Снятие отложений и сглаживание поверхности корня

Джейн Эмме (Jane Amme)

Снятие отложений и сглажива­ние поверхности корня являют­ся основными этапами всех ви­дов пародонтологического лечения и представляют собой механическую об­работку зуба.

Снятие отложений

Базовая методика, при выполнении ко­торой инструментами с поверхности корня удаляют камень, налет, аккуму­лированные материалы и пятна.

Обработка

корня

Сглаживание поверхности корня - это методика, которая заключается в удале­нии цемента и поверхностного дентина, измененных в результате заболевания. В настоящее время термин «детоксика­ция корня», больше соответствующий задачам терапии, вытесняет часто не­верно интерпретируемый термин «сгла­живание корпя». Детоксикация корня - это процедура, направленная на осво­бождение поверхности корпя, вовле­ченной в патологический процесс, от налета и контаминированных ток­синами микроорганизмов цемента и поверхностного дентина. Детоксика­цию корня можно провести с помо­щью механических, химических средств или их комбинации. В настоя­щее время изучается целесообразность использования химических средств для детоксикации поверхности корня. Некоторыми примерами подобных средств являются глюконат хлоргек- сидина (Перидекс (Peridex7)), фторид олова, бетадин, гидрохлорид тетра­циклина. В будущем возможно появ­ление новых более эффективных средств для детоксикации поверхнос­ти корня (см. главу 12).

Научное

обоснование

обработки корня

Наддесневая область

Задача заключается в создании поверх­ности зуба, которая не будет способст­вовать скоплению налета, и обеспече­нии условий для адекватной самостоя­тельной гигиены. Для создания чистой и гладкой наддесневой поверхности зу­ба применяют методики снятия отло­жений и полировку.

Поддесневая область

Цель обработки корня состоит' в созда­нии чистой и детоксифицированной поверхности корня, что позволяет обес­печить следующее:

1.

2. Создание биологически приемлемой для адаптации тканей и образования нового прикрепления поверхности корня.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

И ПРИСПОСОБЛЕНИЯ

Знания анатомии корня и владение ос­новными навыками использования инструментов являются обязательны­ми требованиями при снятии отложе­ний и сглаживании поверхностей кор­ней, Успех пародоптолоїической практики базируется на правильном применении инструментов при снятии отложений и сглаживании (детоксика­ции) корней. Основными группами инструментов являются сканеры, кю- реты, рашпили, звуковые и ультразву­ковые сканеры. Отложения могут быть удалены инструментами любой из пе­речисленных групп. Однако основны­ми инструментами для детоксикации корня являются кюреты, поскольку кюрсты наиболее эффективно удаляют отложения и вызывают наименьшую травму твердых и мягких тканей. С по­мощью ультразвуковых и звуковых екалеров можно эффективно провес­ти детоксикацию корней, особенно при использовании насадок новой формы. Однако для получения дока­зательств эффективности новых наса­док необходимо проведение дальней­ших исследований.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ

ИНСТРУМЕНТЫ

Пародонтологический зонд и зонд Нэйбора (Nabor)

Для определения уровня прикрепления у пациентов с гингивитом или паро­донтитом недостаточно наличия одних только рентгенограмм. Единственным объективным методом определения глубины пародоитадьных карманов и уровня прикрепления является исполь­зование народонтодогического зонда. Кроме того, зонд используют для выяв­ления кровоточащих участков. Паро­дии дологические зонды отличаются по размерам и форме. Кроме того, зон­ды бывают односторонние или двусто­ронние с различной маркировкой и цветовой кодировкой. Зоид Нэйбора предназначен для работы п области би­фуркаций.

Зонды для выявления отложений и анатомических особенностей

Во время снятия отложений и сглажи­вания корней стомат олог должен выяв­лять камень и особенности топографии корня с помощью специального зонда.

Рис. 9-1

бывают односторонними, двусторон­ними с одинаковыми или разными концами (рис. 9-1).

два режущих края на прямом лезвии, которое завершается в точке. На срезе лезвие представляет собой треугольник. Изогнутый серп имеет два режущих края на изогнутом лезвии. Скалер имеет жесткое колено и узкое липо (внутрен­нюю часть дуги), что способствует отка­лыванию камня, особенно с межзубных поверхностей. Треугольная форма или острая спинка (наружная часть дуги) не позволяют помещать инструмент под десну без травмы мягких тканей. Скале­ры с прямым терминальным коленом предназначены дія работы в области фронтальных зубов, а с изогнутым в об­ласти жевательных (рис. 9-2).

