Заживление ран

Джон Рапли (John Rapley)

Входе хирургическою вмешатель­ства происходит нарушение существующих связей между различными клетками и тканями ор­ганизма. Заживление — ото фаза вос­палительного ответа, котрая приво­дит к формированию новых физиоло­гических и анатомических связей между разделенными элементами.

1, Образование сг устка,

2. Формирование грануляционной тка­ни.

3, Эпителизация.

4. Формирование коллагена.

5. Регенерация,

6. Окончательное формирование.

Понимание процесса заживления ран позволяет хирургу правильно пла­нировать и проводить хирургические вмешательства для достижения общих задач лечения, максимального сокра­щения послеоперационного периода и снижения дискомфорта пациента.

Пародонтологические операции можно разделить на две группы: вме­шательства, направленные на коррек­цию дефектов мягких тканей, и вме­шательства для коррекции дефектов альвеолярной кости.

ЗАЖИВЛЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Иссечение десны

(гингивэктомия)

После иссечения части десны (рис. 1()-1а) над обнаженной соединитель­ной тканью формируется сгусток (рис. 1()-1Ь). В течение нескольких часов соединительная ткань начинает про­дуцировать грануляционную ткань, которая скапливается на поверхности. Очень скоро это образование покры­вается и инфильтрируется нейтрофи­лами. Пролифирируюшая соедини­тельная ткань характеризуется увели­чением митотической активности фибробластов, эндотелиальных кле­ток, капилляров и недифференци­рованных мезенхимальных клеток. Заживающая раневая поверхность представлена немного воспаленной соединительной тканью, которая по­крыта грануляционной тканью, слоем нейтрофилов и сгустком (причем именно в таком порядке). Пролифе­рация эпителия начинается от краев раны, который мигрирует клетка за клеткой (приблизительно 0,5 мм в день) под сгустком, сквозь зону ней­трофилов и грануляционную ткань

in

Рис.

(рис. Ю-Іс). Эпителий продолжает пролиферировать тонким слоем до то­го момента, как достигнет поверхнос­ти зуба. По мере того, как это происхо­дит, фибробласты в грануляционной ткани начинают продуцировать незре­лый и не полностью полимеризован­ный коллаген. К этому времени сгус­ток ошелушивается, отслужив в каче­стве своего рода повязки. И коллаген, и эпителий продолжают пролифериро­вать и созревать, пока многослойный эпителий не закроет созревший колла­ген. После гингивэктомии десневая бороздка образуется в результате коро­нального роста соединительной ткани и апикальной миграции прикреплен­ного эпителия. Если заживление про­ходит без присутствия патогенных бактерий, то выстилка бороздки пред­ставлена сглаженным, интактным, стратифицированным, чешуйчатым эпителием. При наличии раздражите­ля вдоль основного слоя эпителия об­разуются неровности.

Грануляционная ткань созревает до того момента, когда вновь сформи­рованный коллаген становится таким же, как коллаген прикрепленной десны (рис. 10-1 d). Обычно нормальная дес­на формируется через несколько не­дель, но полное заживление и органи­зация пучков волокон требует несколь­ких месяцев.

Несмотря на то, что при иссечении десны не происходит непосредствен­ного вовлечения кости, на кортикаль­ной поверхности активизируются ос­теокласты, затем следует повышение активности остеобластов. Подобное ремоделирование кости происходит на микроскопическом уровне и обычно не имеет клинического значения при условии сохранения над костью доста­точно голсто го слоя соединительной ткани.

Простой разрез

При проведении разреза десны острым инструментом процесс заживления идет так, как описано выше. Некоторые отличия обусловлены особенностями архитектуры раны.

После проведения разреза при плот­ном сопоставлении краев раны между ними остается небольшое пространст­во, в котором и происходит формиро­вание сгустка (рис.

Абсорбция сгустка происходит по­степенно на всем протяжении разреза по мерс удаления фибрина макрофага­ми и продуцирования коллагена фиб­робластами. Через несколько месяцев после созревания новый коллаген не­возможно отличить от коллагена здо­ровой десны (рис. 1()-2с),

При отсутствии близкого сопостав­ления краев рапы эпителий мигрирует дальше линии ра зреза и постепенно по­крывает обнаженную грануляционную ткань и выстилает рану (рис. 10-За). Та­кой процесс, который называют зажив­лением вторичным натяжением, при­водит к слущиванию относительно большого сгустка (рис. 1()-ЗЬ).

