ХОЛЕЦИСТИТЫ И КАЛЬКУЛЕЗ

Водна из наиболее распространенных патологий человека. Изменения в желчевыводящих путях, имеющие морфологические проявления хронического воспаления или калькулеза, встречаются в 28% всего валового секционного материала.

14.1. Холенитит (К80 — К81) — острое или хроническое воспаление желчного пузыря, часто связанное с камнеобразованием.

В 95% вскрытий в желчевыводящих путях или только в желчном пузыре обнаруживаются конкременты. Случаи бескаменного (акалькулезного) холецистита редки и имеют другую этиопатоге ? нетическую структуру

14.1.1. Острый холенистит (рис. 5.46) классифицируется в зависимости от превалирования того или иного вида воспаления в стенке пузыря — серозный, гнойный, некротический и т.д. Истинный острый холецистит (не как обострение хронического) встречается в патологоанатомической практике на биопсийном материале редко, поскольку оперативное удаление пузыря в острой фазе воспаления в настоящее время не является основным методом лечения. Частота выявления острого холецистита на хирургическом

Рис. 5.45. Внутрипеченочная билиарная атрезия

биопсийном материале составляет около 2% всех объектов, удаленных при хирургическом лечении желчевыводящих путей. Острый холецистит определяется чаще у женщин в возрасте 40 — 50 лет. В большинстве случаев возникновение холецистита связывают с окклюзией пузырного протока конкрементом. В 75% наблюдений ранние стадии острого холецистита небактериальные, основное значение в данном случае приобретают сосудистые нарушения.

14.1.2. Острый некротическиНеморраіический холенистит сопровождается глубокими некротическими изменениями стенки пузыря, возникающими либо первично, либо в результате тромбоза ветви пузырной артерии при первичном воспалении. Вопрос о том, первичен или вторичен геморрагический компонент, т.е.

14.2. Хронический холенистит — одно из наиболее распространенных заболеваний человека — традиционно развивается в сочетании с холецистолитиазом. У женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Клинически заболевание чаще всего проявляется желчными коликами и обострением процесса, которое может достигать интенсивности острого холецистита.

Рис. 5.46. Острый гнойный холецистит

Макроскопически в желчном пузыре обычно обнаруживаются камни, фасетированные поверхности наблюдаются в случаях множественного камнеобразования. Если выявляются камни различного возраста, то следует говорить об их последовательных «генерациях», развитие которых клинически представлено чередованием обострений и ремиссий. Стенка желчного пузыря утолщена, зачастую он значительно уменьшен в размерах, что создает определенные трудности в проведении макроскопического исследования (рис. 5.48).

Холестероловое камнеобразование часто сочетается с холеП стерозом слизистой, что проявляется накоплением желтого материала в виде сети или фокусов на истонченной слизистой желчного пузыря (депозиты холестерола). Клинического значения не имеет, но является достаточно частой находкой у лиц с системными нарушениями липидного обмена.

При обтурации пузырного протока и присоединении вторичной инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. Макроскопически стенка пузыря значительно утолщена, с множественными мелкими депозитами кальция. При наружном осмотре органа определяются поля рубцовой ткани, внешне напоминающие гиали- ноз (каменистая плотность, повышенная прозрачность, стекловидная консистенция). В просвете пузыря содержится желтая густая мутная желчь и различные конкременты: кальциевые, пигментные, холестероловые и смешанные.

Рис. 5.47. Некротически-геморрагическийхолецистит

Рис. 5.48.Хронический холецистит схолестерозом желчного пузыря

венные дефекты, связанные с давлением конкрементов на стенку пузыря.

Приблизительно в 90% случаев при холецистэктомии в желчном пузыре обнаруживается хроническое воспаление. Чаще наблюдается у женщин в возрасте 40 — 60 лет.

Калькулез сопровождает хронический холецистит в 95% случаев.

Окклюзия пузырного протока конкрементом или за счет внешнего давления может привести к развитию водянки желчного пузыря. Просвет его при этом значительно расширен, стенка склерозирована, белого цвета, слизистая атрофирована и может вообще не определяться при макроскопическом исследовании. Содержимое водянистое и чаще бесцветное, не имеющее признаков желчи.

Осложнения холецистита разнообразны и включают перфорацию, перитонит, спаечную болезнь брюшины, холангит, ки-

Рис. 5.50.Холестерол-пигмент-калъциевые (смешанные) камни

Рис. 5.49. Холестероловые камни

шечную непроходимость (обтурация кишки конкрементом при возникновении пузырноСкишечной фистулы).

14.3. Калькулез (холелитиаз) (К80) обнаруживается при патоП логоанатомическом исследовании довольно часто. Клинически симптомы желчного калькулеза выявляются значительно реже, однако недиагностированный процесс может быть причиной достаточно серьезных осложнений, имеющих танатогенетическое значение. В соответствии с химическим составом существуют следующие виды желчных камней:

—холестероловые (рис. 5.49) — сферические или овальные солитарные камни с кристаллической поверхностью, обычно ярко-желтые и прозрачные.

—смешанные (рис. 5.50) —холестеролШигментСкальциевые камни, выявляемые в 80% всех случаев калькулеза. Они состоят из небольшого буроСчерного ядра (пигмент), циркулярной промежуточной холестероловой массы и наружного циркулярного пигментноСкальциевого кольца. Эти камни так же, как и холестероловые, в большинстве своем округлой или овальной формы. Реже встречается другой тип холестеролСЛигементП кальциевых камней. Они имеют фасетированное внешнее строение, поскольку покрыты пигментноСкальциевыми пластинками. Обычно эти камни множественные и заполняют весь желчный пузырь. Во время периодов мышечной активности пузыря происходит шлифование камней, которое становится возможным благодаря указанному своеобразию их поверхностной структуры;

— билирубин-кальциевые (рис. 5.51, а,б) — обычно черные, мелкие, множественные, в отдельных случаях темно Веленые, иногда более крупных размеров, солитарные. Этот вид конкрементов встречается редко.

Камни желчного пузыря обнаруживаются в общей популяции у 12 —16 % лиц в возрасте старше 20 лет. 65% всех женщин в возрасте более 70 лет имеют желчные камни. У женщин камни встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Холестероловые камни образуются при ретенции стерильной желчи и избытка холестерола. В формировании других типов камней определенную роль играет хроническое воспаление — изменение рН и формирование фибриновых центров конденсации. Интенсивность развития концентрических колец в камнях свидетельствует о длительности хронического воспалительного процесса.

Рис. 5.51(6). Билирубин-кальциевые камни

Рис. 5.51(a). Билирубин-кальциевые камни

Рис. 5.52. Аденоматоз желчного пузыря

Осложнением желчных камней являются: воспаления (холециститы), перфорация и перитонит, рак желчного пузыря (особенно при так называемом фарфоровом пузыре), острый панкреатит, хроническая окклюзия (может привести к развитию билиарного цирроза печени).

15.