица.

Глазница. Глазница (orbita) является защитным костным остовом, вместилищем глаза и основных его придатков (рис. 13). Она образована с внутренней стороны передней частью клиновидной кости, частью решетчатой кости, слезной косточкой с углублением для слезного мешка и лобным отростком верхней челюсти, B нижней части которого находится отверстие слезно-носового костного канала. Нижняя стенка глазницы состоит из орбитальной поверхности верхней челюсти, глазничного отростка небной кости и скуловой кости. Ha расстоянии примерно 8 мм от края глазницы расположена нижнеорбитальная борозда — щель (f. orbitalis inferior), в которой находятся нижнеорбитальная артерия и одноименный нерв. Наружный, височный, самый толстый отдел глазницы образован скуловой и лобной костями, а также большим крылом клиновидной кости. Наконец, верхняя стенка глазницы представлена лобной костью и малым крылом основной кости. B верхненаружном углу глазницы имеется углубление для слез-

Рис. 13.

Орбита.

1 — верхняя глазничная щель; 2 — малое крыло основной кости; 3 — зрительное отверстие; 4 — заднее решетчатое отверстие; 5 — глазничная пластинка решетчатой кости; 6 — передний слезный гребешок; 7 — слезная кость с задним слезным гребешком; 8 — ямка слезного мешка; 9 — носовая кость; 10 — лобный отросток верхней челюсти; 11 — нижний глазничный край; 12 — орбитальная поверхность верхней челюсти; 13 — подорбитальная борозда; 14 — подглазничное отверстие; 15 — нижняя глазничная щель; 16 — орбитальная поверхность скуловой кости; 17 — круглое отверстие; 18 — большое крыло основной кости; 19 — орбитальная поверхность лобной кости; 20 — верхний глазничный край [Ковалевский E. И., 1980].

ной железы, а на внутренней трети ее края* верхнеорбитальная вырезка для одноименного нерва. B верхневнутреннем отделе глазницы на границе бумажной пластинки (lamina papiracea) и лобной кости расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные артерии и вены. Здесь же находится хрящевидный блок, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы.

B глубине гразницы имеется верхнеглазничная щель (f. orbita- Hs inferior) — место для вхождения в глазницу глазодвигательного (n. oculomotorius), носоресничного (n. nasociliaris), отводящего (n. abducens), блоковидного (n. trochlearis), лобного (n. frontalis), слезного (n. lacrimalis) нервов и выхода в кавернозный синус верхней глазной вены (v. ophthalmica superior), (рис. 14). B случаях патологии в этой зоне говорят о так называемом синдроме верхнеглазничной щели. Несколько медиальнее расположено глазное отверстие (foramen opticum), через которое проходят зрительный нерв (n. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmica), а у границы верхней и нижней глазной щели круглое отверстие (foramen rotundurn) для челюстного нерва (n. maxillaris). Через пере-

Рис. 14.

Основание черепа со вскрытой и отпрепарированной глазницей.

1 — слезный мешок; 2 — слезная часть круговой мышцы глаза (мышца Горнера); 3 — caruncula lacrimalis; 4 — полулунная складка; 5 — роговица; 6 — радужка; 7 — ресничное тело (хрусталик удален); 8 — зубчатая линия; 9 — вид сосу- дистой оболочки по плоскости; 10 — сосудистая оболочка; 11 — склера; 12 — влага- лище глазного яблока (тенонова капсула); 13 — центральные сосуды сетчатки в стволе зрительного нерва; 14 — твердая оболочка орбитальной части зрительного нерва; 15 — клиновидная пазуха; 16 — внутричерепная часть зрительного нерва; 17 — tractus opticus; 18 — a. corotis int.; 19 — sinus cavernosus; 20 — a. opthalmica; 21, 23, 24 — nn. mandibularis ophthalmicus maxillaris; 22 — тройничный (гассеров) узел; 25 — V. ophthalmica; 26 — fissura orbltalis sup. (вскрыта); 27 — a. ciliaris; 28 — n. ciliaris; 29 — a. lacrimalis; 30 — n. lacrimalis; 31 — слезная железа; 32^

m. rectus sup.; 33 — сухожилие m. Ievatoris palpebrae; 34 — a. supraorbitalis; 35 —

n. supraorbitalis; 36 — n. supratrochlearis; 37 — n. infratrochlearis; 38 — n. trochlearis; 39 — m. levator palpebrae; 40 — височная доля головного мозга; 41 — m. rectus In-

ternus; 42 — m. rectus externus; 43 — chiasma [Ковалевский E. И., 1970].

численные отверстия глазница сообщается с различными отделами черепа. Стенки глазницы покрыты надкостницей, которая тесно сращена с костным остовом только по ее краю и в области оптического отверстия, где она вплетается в твердую оболочку зрительного нерва.

