Влияние системных КС на костную ткань

КС являются базисными препаратами для лечения БА, особенно тяжелых и среднетяжелых форм. Однако, являясь мощными противовоспалительными средствами, они негативно влияют на костную ткань.

гиперкортизолизма на костную ткань. Частота развития стероидного остеопороза при болезни Иценко-Кушинга достигает 95%. Наиболее сильно страдают кости с трабекулярным типом строения, прежде всего позвоночник [17,122].

КС в настоящее время относятся к наиболее часто применяемым лекарственным препаратам и широко используются при лечении ревматических заболеваний, бронхиальной астмы и ХОБЛ, саркоидозе, воспалительных заболеваниях кишечника, трансплантации органов.

По данным van Staa с соавт. [182] в Великобритании более 40% лиц, постоянно принимающих КС, страдают заболеваниями органов дыхания, из них 30% составляют больные с бронхообструктивными заболеваниями легких.

Снижение плотности костной ткани наблюдается как в позвоночнике, так и в бедре с наиболее быстрой потерей МПКТ в первые 6-12 месяцев лечения [126, 155]. Затем интенсивность снижения плотности костной ткани замедляется, но через несколько лет все равно приводит к развитию остеопеничнского синдрома. Остеопороз встречается в 1,5 раза чаще у женщин, длительно получающих СКС по сравнению с пери- и постменопаузальными женщинами в группах контроля [164]. Наиболее рано изменения происходят в отделах скелета, преимущественно представленных трабекулярной тканью. В настоящее время не решен вопрос о влиянии дозы принимаемых гормонов на состояние костной ткани. Было показано, что развитие КС-индуцируемого остеопороза носит дозозависимый характер [54, 64], Так, по данным Kerstjens Н.А.

повышение риска переломов эквивалентно снижению МПКТ на 1SD и является «порогом остеопороза» для больных, получающих более 5 мг/сут. в пересчете на преднизолон, а Т-критерий должен быть равен менее -1,5SD вместо традиционного для остеопороза показателя -2.5SD [32].

В ряде исследований было показано, что у женщин, получающих СКС, повышается риск переломов, как конечностей, так и позвоночника [11, 69, 77, 117, 141 172, 184], однако в других работах не выявлено повышения уровня («порога») переломов позвоночника [170].

По данным Adinoff A.D. с соавт. [27] у больных БА в возрасте 40 лет и старше, длительно получавших СКС, множественные переломы выявлены у 11% (58 переломов у 14 больных) по сравнению с лицами, не получающими КС, у которых отсутствовали переломы. Измерение МПКТ в дистальном и проксимальном отделах предплечья методом однофотонной абсорбциометрии показало снижение трабекулярной ткани, что приводит к риску переломов конечностей и позвоночника. Причем не было найдено достоверной корреляции между МПКТ с дозой и длительностью лечения.

По данным van Staa Т.Р. с соавт. [183] риск развития (RR) переломов бедра и позвоночника зависит от принимаемой дозы препарата - при суточной дозе менее 2,5 мг/сутки он составил 1,0 и 1,6; при дозе 1,5-7,5мг нарастал до 1,8 и 2,6 раза; в дозе более 7,5 мг составил 2,3 и 5,2 соответственно. В то же время, результаты другого исследования показали, что возникновение переломов у больных БА не зависело от дозы и длительности приема КС [25].

Риск переломов может быть связан с возрастом больных, весом, дозой и длительностью приема КС, переломами в анамнезе и показателями МПКТ.

Влияние КС на костную ткань

Патогенез развития стероидного остеопороза сложен и многофакториален [14, 18, 154]. Выделяют три основных специфических механизма воздействия КС на костную ткань: влияние на кальциевый гомеостаз, половые гормоны, ингибирование образования костной ткани и стимуляция костной резорбции.

Влияние на кальциевый гомеостаз. В экспериментах на животных было показано, что КС in vitro снижают регуляцию 1,25 дигидроксивитамин Д (1,25 (OHj)D) рецепторов на остеобластах клетках животных и остеосаркомы человека, ио не влияют на рецепторы остеобластов кроликов и повышает ядерный уровень 1,25 (OHj)D моноцитов человека [56, 57, 84, 148]. КС повышают экспрессию рецепторов паратиреоидного гормона на остеобластах и изменяют чувствительность остеобластов к ПТГ. Кроме того, КС подавляют экспрессию интегрина на мембране остеобластов, что способствует снижению способности этих клеток прикрепляться к белкам костного матрикса, ослаблению функции остеобластов и нарушению костного формирования [88]. Как показали экспериментальные исследования, in vivo КС ингибируют абсорбцию кальция в кишечнике и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, которые имеют витамин Д-зависимый [7, 93, 100, 169] и витамин Д-независимый характер [38 .169]. Выявлено влияние КС на экспрессию кальбиндина-О28К - белка, принимающего непосредственное участие в

транспорте кальция в кишечнике. Это приводит к транзиторной гипокальциемии, которая стимулирует повышение уровня ПТГ (61, 62, 93] и усиливает костную резорбцию [60, 124].’Однако в другом исследовании отмечается нормальный уровень ПТГ у лиц, принимающих гормоны [97].

Влияние на уровень Половых гормонов. Как показали исследования, КС ингибируют продукцию гонадотропинов, половых стероидов, надпочечниковых андрогенов [16,71, 133, 167]. Половые гормоны (эстрадиол, эстрон, андростендион, прогестерон и др.) значительно уменьшают костную резорбцию и препятствуют снижению костной массы. Длительная терапия КС может привести к гипогонадизму. Наиболее КС снижают концентрацию циркулирующих половых гормонов у мужчин и постменопаузальных женщин [159]. По данным Smith B.J. с соавт. [173] терапия ИКС беклометазоном дипропионатом в дозе 1000 мкг/сут. также приводила к значительному

снижению (на 35% по сравнению с контрольной группой) уровня андрогенов, которые защищают костную ткань у женщин в постменопаузальный период.

Влияние на костеобразование и костную резорбцию. Основное влияние кортикостероидов на остеогенез реализуется через угнетение остеобластов и активацию остеокластов.

Все эффекты КС на костную ткань реализуются, через систему RANKL/RANK/OPG. По данным Hofbauer L.C. с соавт. [101] КС снижают экспрессию OPG более значительно, чем RANKL, что приводит к нарушению протективного для костной ткани соотношения OPG/RANKL и усиливается резорбция кости.