ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Для оценки соответствий полового развития мальчика календарному воз­расту приводим некоторые ориентиро­вочные данные. Длина полового члена по дорсальной поверхности от корня го­ловки без учета крайней плоти в со­стоянии покоя составляет в возрасте 11 лет (4÷1) см, 12 лет (5÷1) см, 13 лет (6÷1,5) см, 14—15 лет (7 + 2) см, 16 лет (8÷1,5) см, 17 лет (9÷2) см, 18 лет (10÷2) см.

Необходимо учитывать также изме­нение пропорций тела. Оволосение лоб­ка появляется с 12-летнего возраста, приобретает ромбовидную форму в воз­расте 15—16 лет, а с 17 лет распро­страняется и на внутренние поверхности бедер. Появление волос над углами верхней губы начинается в среднем в 13—15-летнем возрасте, полное оволо­сение верхней губы — в возрасте 15— 16 лет, оволосение щек и под нижней губой развивается в возрасте 17— 18 лет.

Примерная схема для оценки соот­ветствия соматополового развития мальчиков и подростков дает грубую клиническую ориентировку появления тех или иных признаков полового соз­ревания в зависимости от возраста (табл.

Запаздывание признаков полового развития на 2 года и больше рас­сматривается как задержка полового развития и требует также исключения гипогонадизма. Например, отсутствие увеличения яичек у мальчика старше

13.5 лет и оволосения лобка в возрасте

14.5 лет и старше может служить по­

водом для диагностики задержки по­лового развития. Она встречается у 0,8—2,5 % детей и подростков [Бу­нак В. В., 1941; Уланова Л. Н. и др., 1981]. Ее можно рассматривать как пограничное состояние между нормаль­ным развитием и гипогонадизмом. Не­смотря на спонтанное, в более позднем возрасте, наступление пубертатного пе­риода, многие мужчины, перенесшие задержку полового развития, страдают снижением potemtio coendi [Васильчен­ко Г. C., 1983]. Исследования пси­хиатров показали, что выраженное от­ставание в половом развитии в дет­ском и подростковом возрасте может привести к психическим отклонениям [Лебедянская К- C., 1969; Мас­

лов В. M., 1982]. Поэтому необходимо проводить лечение мальчиков и под­ростков с задержкой полового раз­вития.

Причинами задержки полового раз­вития могут быть конституциональные особенности полового созревания в не­которых семьях, перенесенные в прош­лом асфиксия в родах, тяжелые ин-

69. Тестометр. Размеры указаны в сантиметрах.

70. Орхидометр.

фекции, черепно-мозговые травмы; тя­желые токсикозы и другие заболевания и интоксикации у будущей матери во время беременности. Некоторые хрони­ческие заболевания (например, деком­пенсированный сахарный диабет, порок сердца с хронической недостаточностью кровообращения), алиментарная дист­рофия и, возможно, ожирение III степе­ни могут приводить к задержке поло­вого развития.

При этом у мальчика или подрост­ка необходимо исследовать половой хроматин (а иногда и кариотип) и уров­ни ФСГ, тестостерона, пролактина (ПРЛ) в крови и экскрецию 17-КС с мочой за сутки.

Л. М. Скородок и О. Н. Савченко (1984) выделили 4 основные формы за­держки полового развития у мальчиков и подростков.

1 форма («конституционально-сома­тогенная») выражается в значительном

LLl

Оценка соответствия соматополового развития календарному возрасту *

* По А. Н. Демченко, И. А. Черкасову. Диспансеризация и реабилитация лиц с задержкой мужского пубертата: Методические рекомендации Минздрава УССР и Харьковского НИИ эндокринологии и химии гормонов.— Харьков, 1978.

ТАБЛИЦА З

Содержание гонадотропинов, пролактина, тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови натощак у здоровых мальчиков и подростков *

* Данные О.

запаздывании увеличения яичек, мо­шонки, полового члена, развития вто­ричных половых признаков, в сочетании с отставанием в физическом развитии и окостенении скелета. У таких мальчи­ков еще в допубертатном возрасте на­ружные половые органы маленькие, иногда имеется крипторхизм или псев­докрипторхизм, а после 13 лет отчет­ливо выявляются все признаки задер­жки полового развития. Выраженной диспропорциональности телосложения у этих мальчиков обычно не отмечается.

У мальчиков с задержкой полового развития I формы происходит замедлен­ное созревание рецепторов яичек, что приводит к сниженному содержанию тестостерона при нормальных уровнях ЛГ и ФСГ (у ²∕₃больных) в крови. В то же время примерно у ¹/з маль­чиков с этой формой отмечается не­которое понижение уровня ЛГ в крови. Экскреция с мочой эпитестостерона преобладает над выделением тестосте­рона, что указывает на «инфантильный тип» стероидогенеза в яичках. Экскре­ция 17-КС с мочой понижена. Однако резервы стероидогенной функции семен­ников сохранены, однократное внутри­мышечное введение хорионического го­надотропина в дозе 2000 ЕД/м ²по­верхности тела приводит к значитель­ному подъему уровня тестостерона в крови.

II форма задержки полового разви­тия получила название ложной адипо­зогенитальной дистрофии, функци­онального адипозогенитального син­дрома. Она характеризуется развитием ожирения, обычно еще в препубертат- ном возрасте, с феминизацией фигуры и ложной гинекомастией (отложение жира в области молочных желез) в пубертатном возрасте, выраженной за­держкой полового развития (рис. 71). У подростков 15—16 лет получается гиноидно-евнухоидный тип телосложе­ния. Нередко наблюдаются стрии розо­ватого цвета на коже в области груди, живота, бедер.

В патогенезе этой формы задержки полового развития основное значение придают нарушению функции гипота- ламо-гипофизарной системы. Средние уровни в крови ЛГ, ФСГ, тестосте­рона снижены, а содержание эстра­диола немного повышено. Однократное

71. Мальчик C., 14 лет, с за­держкой полового развития Il формы — с ложной адипозоге­нитальной дистрофией.

внутримышечное введение хорионичес­кого гонадотропина, 2000 ЕД/м ²по­верхности тела, приводит к значитель­ному подъему уровня тестостерона в крови. Чувствительность половых же­лез у ЛГ у мальчиков со II формой задержки полового развития выше, чем у мальчиков с I формой.

III форма задержки полового раз­вития (микрогенитализм, микропенис) характеризуется недоразвитием поло­вого члена при удовлетворительных размерах яичек и почти своевременным появлением вторичных половых призна­ков. Размеры полового члена резко уменьшены, однако мошонка и яич­ки — нормальных размеров и консис­тенции.

В патогенезе этой формы предпола­гается генетически детерминированное неполноценное гормонорецепторное взаимодействие тестостерона с тканями полового члена, что приводит к недо­статочному развитию кавернозных тел и малым размерам полового члена. Со­держание ЛГ, ФСГ, тестостерона в кро­ви, повышение уровня тестостерона в ответ на однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропи­на, 2000 ЕД/м² поверхности тела, эк­скреция 17-КС с мочой у больных с III формой задержки полового разви­тия нормальные, а уровень пролактина в крови немного повышен.

IV форма задержки полового раз­вития получила название синдрома не­правильного (непоследовательного) пубертата [Скородок Л.