Характерные особенности глазницы новорожденного состоят в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина глазницы невелика и по форме она напоминает трехгранную пирамиду, ось которой конвергирует кпереди, что иногда может создавать видимость сходящегося косоглазия. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. Относительно велики верхне- и нижнеглазничная щели, которые широко сообщаются с полостью черепа и нижневисочной ямкой. Недалеко от нижнего края глазницы расположены зачатки коренных зубов. B процессе роста, в основном за счет увеличения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух, глазница становится

глубже и приобретает вид четырехгранной пирамиды, ее ось из конвергентного положения переходит в дивергентное, B связи C чем увеличивается межзрачковое расстояние. K 8—10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как у взрослых.

При сомкнутых веках глазница закрывается тарзоорбитальной фасцией, прикрепляющейся к хрящеподобному остову век.

Глазное яблоко от места прикрепления прямых мышц до твердой оболочки зрительного нерва покрыто тонкой и эластичной фасцией (влагалище глазного яблока, тенонова капсула), отделяющей ее от клетчатки глазницы. Отростки этой фасции, отходящие от области экватора глазного яблока, вплетаются в надкостницу стенок и краев глазницы и таким образом удерживают глаз в определенном положении. Между фасцией и склерой имеется пространство, заполненное эписклеральной тканью и межтканевой жидкостью, благодаря чему обеспечивается хорошая подвижность глазного яблока.

Патологические изменения в глазнице могут быть обусловлены аномалиями формы и размеров ее костей, а также явиться следствием воспалений, опухолей и повреждений не только стенок глазницы, но и ее содержимого и околоносовых пазух.

Глазодвигательные мышщЛ' Глазодвигательные мышцы - это четыре прямых и две косых мышцы (рис. 15). C их помощьюобес- печивается хорошая подвижность глаза во всех направлениях. Движение глазного яблока кнаружи обеспечивается отводящей (наружной), нижней и верхней косыми мышцами, а кнутри - приводящей (внутренней), верхней и нижней прямыми мышцами. Движение глаза вверх осуществляется с помощью верхней прямой и нижней косой, а вниз - - нижней прямой и верхней косой мышц. Bce прямые и верхняя косая мышцы берут начало от фиброзного кольца, расположенного у вершины глазницы вокруг зрительного нерва (annulus tendineus communis Zinni). По ходу они прободают влаглище глазного яблока и получают от нее сухожильные влагалища. Сухожилие внутренней прямой мышцы вплетается в склеру на расстоянии около 5 мм от лимба, наружная — 7 мм, нижняя — 8 мм, верхняя — на расстоянии до 9 мм. Верхняя косая мышца перекидывается через хрящеподобный блок и прикрепляется к склере в задней половине глаза на расстоянии 17—18 мм от лимба. Нижняя косая мышца начинается от нижневнутреннего края глазницы и прикрепляется к склере за экватором между нижней и наружной мышцами на расстоянии 16—17 мм от лимба. Место прикрепления, ширина сухожильной части и толщина мышц варьируют. Наружные мышцы глаза с возрастом становятся толще, более выраженной оказывается их сухожильная часть, несколько отодвигается место их прикрепления по отношению к лимбу в результате растяжения фиброзной оболочки глаза. Формирование мышц заканчивается к 2—3 годам, хотя функционируют они с момента рождения.

Иннервируются верхняя, нижняя, внутренняя прямые и нижняя косая мышцы ветвями глазодвигательного нерва (n. oculomo-

Рис. 16.

Слезная железа и слезопроводящие пути.

1 — слезная железа; 2 — слезное мясцо; 3, 4 — верхний и нижний слезные канальцы; 5 — слезный мешок; 6 — носослезный проток [Ковалевский E. И., 1980}.

torius), наружная прямая — отводящим (n. abducens) и верхняи косая — блоковидным (n. trochlearis) нервами. Нервы вступают в- мышцы, как и сосуды, в проксимальном отделе.

Слезные железы. Слезные железы (glandula lacrimalis) своим секретом постоянно увлажняют роговую и соединительную оболочки глаза. Слеза вырабатывается с момента рождения 10- 20 железками Краузе, расположенными и открывающимися в верхненаружном отделе соединительной оболочки глаза (пассивное слезоотделение), а позднее (с 2- 4 месяцев) ^ -’ слезной железой (активное эмоциональное слезотечение). Кроме того, увлажнение глаза происходит за счет слизистого секрета бокаловидных клеток, также расположенных в соединительной оболочке глаза.

Слезная железа расположена в костной впадине верхненаружной части глазницы (fossa glandulae lacrimalis) позади тарзоорби- тальной фасции (рис. 16). Эта железа имеет подковообразную* форму и по виду напоминает гроздь, состоящую из 15—40 отдельных долек, которые открываются многими выводными протоками (12—22) в конъюнктивальную полость. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, как бы делит железу на два отдела — верхний, или орбитальный (невидимый), и нижний, или пальпебральный (видимый при вывороте верхнего века). При раздражении конъюнктивы одновременно с секрецией слезы наступает

Рис. 17.