ИНСТРУМЕНТЫ

ДЛЯ УДАЛЕНИЯ

НАДДЕСНЕВЫХ

ОТЛОЖЕНИЙ

Скалеры, экскаваторы, рашпили и долота

Скалеры предназначены для снятия наддесневых отложений и бывают пря­мыми или изогнутыми серповидными. Прямой серповидный скалер (напри­мер, скалер Жакетта (Jacquette)) имеет

Изогнутый серповидный скалер

Два режущих края на изогнутом лезвии, которое имеет острый кончик

Прямой серповидный скалер

Два режущих края на прямом лезвии, которое имеет острый кончик.

Иногда называют скалер Жакетта (lacquette)

К другим инструментам для снятия наддесневых отложений относятся экс­каваторы (для удаления крупных мас­сивов камня) и долота (для удаления «мостов» из камня с фронтальных зу­бов нижней челюсти) (рнс.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПОДДЕСНЕВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

Универсальные

и зоноспецифические кюреты

Кюреты являются инструментами вы­бора при ручной обработке корня. Кю­реты имеют относительно гибкое тер­минальное колено, что способствует тактильной чувствительности, и лицо, которое заканчивается закругленным «ногтем». На срезе кюреты имеют фор­му полумесяца. Закругленное лицо и ноготь позволяют снимать поддесне­вые отложения без нанесения травмы прилегающим мягким тканям. Сушест- вует несколько видов универсальных и зоноспецифических кюрет (Грейси (Gracey), которые удовлетворяют всем требованиям клиницистов. Существу­ют кюреты двух основных видов. Лез­вие универсальных кюрет имеет два ре­жущих края. Такие кюреты могут быть использованы на медиальных и дис­тальных поверхностях зуба и не требу­ют смены рабочих концов инструмен­тов. Лезвие расположено без смеще­ния, под углом 90° к терминальному колену. Могут быть использованы оба края лезвия. Зоноспенифические кю­реты Грейси предназначены для ис­пользования в определенных участках полости рта. Лезвие кюрет Грейси сме­щено относительно терминального ко­лена, а угол лезвия к терминальному колену составляет 60-70°. Рабочим яв­ляется только один край лезвия.

Некоторые производители выпус­кают кюреты повышенной жесткости. Жесткие кюреты имеют более крупное и тяжелое и менее гибкое по сравне­нию со стандартными кюретами тер­минальное колено. Жесткие кюреты предназначены для удаления больших массивов камня, однако подобная конфигурация снижает тактильную чувствительность(рис.9-4).

МОДИФИКАЦИИ

ЗОНО-СПЕЦИФИЧЕСКИХ

КЮРЕТ

Кюреты Глубже Пяти и Мини Пять

Кюреты серии Глубже Пяти компании Хью-Фриди представляют собой мо­дификацию кюрет Грейси. Терминаль­ное колено на 3 мм длиннее, что поз­воляет обеспечить доступ к глубоким пародонтальным карманам. Лезвие

Рис. 9-4

несколько тоньше стандартного, что облегчает его введение и снижает веро­ятность травмы мягких тканей.

Серия Мини Пять представляет со­бой модификацию кюрет Глубже Пяти. Длина лезвия кюрет Мини Пять умень­шена в два раза, что облег чает введение инструмента и способствует его луч­шей адаптации в труднодоступных для других инструментов участках. Кюреты могут быть жесткой и финишной мо­дификации (рис. 9-5).

КЮРЕТЫ ГРЕЙСИ

а - стандартная, b - Глубже Пяти, с - Мини Пять

Рис. 9-5

Кюрветы Грейси

Компания American Dental Instrument предлагает серию кюрвет Грейси, кото­рая состоит из четырех инструментов. Длина лезвия уменьшена наполовину по сравнению со стандартными кю- ретами Грейси, а само лезвие немного изогнуто кпереди. Более короткое лезвие, изгиб кпереди, закругленный кончик способствуют адаптации в глубоких карманах в области резцов и премоляров, а также в труднодос­тупных карманах у боковых зубов (рис. 9-6).