У этих мальчиков повышены уровни кортикотропина, кортизола и дегидро­эпиандростерона в крови, однако суточ­ный ритм секреции кортизола сохранен. Прием дексаметазона в суточной дозе 1 мг/м ²поверхности тела приводит к снижению экскреции 17-оксикортико- стероидов (17-ОКС) с мочой ниже 2 мг/сут, что свидетельствует о функцио­нальном характере гиперкортицизма, отличающегося от такового при болезни Иценко — Кушинга. У больных с IV формой задержки полового развития имеются значительное снижение уровня тестостерона, повышение ЛГ и сниже­ние ФСГ в сыворотке крови при нор­мальном содержании пролактина. Ко­эффициент ЛГ/тестостерон повышен, что указывает на снижение чувстви­тельности половых желез к ЛГ. Од­нократное внутримышечное введе­ние хорионического гонадотропина, 2000 ЕД/м² поверхности тела, приводит к менее выраженному, чем при II фор-

72. Мальчик H._f 14 лет, с IV фор­мой задержки развития — с син­дромом неправильного пубер­тата.

ме задержки полового развития, подъ­ему уровня тестостерона в крови. Фак­торами, снижающими чувствительность половых желез к стимуляции ЛГ, по- видимому, являются повышенные уров­ни дегидроэпиандростерона и кортизола в крови. Таким образом, при IV форме задержки полового развития (синдроме неправильного пубертата) у мальчиков имеются гиперфункция гипофизарно­адреналовой системы и, по-видимому, связанная с ней дискорреляция в сис­теме гипоталамус — гипофиз — поло­вые железы. Избыток адреналовых сте­роидов может снижать чувствитель­ность половых желез к Л Г, с уменьше­нием синтеза тестостерона и рецип­рокным повышением уровня ЛГ. Одна­ко возможен и центральный механизм действия дегидроэпиандростерона на уровне гипоталамуса или гипофиза с нарушением секреции ФСГ, у ³Д маль­чиков с IV формой задержки по­лового развития к 17—18 годам про­исходят нормализация функций гипо­физарно-адреналовой системы и поло­вое созревание с установлением пол­ноценной гормональной и гаметоген­ной функции яичек.

Лечение мальчиков и подростков с задержками полового развития. При наличии хронического истощающего за­болевания необходимо адекватное его лечение (например, компенсация са­харного диабета, хронической недоста­точности кровообращения и т. д.). Дие­та должна быть богата белками и ви­таминами, особенно А и Е, что усили­вает эффекты эндогенных гонадо­тропинов и тестостерона. А. Н. Демчен­ко рекомендует следующие схемы лече­ния. Аевит по 1 мл внутримышечно через день № 15, витамин B∣—5 % раствор по 1 мл внутримышечно через день № 15, цинка сульфата 0,005 г с кальция глицерофосфатом, 0,2 г, в по­рошках 3 раза в день в течение 2 мес. Второй курс лечения: АТФ по 1 мл внутримышечно через день № 15, ви­тамин Вб, 5 % раствор, по 1 мл вну­тримышечно через день № 15, метил- андростендиол (0,01 г) с теофиллином (0,1 г) и глутаминовой кислотой (0,25 г) 2 раза в день в течение 30 дней.

Если нет крипторхизма, то примене­ние гонадотропных препаратов начина­ется обычно в возрасте старше 12 лет после достижения роста не менее 150 см. Лечение должно проводиться дифференцированно — в зависимости от формы задержки полового разви­тия.

При I форме (с отставанием физи­ческого развития) необходимы питание с повышенным количеством белка, по­

ливитаминотерапия (ундевит и другие витаминные препараты), особенно ви­тамины Е, A, Bi, B∣2, нестероидные анаболические препараты, калия оро- тат. Проводятся курсы лечения анабо­лическими стероидными препаратами, например, ретаболилом по 25—50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед № 4—6 или метандростенолоном по 0,005 г 2 ра­за в день сублингвально после еды в течение 2 мес с 2—3-месячными пе­рерывами между курсами.

Хорионический гонадотропин может применяться у подростков 15 лет и старше в небольших дозах — 1000— 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в не­делю в течение 1 —1¹/2 мес. Продолжи­тельное беспрерывное введение высоких доз хорионического гонадотропина боль­ным с задержкой полового развития не рекомендуется, так как при этом мо­жет развиться гиалиноз семенных ка­нальцев. При обнаружении увеличения щитовидной железы, сочетающегося с тенденцией к гиперхолестеринемии (бо­лее 5 ммоль/л) при нормальной пробе на толерантность к глюкозе, в комплекс лечения включают небольшие дозы ти­реоидина (порядка 0,025—0,05 г/сут), подбор которых проводится под наблю­дением эндокринолога.

При II форме задержки полового развития («ложной адипозогениталь­ной дистрофии») обязательны диетичес­кое лечение ожирения, при необходи­мости — с кратковременными курсами анорексигенных препаратов (фепрано- на, дезопимона), поливитаминотера­пия. Необходимо добиться снижения массы тела до нормы. В возрасте 13— 14 лет и старше проводится лечение хорионическим гонадотропином по 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю 1—2-месячными курсами с перерывами по 3—4 мес.

У подростков с III формой задер­жки полового развития (микропенисом) проводится курсовое лечение анаболи­ческими стероидными препаратами в сочетании с поливйтаминотерапией, те­офиллином (см. выше). Назначается ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 2—3 нед № 4—6 или мен- тандростенолол (неробол) по 0,005 г 2 раза в день сублингвально в те­чение I¹/2—2 мес, или силаболин по 50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед № 4—6 с 3—4-месячными перерывами между курсами анаболических стероид­ных препаратов. Это лечение приводит к увеличению полового члена без вы­раженного ускорения дифференцировки скелета. У лиц 17 лет и старше, при наличии нормального роста, можно про­водить лечение небольшими (чтобы не нарушить сперматогенез) дозами пре­паратов тестостерона или анаболичес­кими стероидными препаратами. Пред­принимаются попытки лечения микро­пениса препаратами человеческого со­матотропина. Однако это лечение еще не разработано.

При IV форме задержки полового развития (по типу «синдрома непра­вильного пубертата») проводятся ди­етическое лечение ожирения, поливита­минотерапия, лечебная гимнастика, гидропроцедуры, направленные на нормализацию массы тела. Если, не­смотря на снижение массы тела в воз­расте старше 15 лет не отмечается прогрессирования пубертата, то пока­зано лечение менопаузальным гонадо­тропином, с преимущественными фол­ликулостимулирующим действием по 75 ЕД в сочетании с хорионическим гонадотропином по 1500 ЕД внутри­мышечно 3 раза в неделю в течение 1 —1¹∕2 мес, при необходимости — по­вторный курс лечения этими препарата­ми после 4—5-месячного перерыва. Л. С. Скородок (1981, 1984) сооб­щил о хорошем эффекте лечения под­ростков с IV формой задержки поло­вого развития хорионическим гонадот­ропином и верошпироном.

Схема лечения: хорионический го­надотропин по 1000—1500 ЕД внутри­мышечно 2 раза в неделю № 10, да­лее— верошпирон по 150 мг/м² повер­хности тела в течение 10 дней, интервал в течение примерно I¹/2 мес, после чего — новый курс лечения хорионичес­ким гонадотропином и верошпироном. В результате двух курсов лечения хо­рионическим гонадотропином и верош­пироном отмечены прогрессирующее развитие половых органов, вторичных

половых признаков, повышение уровней ФСГ и тестостерона и снижение ЛГ в крови до нормы.