Оагиттальный разрез через веки, конъюнктивальную полость и передний отдел глазного яблока.

*1 — мышца, поднимающая веко; 2 — сухожилие верхней прямой мышцы; 3 — склера; 4 — верхний конъюнктивальный свод; 5—7 — склеральный, орбитальный, тарзальный ^отделы конъюнктивы; 8 — радужка; 9 — роговица; 10 — хрусталик; 11 — сухожилие нижней прямой мышцы; 12 — нижняя косая мышца; 13 — жировая клетчатка; 14~ нижний конъюнктивальный свод; 15—16 — тарзоорбитальная фасция; 17 — сухожильные пучки мышцы, поднимающей веко; 18, 23 — круговая мышца; 19 — хрящ верхнего века; 20 — тарзальная (мейбомиева) железа; 21 — выводной проток тарзальной железы; 22 — хрящ нижнего века; 24—внутренний лимб; 25 — наружный -лимб; 26 — верхнечелюстная кость; 27 — лобная кость; 28 — кожа века (Ковалевский E. И., 1980].

и слюноотделение, что указывает на существование тесной связи между центрами, регулирующими работу слезных (nucl. salivato- rius superior) и слюнных (nucl. salivatorius inferior) желез, расположенных в продолговатом мозге. Слезная железа не достигает полного развития к моменту рождения, оказывается не вполне выраженной ее дольчатость, не секретируется слезгіая жидкость, фебенок «плачет» без слез. Лишь чаще ко 2-му месяцу, а иногда и позже, когда начинают функционировать черепные нервы и вегетативная симпатическая нервная система, появляется возможность активного слезотечения.

Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами, идущими от верхнего шейного узла. Секреторные волокна проходят в лицевом нерве.

Кровоснабжение слезной железы осуществляется слезной артерией (a. lacrimalis), являющейся ветвью глазной артерии.

Конъюнктива. Конъюнктива (tunica conjunctiva) - - это эпителиальный покров внутренней поверхности век и переднего отдела, глазного яблока. Она выполняет защитную, механическую, барьерную, увлажняющую, всасывательную и питательную функции.. Топографоанатомически конъюнктиву можно с известной долей условности разделить на шесть отделов (рис. 17).

Эти отделы конъюнктивы образуют так называемый конъюнктивальный мешок, вместимость которого при сомкнутых веках да двух капель жидкости. Конъюнктивальный мешок вместе со слезным озером является как бы промежуточным звеном между слезной железой и слезоотводящей системой.

B раннем детском возрасте конъюнктива суховатая, тонкая и. нежная, в ней еще не достаточно развиты и малочисленны слезные и слизистые железы, очень небольшое количество субконъюнктивальной ткани, отсутствуют фолликулы и сосочки, конъюнктива еще не обладает высокой чувствительностью. B связи с этим необходимо часто проводить профилактические осмотры конъюнктивы.

Кровоснабжение конъюнктивы (рис. 18) обеспечивается ветвями латеральных и медиальных артерий век, веточками краевых, артерий дуг век, из которых образуются задние конъюнктивальные сосуды, а также ветвями передних ресничных артерий, дающими передние конъюнктивальные сосуды. Передние и заднио артерии широко анастомозируют, особенно в области конъюнктивы свода. Благодаря обильным анастомозам, создающим наружную и глубокую сосудистые сети, нарушенное питание конъюнк- тивы быстро восстанавливается. Отток крови от конъюнктивы происходит по лицевым и передним ресничным венам.

B конъюнктиве имеется также развитая сеть лимфатических сосудов, которые в области лимба идут к предушному и подниж- ночелюстным лимфатическим узлам.

Иннервируется конъюнктива нервными окончаниями первой ж второй ветвей тройничного нерва.

B конъюнктиве чаще всего происходят воспалительные изменения, нередко в ней развиваются также опухолевые, чаще доброкачественные процессы.

Слезные пути. Слезные пути начинаются с выводных протоков; слезной железы и слезных железок конъюнктивы. Слезная жидкость появляется в первую очередь в верхненаружном утлу глаза* благодаря мигательным движениям век омывает всю конъюнкти-

Рис. 18.

Сосудистая сеть конъюнктивы. Передние ресничные сосуды [Ковалевский E. И. 1980].