Кюреты Лангера (Langer)

Четыре кюреты Лангера объединяют преимущества дизайна терминального колена зоноспецифических кюрет и возможности универсального лезвия, расположенного под углом 90°. Это поз­воляет адаптировать инструмент и к ме­диальной, и к дистальной поверхнос­тям. Кюреты Лангера представляют комбинацию терминального колена кюрет Грейси (1-2, 3-4, 5-6 и 17-18) и угол лезвия универсальных кюрет (рис, 9-7). Кюреты Лангера могут быть в мо­дификации Глубже Пяти и Мини Пять, а также с дополнительной жесткостью и

Рис. 9-6

иметь дизайн Pattison (Паттисон). При­менение пластмассовых инструментов, предназначенных для работы со стома­тологическими имплантатами, рассмо­трено в главе 21.

МЕТОДИКИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РУЧНЫХ ИНСТРУМЕНТОВ

Основные принципы

Эффективность работы инструментов зависит от соблюдения основных принципов:

1. Удобство в работ?. Помимо обеспече­ния комфорта для пациента, в пер­вую очередь необходимо позаботить­ся о собственном комфорте.

2. Следование определенной последователь­ности использования инструментов. Поз­воляет избежать пропуска некоторых поверхностей зуба.

3. Максимальная визуализация. Лучше все­го имен, прямой визуальный контакт в области выполнения манипуляции. Кроме того, необходимо иметь на­дежный источник света. Для обеспе­чения видимости аффективно ис­пользование волоконной оптики. Более того, волоконную оптику мож­но использовать для просвечивания тканей и выявления небольших от­ложений, которые могли быть про­пущены на предварительном этапе,

4. Обеспечение максимального доступа. Ис­пользуйте зеркало и собственные пальцы.

5. Соблюдение полного контроля над инст­рументом. Наличие точки опоры яв­ляется основным требованием для обеспечения эффективности кон­тролируемого действия инстру­мента.

6. Поддержание чистоты поля. Для этого можно использовать марлевую сал­фетку, ватные шарики, частую ирри­гацию и воздух. Ирригация полезна еще и для удаления обломков камня или структур зуба, оставшихся в бо­роздке или кармане.

7. Поддержание остроты инструментов. Тупой инструмент будет скользил, ио по­верхности камня, откалывая лишь небольшие кусочки и создавая иллю­зию полного удаления камня. Для обеспечения аффект и внос ти работы инструмент должен быт ь Острі,гм. За­точку инструментов нужно прово­дить после каждого использования. Довольно часто инструменты требу­ют дополнительной заточки непо­средственно во время сглаживания корней, дія чего необходимо преры­вать процедуру.

8. Аккуратность и осторожность при работе. Не

путайте тщательность с грубостью.

9. Знание предназначения каждого из инстру­ментов. Правильное использование инструмента ускоряет и облегчает ра­боту.

10. Использование минимально необходимого набора инструментов. При использова- нии меньшего количества инстру­ментов работа специалиста стано­вится более эффективной.

11. Знание положения инструмента по отно­шению к поверхности зуба и пародонталь- ным структурам до активации инструмен­та. Медленно и аккуратно поме­щайте инструмент в необходимый участок. Это позволяет избежать травмы тканей.

12. Проверка качества обработки. С этой це­лью можно использовать зонды.

Основные виды движений

Существуют два основных вида движе­ний, используемых для снятия отложе­ний и сглаживания корней (рис. 9-8):

1. Исследующие движения. Такие

движения используют для опреде­ления топографии поддесневых от­ложений. Лезвие инструмента вво­дят апикально вдоль поверхности корня или отложений до достиже­ния дна кармана. При обнаружении препятствия лезвие перемешают латерально по поверхности корня И, ПО возможности, мягко вводят лезвие еще апикальное. Это движе­ние позволяет отличить край камня от дна кармана.

Рис. 9-9

2. Рабочие движения. После обнаруже­ния камня или неровности их удаля­ют, захватывая поверхность корня и камень под углом 80°, а затем коро­нально переметая лезвие вдоль по­верхности корня. После этого про­водят сглаживающее движение, осу­ществляя полный контроль над инструментом. Детоксикацию по­верхности корня выполняют корот­кими ровными ритмичными движе­ниями. Инструмент нужно распола­гать с края от камня, а затем производить захват зоны и стараться задействовать максимальную пло­щадь поверхности. Необходимо из­бегать царапанья поверхности кор­ня. Бреющие движения продолжают осуществлять до создания абсолют­но гладкой поверхности корня (рис. 9-9).