Жизнедеятельность, пролиферация и миграция эпителиальных клеток тре­буют большого количества энергии. Питательные вещества поступают по­средством диффузии из кровеносных сосудов. Эпителиальные клетки могут проходить лишь на небольшое расстоя­ние от капилляров, дальше которого клетки теряют источник питательных веществ. Таким образом, распростра­ненность капилляров (грануляционной ткани) определяет маршрут пролифера­ции эпителия.

Повторное прикрепление (уровень до операции)

Повторным прикреплением называют восстановление мягкотканного при­крепления к поверхности зуба после хи­рургической санации. После хирургиче­ского отделения десны от поверхности

зуба некоторые коллагеновые волокна остаются вросшими в цемент (рис.

Эпителиальное прикрепление обыч­но образуется на предоперационном уровне у поверхности зуба (рис. 10-4с). При формировании большою сгустка (рис. I(}-4d) эпителий может мигриро­вать апикально по раневой поверхнос­ти десны, что приводит к образованию значительно более длинного эпители­ального прикрепления (рис. 10-4е). Этого скорее всего не произойдет при правильном выполнении завершающе­го этапа операции, который заключает­ся в ншюжении швов, аккуратном на­давливании в течение 2-3 минут и на­ложении пародонтальной повязки.

Новое прикрепление

кл ю чаете я в формировании нового це­мента, волокон соединительной ткани и прикрепленного эпителия на поверхно­сти корня корональнеє предоперацион­ного уровня. Для достижения корональ­ного смешения соединительнотканного прикрепления клетки продуцирующие новый цемент и коллаген должны иметь доступ к поверхности корня корональ­неє существующего уровня прикреп­ленного эпителия. Эпителиальная вы­стилка кармана препятствует такому доступу и должна быть удалена с внут­ренней поверхности десневой стенки кармана (рис. 10-5а и 10-5Ь).

Волокна альвеолярного гребня и транссептальные волокна препятствуют доступу фибробластов и цементоблас- тов пародонтальной связки к поверхно­сти зуба, расположенной корональнеє первоначального уровня прикреплен­ного эпителия. Удаление эпителиаль­ной выстилки и соединительной тка­ни, покрывающей пространство на- родонтальной связки, позволяет увеличить доступ клеток, способных продуцировать новый цемент и колла­ген, к поверхности зуба, которая была частью пародонталъного кармана. При тщательной детоксикации поверхнос­ти корня с помощью механического сглаживания корней и химической об­работки (по возможности), а также при плотной адаптации раневой поверхнос­ти для минимизации сгустка клеточные элементы пародонтальной связки могут мигрировать коронально и продуциро­вать новый цемент и новые волокна Шарпея (Sharpey), то есть приводить к созданию нового прикрепления (рис.

Новое мягкотканное прикрепление за-

В течение многих лет дискутируется возможность формирования нового цемента у эндодонгически леченных зубов. Лабораторные исследования на животных показали, что достиже­ние нового прикрепления у зубов без пульпы, зубов, открытых для дрениро­вания, зубов е пломбированными каналами возможно е той же эффек­тивностью, что и в области зубов со здоровой пульпой.

Открытые раны

После завершения некоторых хирурги­ческих вмешательств (гингиилктомия, [ИНГИВОІьтастика) определенные участ­ки раны остаются деэлителизирован- ными. Тип ткани, которая образуется и таких участках в период заживления, зависит от типа ткани в области рапы и ее границ. Например, рана после гин- гивэктомии обычно ограничена тканя­ми десны (плотной коллагеновой со­единительной тканью, покрытой кера­тинизированным эпителием), а значит, будет репопуляризонана той же десне­вой ткапыо.

После выполнения некоторых лос­кутных манипуляций может остаться кость, покрытая только тонким слоем соединительной ткани. Повторное формирование десны обычно проис­ходит, если она изначально прикрыва­ет кость.

Лоскуты

Лоскутом называют часть десны, альве­олярной слизистой или надкостницы, отсеченную от зуба и альвеолярного от­ростка и сохраняющую кровоснабже­ние. При выполнении многих хирурги­ческих вмешательств используют раз­личный дизайн лоскута. Существует два основных метода формирования лоскута:

1. Тупое отслаивание (полнослойный, или слизисто-надкостничный лос­кут) с обнажением подлежащей кос­ти (рис. 10-6).

2. Острое отслаивание (расщепленный, иди слизистый лоскут) оставляет слой соединительной ткани различ­ной толщины, закрывающий альвео­лярный отросток (рис. 10-7).