Отдельного рассмотрения требует крипторхизм — аномалия развития, при которой оба или одно яичко отсут­ствуют в мошонке. В неопустившихся яичках развиваются дегенеративные изменения, приводящие к нарушению как сперматогенеза, так и их гормо­нальной функции. При крипторхизме значительно чаще, чем в яичках, на­ходящихся в мошонке, развивается зло­качественная опухоль яичка. До 4-лет- него возраста дегенеративные измене­ния в неопустившихся яичках выраже­ны нерезко; в возрасте 4—8 лет гисто­логические изменения в яичках при крипторхизме часто обратимы, а после

9 лет они заходят так далеко, что даже низведение в мошонку с последу­ющим гормональным лечением зачас­тую не может восстановить функцию яичек.

Причинами одностороннего криптор­хизма, если второе яичко опущено в мошонку и имеет нормальные размеры, обычно являются местные анатомичес­кие изменения — фиброзные пластин­ки, сращения в паховом канале или у его наружного отверстия. Лечение та­ких больных — хирургическое.

Двусторонний крипторхизм может быть одним из проявлений гипогона­дизма или задержки полового разви­тия. В зависимости от уровней гона­дотропных гормонов в крови криптор­хизм чаще бывает гипогонадотропным,

10 может быть нормогонадотропным и гипергонадотропным [Зеленецкая В. C., Кураева Т. Л., 1981; Скородок Л. М. и др., 1981; Жуковский М. А. и др., 1982].

У больных с гипогонадотропным и нормогонадотропным крипторхизмом лечение проводится гонадотропными препаратами. Хорионический гонадот­ропин вводится внутримышечно в воз­расте 3—5 лет по 250—400 ЕД, в 6— 7 лет — по 500 ЕД, в 8—9 лет — по 1000 ЕД, в 10 лет и старше — по 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в не­делю, всего 15—30 инъекций. После опускания яичек в мошонку рекомен­дуется сделать ещё 5—6 инъекций хо­рионического гонадотропина. Если яич­ки не опустились в мошонку, то де­лают 3-месячный перерыв, после кото­рого проводят второй курс лечения хорионическим гонадотропином в не­сколько больших (примерное 1,5 раза) разовых дозах. У больных гипогона­дотропным крипторхизмом с дефицитом ФСГ проводится лечение менопаузаль­ным гонадотропином по 75—150 ЕД и хорионическим гонадотропином по 2000 ЕД внутримышечно 2—3 раза в не­делю в течение месяца. Если эффекта от двух курсов лечения нет, то в воз­расте старше 4 лет необходимо хирур­гическое низведение яичек в мошонку.

Другим методом лечения гипогонадо- тропного (а иногда и нормогонадотроп­ного) крипторхизма является примене­ние препаратов гонадолиберина или его синтетических аналогов — криптокура и др. Гонадолиберин вводят мальчикам интраназально в пульсирующем режиме по 200 мкг 6 раз в сутки в течение 3—4 нед. Применение гонадолиберина в таких дозах для лечения криптор­хизма у мальчиков 1 года — 5 лет ока­залось примерно таким же эффектив­ным, как лечение хорионическим гона­дотропином по 1000 ЕД внутримышеч­но 3 раза в неделю.

Лечение гипергонадотропного крип­торхизма — только хирургическое.

При задержке полового развития и гипогонадизме, сочетающихся с ожире­нием, существенное значение имеет ле­чение ожирения с помощью субкало­рийной диеты. Имеются данные о повы­шении уровня эстрогенов в крови и о возможном усилении перехода тестосте­рона в эстрогены у мужчин с ожире­нием [Zumoff В. et al., 1981], поэтому диетическое лечение ожирения, приво­дящее к нормализации массы тела, спо­собствует уменьшению андрогенной не­достаточности.

МУЖСКОЙ ГИПОГОНАДИЗМ

Среди заболеваний половых желез у мужчин ведущее место занимает гипо­гонадизм — функциональная недоста­точность половых желез. Различают первичный, гипогонадотропный, нормо­гонадотропный и «коррелятивный» ги­погонадизм.

Первичный гипогонадизм развивает­ся в результате непосредственного по­ражения яичек патологическим процес­сом и обычно сопровождается высо­ким уровнем гонадотропных гормонов в крови и моче — это гипергонадотроп­ный гипогонадизм.

Гипогонадотропный гипогонадизм развивается вследствие нарушения сек­реции гонадотропных гормонов из-за поражения гипофиза (вторичный гипо­гонадизм) или-чаще из-за поражения гипоталамуса (третичный гипогона­дизм).

В основе нормогонадотропного гипо­гонадизма лежит как непосредственное поражение яичек, так и недостаточ­ность секреции гонадотропинов.

Некоторые исследователи выделяют также «коррелятивный» гипогонадизм, при котором функции системы гипота­ламус — гипофиз — половые органы страдают вследствие хронического за­болевания с нарушениями метаболизма (декомпенсированный сахарный диа­бет, порок сердца с хронической не­достаточностью кровообращения и др-)-

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

Выделяют следующие формы первич­ного гипогонадизма: 1) анорхизм— врожденная атрофия яичек или идио­патическая постнатальная гипоплазия семенников; 2) гипогонадизм с пре­имущественным поражением гландуло- цитов яичка; 3) гипогонадизм с пре­имущественным поражением каналь­цев — синдром Клайнфелтера (карио­тип 47ХХ) и другие варианты, «лож­ный синдром Клайнфелтера с карио­типом 46XY, мужской гипогонадизм с кариотипом 46ХХ; 4) синдром неполной маскулинизации (Рейфенштейна); 5) синдром Шерешевского — Тернера у мужчин; 6) синдром Нунана; 7) пер­вичное отсутствие герминативных кле­ток (синдром Дель Кастильо, или Cep- толи-клеточный синдром); 8) первич­ный гипогонадизм вследствие травма­тических, лучевых, воспалительных по­ражений яичек у детей и взрослых.

Патогенез, клиническая картина и диагностика. Врожденный анор­хизм — эмбриональная аномалия, ха­рактеризующаяся отсутствием или рез­кой гипоплазией яичек у нормальных по генотипу и фенотипу лиц мужско­го пола. Этиология заболевания не вы­яснена. Имеют значение тяжелые бо­лезни или интоксикации у будущей ма­тери во время беременности. У неко­торых больных обнаруживаются анти­тела к ткани яичек, что позволяет предполагать роль аутоагрессии в пато­генезе анорхизма и гипоплазии яичек. У некоторых больных атрофия яичек наступает в результате травмы наруж­ных половых органов при рождении в ягодичном предлежании.

Так как яички подвергаются атро­фии после 20 нед внутриутробной жизни, то половые протоки и наруж­ные половые органы сформированы по мужскому типу. В то же время нор­мального развития кавернозных тел не происходит, головка полового члена, мошонка недоразвиты. Яички отсутст­вуют в мошонке, в паховых каналах, в брюшной полости (при операции). Однако в ряде случаев в мошонке обнаруживаются резко атрофичные яички в виде «катышков». В пубер­татном периоде отмечается резкое не­доразвитие вторичных половых призна­ков. Телосложение евнухоидное, иног­да имеется ожирение с формированием гиноидных пропорций тела. Кожа у больных бледная, суховатая, иногда пастозная. Волосяной покров на голове густой, но волосы бедны пигментом. Мышечная сила снижена. У многих больных отмечаются нейроциркулятор­ная дистония гипотонического или ги­пертонического типа, головные боли, утомляемость, повышенная потливость. Интеллект у большинства больных вы­сокий. Нередко они усиленно занима­

ются учебой, умственной работой, что­бы как-то «компенсировать» свой физи­ческий дефект. У некоторых больных первичным гипогонадизмом может раз­виться депрессивное состояние. Карио­тип 46XY, половой хроматин отрица­тельный. Низкий уровень тестостерона и повышенное содержание ФСГ и ЛГ в сыворотке крови у мальчиков с син­дромом анорхизма или гипоплазии яи­чек отмечаются с 6—7-летнего возрас­та, особенно выражены отклонения этих показателей у больных старше 14 лет. При анорхизме снижены кон­центрации тестостеронсвязывающего глобулина и эстрадиола в крови и наблюдается достаточная, а иногда и повышенная секреция надпочечнико­вых андрогенов, что частично компен­сирует дефицит тестостерона в орга­низме и обеспечивает некоторое разви­тие полового члена и отсутствие фе­минизации до пубертатного периода. В дальнейшем недостаточность тестосте­рона клинически выражена сильнее и приводит к развитию евнухоидизма.