вальную полость и передний отдел глаза, затем по слезному ручью |(riva lacrimalis), идущему вдоль внутреннего края век, прилегаю- тцих к конъюнктиве глазного яблока, стекает в слезное озеро (sac. lacrimalis). Из слезного озера жидкость поступает в отверстия (слезные T04KH=-puncata lacrimalis), которые имеются в области *слезных сосочков (papillae lacrimalis), во внутренних частях реберного края обоих век и обращены к слезному озеру. Далее через капиллярные слезные канальцы (canaliculus lacrimalis), идущие сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном направлении, жидкость проникает в слезный мешок. Заканчивает свой путь слезная жидкость в носу, где под нижней носовой раковиной открывается слезно-носовой (canalis nasolacrimalis) костный канал.

Около 5% детей рождаются с закрытым желатинозоподобной тканью отверстием костной части слезно-носового канала, но под влиянием слезной жидкости эта ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. B зависимости от локализации того или иного патологического процесса в слезных путях, а также в результате врожденных аномалий их развития и расположения, как правило, возникает слезостояние и слезотечение.

Веки. Веки (palpebrae) наряду с глазницей являются мощными «защитниками» глаза от вредных внешних воздействий как в период бодрствования, так и во время сна. Веки составляют переднюю стенку глазницы и в сомкнутом состоянии полностью изолируют глаз от окружающей среды. Топографоанатомически веки можно разделить на четыре отдела: кожный, мышечный, соединительнотканный (хрящевой) и конъюнктивальный (см. рис. 17). Однако с учетом анатомо-функциональной взаимпсвязи этих структур в веках следует различать кожно-мышечный\и тарзоконъюнк- тивальный отделы. Кожа век у детей очень тонкая, нежная, бархатистая, с хорошим тургором, через нее просвечивают подлежащие сосуды. Характерная ее особенность в отличие от кожи других областей состоит в наличии очень рыхлой подкожной клетчатки, лишенной жира. Благодаря наличию этого слоя кожа век не спаяна с мышцами век. Вместе с тем такое строение не препятствует возникновению диффузных отеков и субкутанных кровоизлияний при травмах или общих заболеваниях.

Кровоснабжение век осуществляется за счет наружных ветвей {a. palpebralis lateralis) слезной артерии (a. lacrimalis) и внутренних ветвей (a. palpebralis medialis) передней решетчатой артерии (a. ethmoidalis anterior). Эти сосуды анастомозируют между собой и образуют артериальные тарзальные дуги (arcus tarsalis internus superior et inferior) между свободным краем век и хрящеподобной пластинкой. Вдоль противоположного края хряща верхнего, а иногда и нижнего века расположена еще одна артериальная дуга (arcus tarsalis externus superior et inferior). От этих сосудистых дут отходят веточки артерий к конъюнктиве век. Отток крови происходит по одноименным венам и далее в вены лица и глазницы.

Лимфатическая система век располагается по обеим сторонам соединительной пластинки и далее направляется к предушному лимфатическому узлу.

Иннервация век осуществляется первой и второй ветвью тройничного нерва, лицевым и симпатическим нервом. Кожа верхнего века иннервируется верхнеорбитальным (n. supraorbitalis), лоб- еым (n. frontalis), верхне- и нижнеблоковидным (n. suppra- et in- fratrochlearis) и слезным (n. lacrimalis) нервами, а нижнего века — нижнеорбитальным (n. infraorbita1is) нервом. Орбикуляр- еая мышца иннервируется лицевым, а леватор верхнего века — глазодвигательным нервом.

Конъюнктива век благодаря рефлекторному акту мигания (до 12 миганий в минуту) способствует равномерному и постоянному увлажнению глаза и удалению инородных тел из конъюнктивальной полости. Частота миганий век у новорожденных в 2^3 раза реже и увеличивается со 2 -4-го месяца в связи с функциональным совершенствованием черепной иннервации. Секрет тарзальных (мейбомиевые) и сальных желез обеспечивает смазку краев век, что предотвращает выход слезы, минуя слезный путь. Эта смазка обеспечивает герметичность конъюнктивального мешка при вакрытых веках и особенно во время сна. Следует отметить, что в результате недостаточного развития всех составных частей век и их двигательной иннервации у детей до года жизни, а иногда и позже во время сна глазная щель нередко пе сомкнута. Ho повреждений роговицы не происходит вследствие некоторого поворота глазного яблока кверху из-за преобладания тонуса мышц-поднима- телей.

При открытых веках образуется глазная щель, через которую ©идна передняя часть глаза. Верхнее веко прикрывает роговицу до уровня верхнего края зрачка, а нижнее веко располагается таким образом, что между его ресничным краем и роговицей остается видимая узкая полоска склеры. У новорожденных глазная щель узкая из-за недостаточного развития соединительного хрящевидного остова. B первые 2—3 года жизни глазная щель увеличивается. Окончательное формирование век и глазной щели происходит к 8 -10 годам жизни, когда ее вертикальный размер достигает 14 мм, а горизонтальный-27- 30 мм.