При адаптации лоскутов для закры­

тия кости (либо в первоначальной пози­ции, либо на другом уровне) заживление идет также, как и после проведения про­стых разрезов, при которых одна соеди­нительнотканная поверхность края ра­ны соприкасается с другой. На границе между ними образуется небольшой кро­вяной сгусток. Теоретическое обоснова­ние и методики выполнения полно- слойного (слизисто-надкостничного) и расщепленного (слизистого) лоскута описаны в главе 14.

Свободные десневые

трансплантаты

(Свободный мягкотканный аутотрансплантат)

Свободные трансплантаты в отличие от лоскутов полностью отсечены от ис­точников кровоснабжения и пересажи­ваются на удаленное принимающее ло­же, Кровоснабжение в принимающем участке обеспечивает питание транс­плантата.

Кровяной сгусток в принимающем доже должен быть как можно более тонким, чтобы способствовать диффу­зии питательных веществ со стороны ложа через сгусток к трансплантату. Кроме того, внутренняя часть лоскута должна быть как можно более ровной, что снижает скапливание крови и пре­дотвращает формирование толстого сгустка в области неровностей. По­скольку приживление трансплантата зависит от реваскуляризации, транс­плантат должен быть иммобилизован в принимающем ложе как можно более тщательно.

Рис. 10-8

Детоксикация поверхности корня

Исследования показали, что удаление налета, токсинов и камня с оголенных поверхностей корней улучшает состоя­ние пародонта. Последовательность изменений представлена на рис. 10-8. При развитии изменений в интактном пародонте (рис. !0-8а) происходит формирование карманов (рис, l()-8b). Хроническое воспаление десны приво­дит к деполимеризации части десневых волокон, апикальной миграции при­крепленного эпителия и некоторой по­тере альвеолярной кости. В результате нарастания отека происходит увеличе­ние размера десны. В десне присутству­ет молодая васкуляризованная соеди­нительная ткань, большое количество лимфоцитов, клеток плазмы, фиброб­ластов и нейтрофилов (все элементы защиты и регенерации).

Новая Іран улем атозная ткань имеет мало шансов регенерировать из-за про­должающегося повреждения продукта­ми жизнедеятельности микроорганиз­мов палета. Патологический пронесе может быть купирован с помощью де­токсификации поверхности корня (ме­ханическое сглаживание корпя и хими­ческая обработка) и адекватного удале­ния отложений. Отек спадет, и гранулематозная ткань переродится в грануляционную ткань с последующей регенерацией коллагена десны. По мерс созревания тканей при отсутствии нале­та будет происходить дальнейшее сни­жение отека, что приведет к созданию ситуации, представленной на рис. 10-8с.

ЗАЖИВЛЕНИЕ КОСТИ

Общие принципы

В течение жизни происходит постоян­ное обновление кости. В здоровом со­стоянии существует баланс между ак­тивностью остеобластов и остеокластов. Это равновесие может быть нарушено в результате изменений функциональ­ных требований или в результате заболе­вания. Кроме того, любое хирургичес­кое вмешательство и некоторой степени может повлиять на кость. Степень выра­женности изменений зависит от не­скольких факторов, включая тип кости (кортикальная или губчатая), ее толщи­ну, манипуляции с костью во время опе­рации и тип закрытия раны после опе­рации. Например, если во время опера­ции была обнажена гонкая кость в проекции корней клыков верхней че­люсти и оставлена открытой после опе­рации, следует ожидать резорбции или секвестрации открытою участка кости в послеоперационном периоде. Только очень небольшая часть кости сможет регенерировать. Однако всхожей ситу­ации губчатая кость подвергнется лишь незначительной резорбции її началь­ном периоде заживления е последую­щей регенерацией.

При проведении пародонгологичес­кой операции необходимо учитывать следующее:

1. По возможности кость после опера­ции должна быть закрыта мягкими тканями.

2. Чем тодше слой мягкой ткани, за­крывающей кость во время процеду­ры и после нее, тем меньший объем кости резорбируется в результате операции.

3. Тонкая кость быстрее и легче резор­бируется, чем толстая.