У некоторых больных первичным ги­погонадизмом уровень тестостерона в крови не снижен, а гипогонадизм обус­ловлен низкой чувствительностью к ан­дрогенам на периферии [Демчен­ко A. H., Сердечная Л. И., 1980;

Демченко В. H., Веникова Е. А., 1980].

При атрофии или резкой гипоплазии одного яичка развивается м о н о р- х и з м — одна из форм «легкого» пер­вичного гипогонадизма, характеризую­щаяся некоторым отставанием в половом развитии, склонностью к ожирению. Однако по типу телосложения боль­ных с монорхизмом существенно не отличаются от здоровых лиц. Средние уровни тестостерона в крови у детей, подростков и взрослых с монорхизмом несколько ниже, чем у здоровых. В то же время повышение содержания тесто­стерона в ответ на однократное введе­ние хорионического гонадотропина, 2000 ЕД/м² поверхности тела, у боль­ных с монорхизмом — такое же, как и у здоровых лиц. У некоторых мальчиков и подростков с монорхизмом развивает­ся стойкая тестикулярная недостаточ­ность.

Первичный гипогонадизм с преимущественным пораже­нием г л а н д у л о ц и т о в яичка, или первичная недостаточность гланду- лоцитов яичка,— редкое заболевание, развивающееся вследствие поврежде­ния яичек инфекционными, токсичес­кими агентами, проникающей радиаци­ей или вследствие генетически обуслов­ленного недоразвития интерстициаль­ных клеток. Клинически отмечается синдром евнухоидизма, яички неболь­ших размеров, нередко плотноватые, половой член и мошонка недоразвиты. Секреция тестостерона резко снижена, что приводит к повышению уровня ЛГ. Содержание ФСГ в крови остается в пределах нормы, так как канальцы по­вреждены мало. Введение хорионичес­кого гонадотропина, 1500 ЕД/м² повер­хности тела, в течение 3 дней не при­водит к повышению уровня тестосте­рона в крови и экскреции 17-КС с мо­чой.

Наиболее частой формой первичного мужского гипогонадизма является син­дром Клайнфелтера. В среднем на каждых 500 мужчин — 1 больной этим синдромом, а из мужчин, страда­ющих бесплодием,— каждый пятый. Этиология этого заболевания остается неясной. Возможно, для нерасхождения половых хромосом в гаметогенезе или при митотическом делении зиготы имеют значение возраст матери (старше 35 лет), вирусная инфекция, интокси­кации. Однако у большинства больных этих причин установить не удается.

Синдром обусловлен аномалией поло­вых хромосом. У больных обнаружива­ются различные варианты кариотипа: 47XXY; 47XXY∕46XY; 48XXXY, 49XXXXY; 46XY/48XXXY и др. Из-за «лишней» («лишних») Х-хромосомы в период полового созревания развивает­ся прогрессирующая гиалинизация се­менных канальцев с атрофией зароды­шевого эпителия, что приводит к азо­оспермии и мужскому бесплодию — обя­зательному признаку синдрома Клайн­фелтера. Фенотип — мужской.

Один из «крайних вариантов» син­дрома Клайнфелтера — по внешнему виду нормальный мужчина правильно­

го телосложения, с хорошим развитием вторичного оволосения, нормальными размерами полового члена, нередко ве­дущий половую жизнь и считающий, что у него нормальная потенция. При осмотре обнаруживаются маленькие яички (окружность обычно не более 10—11 мм), которые иногда бывают плотной консистенции. Второй «край­ний вариант» синдрома Клайнфелте- ра — больной евнухоидного телосложе­ния с почти полным отсутствием вто­ричного оволосения, маленькими яич­ками и половым членом нередко C крипторхизмом и гинекомастией. По­давляющее большинство больных с син­дромом Клайнфелтера клинически на­ходятся между этими «крайними вари­антами» и имеют признаки андрогенной недостаточности.

Кроме нарушения развития половых желез, наличие «лишних» Х-хромосом приводит нередко к другим генетичес­ким изменениям. У больных наблюда­ются непропорционально малые раз­меры кисти, высокое небо, олигофре­ния. Нарушения психики чаще отме­чается у больных, имеющим 3 или 4 Х-хромосомы. У многих больных с син­дромом Клайнфелтера обнаруживается небольшое диффузное увеличение щи­товидной железы и имеются лаборатор­ные данные в пользу легкого гипо­тиреоза — понижение содержания свя­занного с белками йода, повышение уровней холестерина и тиреотропина в крови.

Для лабораторного подтверждения диагноза синдрома Клайнфелтера су­щественное значение имеет обнаруже­ние полового хроматина, соответствую­щего кариотипа (см. выше), повышен­ного содержания ФСГ и ЛГ, а на­чиная с пубертатного периода — не­сколько пониженного уровня тестосте­рона в крови. У некоторых больных повышено содержание эстрогенов в кро­ви. В то же время у ряда боль­ных с этим синдромом уровень тес­тостерона в крови нормальный, однако действие его на периферии снижено [Добровольская Л. M., 1987].

«Ложный» синдром Клайн­фелтера отличается от «классичес­ких» вариантов заболевания только по кариотипу — 46XY. Описаны также больные с клинической картиной син­дрома Клайнфелтера, но с ка­риотипом 46ХХ. Маскулинизация наружных половых органов у этих больных указывает на то, что внутри­утробная дифференцировка первичной половой железы и половых протоков проходила под контролем Y-хромосомы. Но в дальнейшем ее не удается опре­делить по невыясненной пока причине.

Синдром 47XYY диагностирует­ся редко. Больные при этом отлича­ются высоким ростом, нередко значи­тельной мышечной силой и сексуаль­ной агрессивностью. В то же время у них выявляются симптомы легкого первичного гипогонадизма: маленькие плотные яички, олигоспермия, недоста­точность вторичного оволосения.

Синдром неполной маску­линизации (Рейфенштейна) — очень редкое заболевание, характери­зующееся постпубертатной атрофией яичек, иногда крипторхизмом, гипоспа­дией, недоразвитием полового члена, нередко гинекомастией.Кариотип — 46XY. Заболевание передается по на­следству: внешне «здоровые» женщины рождают почти половину сыновей с этим заболеванием.

Крайне редкая и мало изученная форма первичного гипогонадизма — синдром Шерешевского — Тернера у мужчин. Некоторые авторы отождествляют его с синдро­мом Бонневи — Улльриха. Кариотип у больных может быть 46XY∕45X; 45Х; 45X∕46XY; 47XXY. Заболевание харак­теризуется низкорослостью, гипоплази­ей яичек с выраженной картиной ги­погонадизма. Кроме того, наблюдаются соматические нарушения, свойственные синдрому Шерешевского — Тернера и у женщин: короткая шея, иногда со складками по боковым поверхностям, «бочкообразная» грудная клетка, ано­малии развития кистей, ушных рако­вин, мочевыделительной и сердечно-со­судистой систем. У некоторых больных имеется олигофрения. При исследова­нии эякулята, если его удается получить, выявляется азо- или олигоспермия.