Обезболивание

Большинству пациентов при снятии наддесневых отложений анестезия не требуется. Местное обезболивание показано для тщательного снятия поддесневых отложений и сглажива­ния поверхностей корней. При ис­пользовании инфильтрационной или проводниковой анестезии рекоменду­ется ограничивать процедуру сегмен­том, квадрантом или половиной рта. Клиницист может тщательно обрабо­тать корень с минимальным диском­фортом для папиен га.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ

И ЗВУКОВЫЕ СКАЛЕРЫ

Звуковые п ультразвуковые скалеры позволяют быстро и легко спять основ­ной массив отложений, не создавая дискомфорта для пациента. Комбина­ция эффекта кавитации (в результате наличия водной среды) и вибрации ин­струмента при контакте с зубом обес­печивает создание энергии, достаточ­ной для снятия отложении. При легком надавливании, постоянном перемеще­нии кончика и адекватной ирригации не происходит повреждения мягких и твердых тканей. На рынке существует несколько типов устройств.

Магнитостриктивные

(ультразвуковые)

Механизм действия аппарата Кавитрон (Cavitron7) основан на принципе маг- нитострикции, который заключается в пропускании через металлическую балку переменного тока, что приводит к вибрации металлической балки со скоростью переменного тока. Кон­чики насадок аппарата Кавитрон виб­рируют с частотой от 25000 до 35000

Рис. 9-10

Рис. 9-11

циклов в секунду. Наиболее часто ис­пользуемыми насадками являются Р-Ю и EWPP (рис. 9-Ю). Р-Ю можно ис­пользовать в любом участке полости рта и даже для снятия поддесневых от­ложений. EWPP больше всего подходит для работы в глубоких карманах. По­скольку форма такой насадки напоми­нает пародонтологический зонд, то она может быть использована в недоступ­ных для других насадок областях. Но­вая серия насадок «Slim Line» состоит из набора насадок с тонкими кончика­ми, которые предназначены дтя обра­ботки поверхностей корней в глубоких карманах, расположенных в любых участках полости рта (рис. 9-І I). Кон­чики и углы всех насадок Кавитрон по­тенциально опасны. При неправиль­ном применении даже тупая насадка может поцарапать зуб и реставрации.

Недавно был создан аппарат Кави- трон с возможностью ирригации анти­микробными растворами (по выбору клинициста) области манипуляции во время снятия камней и налета.

Пьезоэлектрические

(ультразвуковые)

Одним из пьезоэлектрических ультразв- ковых скалеров яляется Одонтосон (Odontoson) (рис. 9-12), который имеет возможность доставки антимикробного раствора во время снятия поддесневых отложений. Форма рабочего кончика напоминает кончик ручного скалера.

ЗВУКОВЫЕ СКАЛЕРЫ

Кончик насадки скалера Титан-S? (Titan-S7) (рис. 9-13) вибрирует с часто­той от 2000 до 6500 циклов в секунду. Звуковые скалеры подключают к высо­коскоростному наконечнику, и вибра­ция вызывается прохождением воздуха через металлический стержень, кото­рый расположен внутри наконечника

Титан-87. Существует три насадки для данного аппарата. Кончик насадки пе­ремещается по эллипсу или орбите. Звуковой скалер обладает меньшей энергией, чем ультразвуковой, что сни­жает скорость удаления камня, но удо­бен благодаря своим размерам и под­ключению. Существуют и другие звуко­вые скалеры: Денсоник (Densonic), Орбисон 30 (Orbison 30) и Линке SM (Lynx SM).

Использование ультразвуковых и звуковых скалеров настоятельно реко­мендуется для удаления массивных от­ложений особенно при наличии язвен­но-некротического или острого гинги­вита. Такие инструменты позволяют быстро отделить отложения, а струя воды постоянно очищает поле. Неко­торые клиницисты предпочитают ис­пользовать ультразвуковые и звуковые скалеры во время проведения паро- донтологических операций. Чистое операционное поле улучшает визуали­зацию во время вмешательства, однако источник водоснабжения может со­держать микроорганизмы, которые

попадают в рану. При использовании электрических скалеров в ходе хирур­гического вмешательства нужно при­менять стерильные насадки и авто­номный источник стерильной дистил­лированной воды. Даже несмотря на это. во избежание контаминации не­обходимо регулярно проводить чистку резервуара и трубок.