Толстая интерпроксимальная кость имеет хорошее кровоснабжение (губча­тое вещество), что позволяет пережить потерю кровоснабжения со стороны наднадкостничных сосудов в результа­те операции. И наоборот, тонкая кость в проекции корней (минимум или от­сутствие губчатого вещества) почти полностью зависит от наднадкостнич­ных сосудов, что приводит к резорбции кости при потере этого источника кро­воснабжения. Такая тонкая кость обычно встречается в области клыков, первых премоляров и медиальных кор­ней первых моляров верхней челюсти. В области этих зубов могут быть обна­ружены щелевидные или окончатые дефекты кости (см. главу 1). При пла­нировании и проведении хирургиче­ских вмешательств необходимо учиты­вать толщину вестибулярной кости в проекции корней зубов.

Внутрикостные дефекты

Многие пародонтологические проце­дуры направлены на стимуляцию фор­мирования новой кости для устранения костных дефектов. На рис. 10-9а пока­зан срез в медиально-дистальной плос­кости через проксимальные поверхно­сти двух зубов с изображением кости и десны. Хронические внутрикостные дефекты характеризуются тремя вила­ми изменений, обычных для большин­ства хронических поражений:

1. Транссептальные волокна пред­ставляют собой пучки, прорастаю­щие в дефект и идущие к цементу соседнего зуба.

2. Стенки дефекта представлены кортикальной костью.

3. Прикрепленный эпителий располо­жен апикальнее гребня кости и дохо­дит до основания дефекта.

При необходимости достижения но­вого прикрепления и обеспечения луч­шей поддержки зуба клетки должны об­разовать новый цемент, новые коллаге­новые волокна и новую кость. Чтобы обеспечить репаративным клеткам до­ступ к области дефекта, необходимо удалить соединительнотканную часть кармана, эпителий кармана, транссеп­тальные волокна и гранулематозную ткань.

Рис. 10-9

После иссечения мягких тканей не­обходимо перфорировать кортикаль­ную кость стенок дефекта (пенетрация в костномозговое вещество), чтобы обеспечить доступ пол и потенциальных клеток красного костного мозга для восстановления аппарата прикрепле­ния (рис. М-9Ь). В идеале нужно до­биться полной регенерации цемента, кости и пародонтальной связки. Одна­ко иногда в результате лечения удается достичь только частичной регенера­ции, Обсуждение эффективности про­цедур, направленных на создание нового прикрепления, представлено в главе 17.

Костные материалы

Аутогенные костные трансплантаты в течение многих лет успешно исподь- зовалисьдля устранения костных паро- донтальных дефектов. Точный меха­низм действия трансплантата на за­живление и регенерацию, однако, остается неизвестным. Считается, что первичный эффект аутогенных транс- плантатов заключается в стимуляции остеогенеза, кроме того, предполагает­ся действие трансплантата в качестве фактического источника новой кости.

Другим возможным преимуществом использования аутогенных трансплан­татов является то, что они могут играть роль механической преграды или барь­ера, что предотвращает прорастание эпителия в область раны. Транспланта­ты могут служить каркасом, способст­вующим пролиферации и миграции клеток н сосудов в ране.

Действие костных

аутотрансплантатов

Действие кальцифицированных кост­ных аутотрансплантатов (и других ис­пользуемых материалов) заключается в следующем:

1. Трансплантат может содержать жи­вые остеобласты и остеониты, спо­собствовать росту новой кости и за­мещаться ею. Жизнеспособность ос- теопитов сохраняется только тогда, когда клетки находятся достаточно близко (I мм) от источника питания. Это позволяет предположить, что ос- теоцнты, расположенные в толще относительно большого трансплан­тата, могут погибнуть.

2. Трансплантат может не иметь живых клеток, но способствовать росту ко­сти с постепенным замещением трансплантата новой костью.

3. Трансплантат может оставаться инертным неживым фрагментом и нс играть никакой роли в процессе заживления.

4. Трансплантат может полностью ре­зорбироваться в процессе заживле- ция и служить каркасом для новой формирующейся кости.

5. Трансплантат может не содержать живых клеток, нс играть значитель­ной роли и может обнажиться в по­слеоперационном периоде. Обнаже­ние трансплантата может произойти через несколько месяцев после хи­рургического вмешательства.

Заживление

при направленной

тканевой регенерации

Данные, полученные в ходе исследо­ваний па животных, показали, что ключевой аспект заживления раны за­ключается в типе клеток, который первый ре популяризуется в области операции, Рагличныс типы клеток мигрирую] в области хирургической раны с разной скоростью. Регенера­ция становится возможной при замед­лении миграции некоторых клеток и тканей (например, эпителия и соеди­нительной ткани) и создании условий для миграции в области раны других, таких как недифференцированные мезенхимальные клетки пародонталь- ной связки и остеобласты. Эта кон­цепция называется направленной тка­невой регенерацией. При практичес­ком использовании концепции для отграничения соединительной ткани и эпителия использую] барьерные мембраны. Заживление раны в прост­ранстве под мембраной происходит так, как описано выше.