Синдром Нунан наследуется аутосомно-доминантно с низкой пене­трантностью гена и характеризуется кариотипом 46XY, множественными врожденными пороками развития, с частым наличием врожденного порока сердца и олигофрении. У больных с синдромом Нунан имеются более или менее выраженные симптомы гипогона­дизма с недостаточной секрецией тес­тостерона и повышенным уровнем ЛГ, что указывает на первичное поражение яичек. Однако, гипогонадизм у больных с синдромом Нунан может быть обус­ловлен не только первичным поражени­ем половых желез с резким снижением их чувствительности к гонадотропной стимуляции, но и результатом дисфун­кции гипоталамо-гипофизарной систе­мы [Скородок Л. M., Савченко О. H., 1984].

Первичная герминативная аплазия яичек (Сертоли-клеточ- ный синдром) впервые описана Дель Кастельо и соавт. в 1947 г. Карио­тип — 46XY. По внешнему виду, фи­зическому развитию, размерам полово­го члена и вторичным половым призна­кам больные не отличаются от здоровых мужчин. Эти больные обращаются к врачу по поводу бесплодия. При иссле­довании эякулята у них выявляется азооспермия, а при биопсии в ткани яичек обнаруживаются семенные ка­нальцы, выстланные только сустентоци- тами без зародышевого эпителия. Уров­ни тестостерона и гонадотропинов в крови при этом заболевании обычно нормальные. Причина повреждения герминативного эпителия у большинст­ва больных неясна, хотя у некоторых больных развитие этого синдрома свя­зывают с радиационными поражения­ми, переломами позвоночника, костей черепа.

Первичный гипогонадизм может быть результатом орхита, орхиэпиди- д и м и т а и даже везикулита. Наиболее часто к первичному гипогонадизму при­водит орхит или орхиэпидидимит при эпидемическом паротите. У подростков и взрослых мужчин, заболевших эпиде­мическим паротитом, выше вероятность развития орхита, чем у маленьких мальчиков. Атрофия яичек может быть следствием их туберкулезного пораже­ния, травмы яичек с кровоизлияниями и воспалительным процессом, наруше­ния кровообращения вследствие перек- рута их сосудов. При опухолях яичек приходится прибегать к кастрации больных, в результате которой разви­вается один из вариантов первичного мужского гипогонадизма. После каст­рации в зрелом возрасте нередко от­мечается так называемый посткастра- ционный невроз, с «приливами», голо­вокружениями, слабостью, периодичес­кой тахикардией, болями в области сердца.

Лечение. Для суждения об эффекте лечения больных мужским гипогона­дизмом необходимо оценить динамику клинических показателей: появление либидо, эрекций или учащение и уси­ление эрекций, появление эякуляций, поллюций, а у некоторых больных — возможность совершить coitus. Кроме регистрации динамики роста, массы те­ла, строения скелета, развития мышеч­ной системы, распределения жировой клетчатки, специальное внимание уде­ляется оволосению лица, подмышечных областей, лобка. Измеряются длина по­лового члена по дорсальной поверхнос­ти и диаметр его головки в покое, длина и окружность яичек, для чего можно пользоваться тестометром систе­мы А. Н. Демченко.

C какого возраста начинать лече­ние мальчиков, страдающих первичным гипогонадизмом? У тех больных, у ко­торых уровень андрогенизации достато­чен для удовлетворительного физичес­кого развития, формирования мужского типа телосложения и дифференцировки скелета, лечение препаратами тестосте­рона рекомендуется начинать в возрас­те 15 лет и старше, так как примене­ние высоких доз тестостерона в более раннем возрасте может привести к окос­тенению диаэпифизарных хрящей и пре­кращению роста. Но у многих мальчи­ков, страдающих первичным гипогона­дизмом, дефицит андрогенов неблаго­приятно отражается на развитии ске­лета, мышечной системы и размерах полового члена. У таких больных сле­

дует начинать терапию в более ранние сроки— 10—11 лет [Скородок Л. M., 1981].

При лечении больных допубертатно- го возраста используются анаболичес­кие стероиды с умеренной андрогенной активностью, но выраженным влиянием на рост, физическое развитие и разме­ры полового члена. Назначается рета- болил внутримышечно в дозе 30 мг/м² поверхности тела 2 раза в месяц — всего 4—6 инъекций, с повторным кур­сом через 4—6 мес. Можно давать метандростенолон в дозе 5 мг/м² по­верхности тела в сутки в течение 2 мес, с повторными курсами через 2— 3 мес. Можно лечить больных силабо- лином и другими анаболическими стеро­идными препаратами.

В возрасте 15—16 лет больным пер­вичным гипогонадизмом, имеющим нор­мальный или высокий рост, назначают­ся обычные терапевтические дозы пре­паратов тестостерона. Целесообразно начинать и проводить лечение препа­ратами тестостерона пролонгированно­го действия, сустаноном-250 или омна- дреном-250 по 1 мл внутримышечно каждые 4 нед, или тестостерона энан­татом, тестэнатом по 200 мг внутри­мышечно 1 раз в 2—3 нед. Подбор доз препаратов тестостерона желатель­но проводить под контролем клини­ческого эффекта и динамики содержа­ния тестостерона в крови, добиваясь его повышения до уровня у здоровых лиц соответствующего возраста.

При лечении больных первичным ги­погонадизмом старше 17 лет сустано­ном-250 по 1 мл внутримышечно 1 раз в 4 нед наблюдаются постепен­ный рост полового члена, развитие вторичных половых признаков. Но эрек­ции обычно слабые и редкие, а уро­вень тестостерона в крови ниже уровня у здоровых мужчин. И только при вве­дении сустанона-250 внутримышечно по 1 мл каждые 3 нед, наряду с нормаль­ным уровнем тестостерона в крови, от­мечается снижение исходно повышенно­го содержания ЛГ и ФСГ в крови до нормы.

После достижения необходимой сте­пени маскулинизации для поддержания клинического эффекта сустанон-250 можно вводить по 1 мл внутримышеч­но 1 раз в 4 нед. Однако у большин­ства больных, ведущих половую жизнь, для поддержания potentio coendi при­ходится вводить сустанон-250 внутри­мышечно по 1 мл каждые 3 или даже 2 нед.

При отсутствии препаратов тестосте­рона пролонгированного действия ле­чение больных первичным гипогонадиз­мом может проводиться тестостерона пропионатом, который вводится внутри­мышечно по 25—50 мг 3 раза в неделю.

Метилтестостерон сублингвально не пригоден для лечения больных гипого­надизмом. Для поддержания нормаль­ного уровня тестостерона в крови необ­ходим прием метилтестостерона по 200 мг каждые 8 ч [Fogh М. et al., 1978], что приводит не только к тяжелым изме­нениям функции печени, но может даже способствовать развитию рака печени [Goodman М. et al., 1977].

Хорошие клинические результаты с повышением уровня тестостерона в крови получены при применении тесто­стерона ундеканоата внутрь в дозах 120—200 мг/сут (по 40 мг 3—4 раза в день) в течение 2—3 мес [Maisey et al., 1981; Wu F. et al., 1982]. Хотя тяжелых поражений печени при лечении тестосте­рона ундеканоатом не отмечено, все же при длительном лечении целесообразно чередовать курсы тестостерона ундека­ноата per os с периодами внутримышеч­ного введения препаратов тестостерона пролонгированного действия.

ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАД! ЗМ

Основными формами мужского гипо- гонадотропного гипогонадизма явля­ются:

1) идиопатический гипогонадотроп- ный гипогонадизм, формирующийся в результате вредных воздействий на гипоталамо-гипофизарную систему в интранатальном и раннем постнаталь­ном периоде;

2) адипозогенитальная дистрофия;

3) гипогонадизм с изолированным дефицитом ЛГ (синдром «фертильных евнухов» Мак-Каллак — Пасквалини);

4)гипогонадизм с преимуществен­ным (иногда изолированным) дефици­том ФСГ;

5)синдром Каллмена-Де Мерсье, или ольфакто-генитальный синдром;

6)гипогонадизм с понижением се­креции Л Г, ФСГ и АКТГ-синдром Мэдока;

7)синдром неполной маскулиниза­ции с понижением секреции ЛГ, ФСГ и тестостерона;

8)гипогонадизм, связанный с то­тальной недостаточностью гипофиза, например при гипофизарном нанизме, после гипофизэктомии, при опухолях гипофиза, при краниофарингиоме.

Этиология, патогенез, клиническая картина и диагностика. Этиология иди­опатического гипогонад о- тропного гипогонадизма не выяснена. Семейная предрасположен­ность встречается редко. Часто выяв­ляются вредные воздействия в антена­тальном или интранатальном периоде: производственные интоксикации, сер­дечно-сосудистые, эндокринные заболе­вания, нефропатии, прием некоторых препаратов (резерпина, этимизола) во время беременности, асфиксия плода, родовая травма и т. д. Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм мо­жет быть «вторичным», обусловленным поражением гипофиза, но чаще явля­ется «третичным», вызванным повреж­дением гипоталамуса.

В клинической картине необходимо отметить раннее появление евнухоидиз­ма. Яички маленькие, чаще мягковатой консистенции, мошонка недоразвита, нередко наблюдается псевдоретенция яичек, половой член недоразвит, вто­ричные половые признаки отсутствуют даже в 16-летнем возрасте. Жировая клетчатка развивается по женскому типу, с отложением жира в области мо­лочных желез, соски которых нередко втянуты. Истинная гинекомастия встре­чается редко. Патологических отклоне­ний глазного дна, полей зрения и при рентгенографическом исследовании че­репа и турецкого седла, как правило, не выявляется.

Уровни ФСГ, ЛГ, тестостерона в кро­ви низкие. При функциональной пробе яичек выявляется небольшое (на 30— 50 %) повышение уровня тестостерона в крови после 3-дневного введе­ния хорионического гонадотропина, 1500 ЕД/м² поверхности тела в сутки.

Адипозогенитальная ди­строфия клинически отличается от идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма только гиноидным тело­сложением и выраженным ожирением с распределением жира по женскому типу. У многих больных наблюдаются нейроциркуляторная дистония, тенден­ция к гиперхолестеринемии. При опре­делении гонадотропинов, тестостерона при проведении функциональной пробы яичек с хорионическим гонадотропином получаются такие же результаты, как и у больных идиопатическим гипого- надотропным гипогонадизмом.

Гипогонадотропный гипогонадизм с изолированным (или преимуществен­ным) дефицитом Л Г был впервые опи­сан Пасквалини в 1950 г. Вследствие врожденного нарушения секреции ЛГ резко снижается выработка тестосте­рона и развивается клиническая кар­тина андрогенной недостаточности раз­личной степени, вплоть до евнухоидиз­ма. Крипторхизм и гинекомастия наб­людаются редко. Сперматогенез сохра­нен, но при исследовании эякулята от­мечаются малый его объем, олигозо- оспермия, снижение подвижности спер- миев, резкое уменьшение концентрации фруктозы, что можно связать с андро­генной недостаточностью. Термин «син­дром фертильных евнухов», употребляе­мый в отношении этих больных, пред­ставляется неправильным, так как potentio coendi и соответственно фер­тильность у этих больных отсутствуют. Содержание ЛГ и тестостерона в крови у больных значительно понижено, ФСГ — в пределах нормы.

Гипогонадотропный гипо­гонадизм с преимуществен­ным (или изол ированным) де- фицитом ФСГ приводит к недораз­витию стромы, канальцев яичек, к нару­шению сперматогенеза. У многих боль­ных несколько снижена секреция тесто­стерона и имеются слабовыраженные проявления андрогенной недостаточно­

сти. У детей и подростков обращается внимание на малые размеры яичек, бо­лее позднее и скудное развитие вторич­ного оволосения. Однако большинство мужчин, страдающих гипогонадотроп- ным гипогонадизмом с дефицитом ФСГ, имеют нормальное телосложение, хоро­шее развитие мускулатуры, удовлетво­рительное вторичное оволосение, нор­мальные размеры полового члена и ве­дут половую жизнь. Обращаются они к врачу обычно по поводу бесплодия. При осмотре выявляются уменьшенные в размерах яички (окружность яичка обычно не больше 11 —12 мм). Карио­тип 46XY. При исследовании эякулята обнаруживаются различные измене­ния — от азооспермии до олигоспермии, со значительным уменьшением количе­ства зрелых спермиев и их подвижно­сти.

Уровень ФСГ в крови — низкий, со­держание ЛГ и тестостерона — нор­мальное или немного пониженное. По­сле 3-дневного введения хорионического гонадотропина, 1500 ЕД/м² поверхно­сти тела в сутки, отмечается увеличение содержания тестостерона примерно в 1,5 раза.

Синдром Каллмена-де Мер­сье (ольфакто-генитальный син­дром) — «семейная» форма гипогона- дотропного гипогонадизма, передается аутосомно-рецессивным путем.

У больных имеется врожденный де­фект развития гипоталамуса с дефици­том гонадолиберина и формированием гипогонадотропного гипогонадизма. Кроме того, поражается обонятельный анализатор. Клинически имеется евну­хоидизм, иногда с крипторхизмом, как правило, с гипосмией или аносмией, иногда с дальтонизмом, снижением слу­ха и другими врожденными дефек­тами — расщеплением верхней губы, неба и др. Кариотип 46XY. Уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона в крови значительно понижены. В то же время у многих боль­ных с синдромом Каллмена введение синтетического гонадолиберина не при­водит к повышению содержания гона­дотропных гормонов в крови, что не позволяет исключить гипофизарный генез заболевания.

Небольшое нарушение обоняния до­вольно распространено при различных формах гипогонадизма, особенно гипо­гонадотропного. Однако только при син­дроме Каллмена-де Мерсье гипосмия может достигать значительной степени, вплоть до аносмии.

Синдром Мэдока — результат первичного поражения гипоталамо- гипофизарной системы неизвестной эти­ологии. У больных развиваются гипого- надотропный гипогонадизм и вторичная хроническая недостаточность надпо­чечников: слабость, понижение аппети­та, артериальная гипертензия, склон­ность к гипогликемическим состояниям, преждевременному старению. Заболе­вание хроническое, прогрессирует мед­ленно, и выраженная клиническая кар­тина обнаруживается обычно в постпу­бертатном возрасте. Кариотип 46XY. Уровни ФСГ, ЛГ, тестостерона, корти­котропина (АКТГ) и кортизола в крови значительно понижены; экскреция 17-КС и 17-ОКС с мочой — низкая.