Ультразвуковые и звуковые скалеры позволяют удалить глубоко располо­женный камень с помошыо стандарт­ного наконечника, однако доступ мо­жет быть затруднен, а тактильная чув­ствительность ограничена. Чем глубже карман, тем выше вероятность преры­вания струи воды на пути к кончику, что повышает дискомфорт пациента и приводит к повреждению тканей.

При необходимости проведения кю- ретажа с помощью ультразвуковых ин­струментов можно удалить внутрен­нюю выстилку стенки кармана. В этом случае заживление раны происходит также быстро как и при использовании ручного инструментария. Следует об­ратить внимание на то, что ультразву­ковые и звуковые скалеры не предназ­начены для сглаживания поверхности корня.

Электрические скалеры позволяют устранить выраженные поверхностные пятна. Однако нет необходимости тра­тить довольно продолжительное время на удаление таких пятен, которые быс­трее и эффективнее могут быть устра­нены абразивными пастами и резино­выми чашками или полирующими ин­струментами (например, Профиджет7 (Prophyjet7)).

Ультразвуковые и звуковые скалеры являются прекрасным дополнением при проведении пародонгологического лечения, но не более того. Никго не в состоянии эффективно выполнить детоксикацию корня при использова-

Рис. 9-13

нии только ультразвуковых и звуковых аппаратов. Каждый, кто участвует в ра­боте с пациентом, должен одевать мас­ку, перчатки и иметь зашиту для глаз. До начала использования инструмен­тов пациенту рекомендовано полоскать полость рта антисептическим раство­ром. Противопоказано рутинное ис­пользование звукового и ультразвуково­го скалеров у пациентов, с контагиоз­ными заболеваниями. При выполнении любых манипуляций, связанных с обра­зованием аэрозоля, необходимо соблю­дать все меры предосторожности.

ПОЛИРОВКА

В настоящее время доступны низкоаб­разивные фторсодержашие пасты, кото­рые можно использовать для полировки резиновыми чашками наддесневых поверхностей зубов после инструмен­тальной обработки последних. Во из­бежание чрезмерной потери т каней па поверхности корня нужно подбирать пасту с минимальной абразивностью. Кдругим продуктам, предназначенным для полировки, относятся Профиджет7 и полировочные инструменты компа­нии Young Dental Manufacturing. Эти ин­струменты доставляют смесь бикарбона­та натрия и воды под сильным воздуш­ным напором и позволяют аффективно удалять пятна, но нс камень. При ис­пользовании подобных инструментов необходимо предпринимать меры пре­досторожности против контаминиро- ванного аэрозоля, сопровождающего ра­боту любого инструмента с воздушным приводом. Перчатки, маски и зашита для глаз являются обязательными как для стоматолога, так и ассистента. С ос­торожностью нужно проводить лечение пациентов, которым показана диета с ограничением натрия, пациентов е па­тологией дыхательной системы или при наличии у пациента контактных линз. При наличии показаний до начала по­лировки резиновыми чашками можно провести антибактериальную профи­лактику.

Полировка резиновыми чашками и

Профиджет7 может быть противопока­зана при наличии выраженного воспа­ления, кариеса и декальцификации, а также оголенных поверхностей кор­ней. После завершения полировки ре­комендовано провести обработку зубов фторсодержащим средством.

Дополнительная литература

Pattison Gl, Pattison AM. Periodontol instru­mentation. 2nd cd. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1992.

Wilkins F.M. Clinical practice of the dental hygienist, 7th cd, Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.

Chapter IO

Egelbcrg J. regeneration and repair of periodon­tal tissue. J Periodontal Res 1987;22:233. Rainljord SP, FnglerWO, Hinkler ,IJ. A

radioauiographic study of healing following simple gingiveetomy. П: the connective tis­sue. .I Periodontol 1966:37:179.

Stahl SS, Wilkins Ci, Cantor M, Brown R. gingival healing, SI. Clinical and histologic repair sequences following gingiveclomy. J Periodontol 1968;39:109-1 IS.

Yumet JA. Polson AM. Gingival wound healing in the presence of plaque induced inllamma- lion. J periodontal 1985;56:107-119.