ДРУГИЕ АСПЕКТЫ

ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Питание и системные расстройства

Заживление происходит на клеточно- молекулярном уровне и требует допол­нительных затрат энергии и утилизации питательных веществ, необходимых для анаболического и катаболического про­цессов. Любое состояние, нарушающее поглощение, переваривание, всасыва­ние, транспортировку и утилизацию пищи, может препятствовать заживле­нию. Такие состояния, как диабет, де­фицит витаминов, минералов и компо­нентов пиши (например, белков), тя­желые гормональные нарушения, употребление табака, замедляют про­цесс заживления.

Возраст

Сам по себе возраст не оказывает ни­какого влияния на заживление после пародонтологической операции. Боль­шее значение имеет общее состояние здоровья.

Асептика

Асептика является основным условием для достижения успешного результата любого хирургического вмешательства в полости рта. Во избежание инфици­рования раны и увеличения периода заживления при проведении пародон- тодогических операций необходимо предотвращать попадание патогенов в хирургическое поле. Кроме того, необходимо использовать все возмож­ные средства профилактики инфици­рования ран - наличие стерильных перчаток, инструментов и салфеток обязательно при выполнении любых процедур в полости рта.

Скорость заживления

Предполагается, что заживление в ес­тественных условиях идет с макси­мально возможной скоростью, с кото­рой может происходить очищение юзе- ток, формирование новых материалов, миграция клеток сквозь ткани или их регенерация. В настоящее время нет метода, способного ускорить эти про­цессы. Вероятно, лучшее, что можно сделать, это постараться избежать за­медления заживления. По этой причи­не в период заживления необходимо избегать погрешностей в диете, травм, воздержаться от курения табака и упо­требления алкоголя.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ

ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ

В заключение настоящей главы можно сказать, что многие принципы зажив­ления ран могут непосредственно опре­делять успех или неудачу пародонтоло- гичсской операции. Наиболее важные принципы перечислены ниже:

1. Раны десны могут выглядеть клини­чески нормальными через несколько недель после операции, но оконча­тельное заживление и формирование коллагеновых волокон завершится лишь спустя многие месяцы,

2. Чем ближе сопоставление краев лоскутов и меньше сгусток, тем быс­трее происходит эиителизации, то есть запечатывание медленно со­зревающей соединительной ткани от полости рта.

3. При выполнении лоскутных опера­ций необходимо обеспечивать мини­мальную толщину сгустка в прост­ранстве между зубом и раневой по­верхностью для создания повторного прикрепления волокон соединитель­ной ткани на первоначальном уровне или нового прикрепления более ко­ронально.

4. Для лучшего заживления десневой ткани при апикальном смещении ло­

скутов захват десны следует осуще­ствлять іа край лоскута.

5. Относительно гонкий свободный десневой трансплантат на принима­ющем ложе и небольшой сгусток между ними способствуют лучшему приживлению трансплантата.

6. Для успешного заживления раны с поверхности корня необходимо удалить надет, камень и контамини- рованный цемент.

7. После завершения операции кость должна бы гь закрыта мягкой тканью.

X, Чем голше слой мягкой ткани, за­крывающий кость во время или по­сле операции, гем меньше атрофия кости.

9. Тонкая кость легче подвергается рс- юрбции, чем толстая.

При устранении внутрикостных де­

фектов необходимо удалят ь всю десне­вую составляющую кармана ( эпителий, межисрегородочные волокна, грануле­матозную ткань). Кроме того, необхо­димо проводить перфорацию корти­кальной кости для создания доступа поли потенциальных клеток.

Дополнительная литература

Lgelberg J. regeneration and repair of periodon­tal tissue. J Periodontal Kes 1987:22:233.

Kamfjord SP. EnglerWO, Hinkler JJ. A radiottutt’graphic study of healing following simple gingivcctomy, H: the connective tis­sue. J Periodontol 1966;37:179.

Stahl SS, Wilkins G. Cantor M, Brown R. gin­gival healing, IL Clinical and histologic repair sequences following gingivcctomy. J Periodontol I96K;39:f09-11ff.

Yuniel JA, Polson AM. Gingival wound healing in the presence of plaque induecd inflamma­tion. J periodontal 19H5;5fc-. 107-119.