Синдром Лоренса — Муна — Б и д л я характеризуется гипогонадо- тропным гипогонадизмом, олигофре­нией, задержкой роста, нередко ожире­нием, наличием пигментного ретинита, шестипалости и других дефектов разви­тия.

Лечение больных гипогонадотропным гипогонадизмом направлено на стиму­ляцию половых желез и, при возможно­сти, на восстановление функции всей гипоталамо-гипофизарно-гонадной си­стемы. Оно проводится гонадотропными препаратами и препаратами гонадоли­берина.

Наилучший эффект лечения хориони­ческим гонадотропином, обладающим преимущественно ЛГ-активностью, по­лучается при лечении больных гипого­надотропным гипогонадизмом с дефи­цитом обоих гонадотропинов или с пре­имущественным дефицитом ЛГ.

У больных с дефицитом ФСГ пока­зано сочетанное применение менопау­зального гонадотропина, обладающего выраженной ФСГ-активностью, и хори­онического гонадотропина. У этих боль­ных могут быть применены гонадотроп­ные препараты, содержащие менопау­

зальный гонадотропин и хорионическим гонадотропин, например пергонал.

Лечение должно начинаться как мож­но раньше. Уже у 5—7-летних детей проявляются генитальные и экстрагени- тальные признаки гипогонадизма, а уровень тестостерона в крови значи­тельно ниже, чем у здоровых мальчиков соответствующего возраста. У детей с гипогонадотропным гипогонадизмом допубертатного возраста проводится лечение хорионическим гонадотропином в дозе 1000 ЕД/м² поверхности тела внутримышечно 2 или 3 раза в неделю полуторамесячными курсами. Эти дозы вызывают увеличение яичек, мошонки, полового члена, но не приводят к фор­мированию вторичных половых призна­ков. Секреция тестостерона возрастает, но его уровень в крови остается ниже того, который обеспечивает появление вторичных половых признаков. Конт­роль за динамикой содержания тесто­стерона в крови позволяет предотвра­тить возможное ускоренное половое развитие, вызванное хорионическим го­надотропином. У мальчиков допубер­татного возраста количество повторных курсов лечения хорионическим гонадо­тропином — 2—3 в год.

У больных, достигших пубертатного возраста, дозы хорионического гонадо­тропина составляют 1500 ЕД/м² поверх­ности тела внутримышечно 3 раза в не­делю 2—2¹/2-месячными курсами.

Длительное беспрерывное (более 3 мес) введение хорионического гонадотро­пина нежелательно в связи с возмож­ным резким снижением эффекта из-за выработки антител к нему.

У больных гипогонадотропным гипо­гонадизмом в возрасте старше 17 лет применение малых доз хорионического гонадотропина—до 1500 ЕД внутри­мышечно 3 раза в неделю, как правило, неэффективно. Таких больных прихо­дится лечить этим препаратом в дозах 3000 ЕД 3 раза в неделю 2—3-месяч­ными курсами, с перерывами по 3— 4 мес между курсами. Такое лечение у большинства больных дает отчетли­вый клинический эффект, небольшое увеличение яичек; увеличение полового члена, появление или усиление, или уча­щение эрекции, развитие вторичных половых признаков. Во время курсов ле­чения хорионическим гонадотропином содержание тестостерона в крови повы­шается до его уровня у здоровых лиц. В перерывах между курсами, как пра­вило, содержание тестостерона в крови вновь снижается, эрекции ослабевают или прекращаются.

У больных гипогонадотропным гипо­гонадизмом с преимущественным дефи­цитом ФСГ начинают комбинированное лечение менопаузальным гонадотропи­ном по 75 ЕД и хорионическим гонадо­тропином по 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю. При отсутствии доста­точного эффекта через 3—4 нед дозы препаратов повышают, вводя менопау­зальный гонадотропин по 150 ЕД и хорионический гонадотропин по 2000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю. Дли­тельность каждого курса лечения гона­дотропными препаратами — 2—2¹ /2 мес. Во время такого лечения, как правило, наблюдается временный терапевтиче­ский эффект: увеличение размеров яичек, полового члена, появление или усиление эрекций, у некоторых боль­ных — поллюций. Уровень тестостерона в крови повышается. У ряда больных улучшается состав эякулята: увеличи­ваются количество, подвижность спер- миев, концентрация фруктозы. Однако после прекращения введения гонадо­тропных препаратов у многих больных через 2—3 нед эрекции становятся реже или прекращаются.

Для развития и функционирования системы гипоталамус — гипофиз — яич­ки необходим достаточный уровень ан­дрогенов в крови. Имеются данные о роли андрогенов в увеличении рецепто­ров гландулоцитов яичек к ЛГ. Поэтому в перерывах между курсами лечения го­надотропными препаратами целесо­образно применение малых доз препа­ратов тестостерона: метилтестостерона по 10 мг сублингвально 2—3 раза в день или тестостерона пропионата по 10— 25 мг внутримышечно 2—3 раза в не­делю, или сустанона-250 (омнадрена- 250) внутримышечно по 0,5—1 мл 1 раз в месяц. Вместо тестостерона может быть проведено лечение анаболиче­

скими стероидными препаратами с ма­лой андрогенной активностью — рета- болилом по 50 мг внутримышечно 2 раза в месяц, метандростенолоном по 5 мг сублингвально 1—2 раза в день.

Итак, лечение больных гипогонадо- тропным гипогонадизмом в возрасте 17 лет и старше малыми дозами хориониче­ского гонадотропина (до 1500 ЕД вну­тримышечно 3 раза в неделю), как пра­вило, неэффективно. Применение высо­ких его доз (3000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю) или сочетание его с ме­нопаузальным гонадотропином дает временный вирилизирующий эффект. У многих больных гипогонадотропным гипогонадизмом после 5—6 двухмесяч­ных курсов лечения гонадотропными препаратами их последующее примене­ние не дает клинического эффекта. Приходится переходить на терапию сус- таноном-250 по 1 мл внутримышечно каждые 3 нед, что оказывает нарастаю­щее вирилизирующее действие. Лечение больных гипогонадотропным гипогона­дизмом гонадотропными препаратами у многих не приводит к стойкой стиму­ляции системы гипоталамус — гипо­физ — половые железы.

В то же время у отдельных больных гипогонадотропным гипогонадизмом после длительного (30—50 нед) лечения гонадотропными препаратами удается добиться сексуального развития со сперматогенезом и ремиссией гипогона­дизма.

Ввиду того, что гипогонадотропный гипогонадизм у большинства больных обусловлен поражением гипоталамуса, для лечения этих больных применяют препараты гонадолиберина (гонадотро- пин-рилизинг-гормона, Л Г-ФСГ-рели­зинг гормона). Эти препараты вводятся разными путями и в разных дозах: ин- траназально по 200 мкг в каждую ноздрю 6 раз в сутки [Spona, 1979; Had- Ziselimovic F. et al., 1982], внутривенно по 2 мкг 16 раз в сутки [Delemarre et al., 1983], с помощью инфузионного насоса через катетер в подкожную жировую клетчатку брюшной полости [Skarin G. et al., 1982]. Наибольшее распростране­ние получил метод интраназального введения препаратов гонадолиберина или его синтетических аналогов в дозах 20—250 нг/кг массы тела каждые 2—3 ч в течение до 10 нед, в чередовании с 2-месячными курсами лечения гонадо­тропными препаратами. Такое лечение позволило добиться у многих больных гипогонадотропным гипогонадизмом хороших клинических результатов, вплоть до нормализации сперматогенеза. Сле­дует подчеркнуть, что препараты гона­долиберина необходимо применять в «пульсирующем» режиме введения (иног­да — короткими курсами по 3—4 дня с 3-дневйыми интервалами), так как беспрерывное длительное введение син­тетических аналогов гонадолиберина приводит к снижению секреции гонадо­тропинов и тестостерона и используется для лечения детей и подростков с преж­девременным половым созреванием цен­трального генеза [Comite F. et al., 1986; Roger М. et al., 1986].

НОРМОТЮПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

Нормотропный гипогонадизм у муж­чин изучен мало. Кариотип 46XY. В его развитии у мальчиков имеют значение тяжелые токсикозы и другие заболева­ния будущей матери во время беремен­ности, родовая травма. Однако у многих больных патогенез не выяснен. У боль­ных нормотропным гипогонадизмом со­держание ФСГ и ЛГ в крови нормаль­ное, а уровень тестостерона очень низ­кий, с монотонной его секрецией в тече­ние суток. В то же время уровень эстра­диола у этих больных нормальный или немного повышенный, что объясняется более интенсивным превращением те­стостерона в эстрадиол на периферии и может быть следствием увеличенной вы­работки эстрогенов клетками каналь­цев. Введение хорионического гонадо­тропина в дозе 1500 ЕД/м² поверхности тела внутримышечно в течение 3 дней приводит к нарастанию концентрации тестостерона в крови, но этот прирост менее выражен, чем у больных идиопа­тическим гипогонадотропным гипого­надизмом. При нормотропном гипого­надизме яички не способны адекватно ответить на физиологическую стимуля­цию, а на уровне гипоталамо-гипофи-

73. Мальчик ∏., 14 лет. Нор­могонадотропный гипогона­дизм.

зарной системы нарушен механизм обратной связи.

Клинически больные нормотропным гипогонадизмом — нормального роста; пропорции телосложения у них гиноид- ные, нередко имеется ожирение. Яички маленькие, плотные, нередко наблюда­ется их псевдоретенция, мошонка ма­ленькая. Размеры полового члена зна­чительно уменьшены. Вторичное оволо­сение — скудное. У многих больных от­мечается нейроциркуляторная дисто­ния, чаще гипертонического типа. У ча­сти больных есть гиперостоз внутренней пластинки лобной кости и признаки по­вышения внутричерепного давления (рис. 73).

Лечение больных нормотропным ги­погонадизмом проводится хориониче­ским гонадотропином по 3000—4000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю или менопаузальным гонадотропином, 150 ЕД в сочетании с хорионическим гонадотро­пином, 3000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю,— 2—2√2-MecH4HbiMH кур­сами. Применение высоких доз гонадо­тропных препаратов оправдано низкой чувствительностью яичек к гонадотро­пинам. Широко применяются анаболи­ческие стероидные препараты, стимули­рующие гонадотропную активность и повышающие чувствительность яичек к гонадотропинам. В перерывах между курсами гонадотропных препаратов проводится лечение препаратами тесто­стерона. Лечение больных нормогона­дотропным гипогонадизмом препара­тами гонадолиберина еще не разрабо­тано.

В последние годы описаны мужчины с изолированным повышением уровня ФСГ в крови, при нормальном содержа­нии ЛГ, сочетавшемся с уменьшением частоты импульсов выбрасывания гона­долиберина, снижением уровня тесто­стерона в крови и олигозооспермией. Лечение этих больных гонадолиберином по 5 мкг подкожно каждые 2 ч (в им­пульсном режиме) в течение 6 нед при­вело к снижению уровня ФСГ, возраста­нию содержания тестостерона в крови и улучшению состава эякулята [Gross J. et al., 1985; Honigl W. et al., 1986].

Нормальный уровень пролактина в крови необходим для поддержания чувствительности яичек к гонадотропи­нам, усиления секреции тестостерона и нормальной реакции периферических половых органов на тестостерон. Но при гиперпролактинемии нарушается пре­вращение тестостерона в дигидротесто­стерон в периферических тканях, повы­шается связывание тестостерона с гло­булином, нарушается стимулированная ЛГ секреция тестостерона, уменьшается секреция ФСГ, нарушается механизм обратной связи между уровнем эстро­генов и секрецией гонадотропинов.

У больных с пролактиномой отмечена атрофия гландулоцитов яичка при со­храненных семенных канальцах. В пред­ставлениях о механизмах действия про­лактина имеются противоречия: рецеп­торы его в яичках у человека обнару­жить не удалось, а стимулированная тиреолиберином секреция пролактина у больных гипогонадотропным гипогона­дизмом оказалась такой же, как у здо­ровых лиц. В то же время при олиго- спермии находили гиперпролактинемию у 4—40 % обследованных больных.

Следует различать пролактиномы у мужчин и небольшую гиперпролакти­немию при гипотиреозе, сахарном диа­бете, акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, приеме лекарственных препа­ратов — аминазина, галоперидола, ами­триптилина, имипрамина, резерпина и некоторых других.

Клиническая картина пролактиномы, развивавшейся в детском или подрост­ковом возрасте, характеризуется симп­томами задержки полового развития, головными болями, изменениями выс­шей нервной деятельности неврозопо­добного типа, иногда гинекомастией. При развитии пролактиномы в постпу­бертатном периоде резко снижается potentio coendi, уменьшается либидо, появляется олигозооспермия, у некото­рых больных — гинекомастия.

Иногда пролактинома достигает боль­ших размеров, наблюдаются увеличе­ние турецкого седла, нарушение струк­туры его стенок, изменения на глазном дне и даже битемпоральная гемианоп­сия. Большинство же пролактином — маленькие аденомы без изменений турецкого седла, глазного дна и полей зрения. Решающую роль в диагностике играет повторное определение пролак­тина в сыворотке крови, содержание его обычно выше 1000 мкМЕ/мл.

При подтверждении диагноза пролак­тиномы, если опухоль располагается интраселлярно, рекомендуется облуче­ние гипофиза пучком протонов или теле- гамматерапия, иногда с предваритель­ным лечением парлоделом. При боль­ших размерах пролактиномы, особенно при экстраселлярном ее росте, показано оперативное удаление опухоли.

Другим методом лечения небольшой интраселлярно расположенной пролак­тиномы является применение бромкрип- тина—парлодела или других препара­тов, снижающих секрецию,— пролак­тина—метерголина, мезулергида, 1-ДОФА в сочетании с тиреоидными препара­тами.

Подбор дозы парлодела начинают с 2,5 мг на ночь, и при необходимости дозу препарата увеличивают до 5— 10 мг/сут под контролем за динамикой уровня пролактина в крови. Большая часть дозы парлодела дается в вечерние часы, с учетом кривой секреции пролак­тина в течение суток. Наряду с подавле­нием секреции пролактина, парлодел приводит к дальнейшему снижению уровня ФСГ, а нередко и к некоторому понижению содержания ЛГ и тестосте­рона в крови. Поэтому, подобрав мини­мальную дозу парлодела, при которой сохраняется нормопролактинемия, нуж­но сочетать лечение парлоделом с пре­паратами гонадолиберина в «пульси­рующем» режиме, чередуя их с курсами лечения менопаузальным и хориониче­ским гонадотропинами. Такая терапия у взрослых больных приводит к норма­лизации уровней ФСГ, ЛГ, тестостерона в крови, улучшению состава эякулята и хорошей potentio coendi.

У взрослых больных, нуждающихся только в поддержании potentio coendi, можно проводить сочетанное лечение парлоделом и сустаноном-250 (омна- дреном-250) внутримышечно.