Глава 16 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ИМПОТЕНЦИИ

До недавнего времени считалось, что 70—90 % половых расстройств имеет психоневрогенное, функциональное про­исхождение. В последние 5 лет взгляды на этиологию и патогенез импотенции изменились.

Половые расстройства у мужчин, обусловленные отсутствием или резким ослаблением эрекции, приобретают со­циальное значение, приводят к распаду семьи, безотцовщине, психическим сры­вам, нарушению трудоспособности больных.

Распространенность сексуальных на­рушений составляет 20—25 % среди мужчин потентного возраста [Зильбер­ман М. H., 1986] и имеет тенденцию к нарастанию. Эректильная дисфун­кция наблюдается у 5 % мужчин до 40 лет и у 20 % — после 60 лет. Огром­ное количество консервативных мето­дов лечения оказываются мало или вов­се не эффективны у 40—50 % боль­ных. По данным М. И. Когана (1986), консервативная терапия эректильной импотенции соматогенной природы оказывается неэффективной в 70,4 % наблюдений, улучшение эректильной функции достигается у 22,2 % боль­ных, а кратковременный и нестойкий результат — в 7,4 % случаев. Низкая результативность консервативной тера­пии потребовала разработки дейст­венных хирургических методов лече­ния эректильной импотенции. Столь же неутешительны результаты лечения психогенной импотенции. По данным М. Bloom (1983), рецидив психоген­ной импотенции наблюдается у 40— 60 % больных. М. Annexton (1984) от­мечает рецидив после психотерапии на протяжении 5 лет у 70 % леченых. В

последние годы в оперативном лечении импотенции наметились 3 направления: 1) имплантация протезов в половой член для создания искусственной плот­ности, достаточной для осуществления полового сношения; 2) выполнение кор­ригирующих операций на сосудах, направленных на усиление притока ар­териальной крови или устранение на­рушений оттока ее от полового члена; 3) трансплантация яичка при эндо­кринной форме импотенции с целью вос­полнения дефицита андрогенов.

М. И. Коган (1987) выделяет 3 ос­новные причины соматогенной эрек­тильной импотенции: сосудистую, ней­рогенную и эндокринную.

На долю сосудистой эректильной им­потенции различного происхождения приходится около 25—70 % [Бакрад­зе А. К., Эвдошвили И. И., 1986; Горпинченко И. И., 1986; Virag R. et al., 1985]. Сосудистая импотенция яв­ляется наиболее частым страданием у лиц старшей возрастной группы (свы­ше 40 лет). Эндокринные нарушения являются причиной эректильной импо­тенции в 5—7 % случаев.

Внутрикавернозная медикаментоз­ная терапия эректильной импотенции. Для диагностики и лечения сосудистой импотенции в последние годы большое распространение получило внутрика- вернозное введение вазоактивных пре­паратов, способных увеличивать приток артериальной крови и уменьшать отток венозной крови. Предпочтение отдается папаверину и фентоламину.

В течение 10—15 мин после введения препаратов в кавернозные тела насту­пает эрекция, продолжительность кото­рой сохраняется от 15 мин до 4 ч, бла­годаря чему большинство больных ока­зываются способными к половому сно­шению.

В шприц набирается смесь папаве­рина гидрохлорида (20—80 мг) и фен- толамина (0,5—1,5 мг, общий объем от 1 до 2 мл) в зависимости от мас­сы тела больного. Кавернозное тело прокалывают иглой для инъекций ин­сулина у основания полового члена в постлатеральном направлении. Лекар­ство вводится медленно. Для возбужде­ния эрекции возможно введение лишь папаверина гидрохлорида в указанной выше дозе. Введение препаратов может сопровождаться быстро проходящей та­хикардией, небольшим подъемом арте­риального давления, временной парес­тезией головки полового члена, появ­лением кровоизлияний, отека кожи, замедлением эякуляции. Имеются так­же сообщения о возникновении приа­пизма, вызванного внутрикавернозным введением указанных препаратов, для предупреждения которого лечение сле­дует начинать с «малых доз. Если эрек­ция держится более 6 ч, то показано внутрикавернозное введение а-адренер- гических препаратов. Рекомендуется вводить допамин из расчета 2—4 мкг/кг или 2 мг метараминола.

Из отдаленных осложнений при дли­тельном применении внутрикаверноз- ных инъекций возможны возникновение фиброза и девиации полового члена, нарушение функции печени.

При овладении техникой лечения больные с успехом могут самостоятель­но производить внутрикавернозные инъекции вазоактивных препаратов, ко­торые могут оказаться довольно эффек­тивным вспомогательным способом ле­чения импотенции.

Операции на сосудах и пещеристых телах. При нарушении притока крови к половому члену патогенетически оп­равданным способом лечения является хирургическое вмешательство реваску­ляризирующего характера. Этот вид вмешательства выполняется в ангио­хирургии и заключается в замещении пораженного участка брюшного отдела аорты или ее бифуркации аллопласти- ческим сосудистым трансплантатом или эндартерэктомии, проведении дезобли­терации внутренней чревной артерии при нарушении ее проходимости в ре­зультате атеросклеротического пораже­ния (рис. 61, а). Часто эти виды

61. Атеросклеротическое пора­жение подвоздошных артерий (а). Облитерация глубокой ар­терии полового члена (б).

оперативого вмешательства являются одним из компонентов реконструкции сосудов при операциях по поводу син­дрома Лериша, тромбоза подвздошных артерий и аневризмы. Эти операции, восстанавливая прямой ток артериаль­ной крови к сосудам полового члена, приводят к нормализации эрекции. При окклюзиях половой артерии и артерий полового члена (рис. 61, б) наиболь­шее признание получили 2 вида опера­ции: артериокавернозное шунтирование и реваскуляризация половых артерий и артерий полового члена.

При дефиците артериализации кавер­нозных тел полового члена наибольшее

распространение получила операция артериокавернозного шунтирования с использованием внутренней чревной артерии (рис.

Под общим наркозом разрезом длиной 15 см по наружному краю прямой мышцы живота от уровня наружного отверстия пахового канала вверх вскрывают влагалище прямой мышцы жи­вота. В верхней части разреза по задней по­верхности мышцы определяется нижняя надчрев­ная артерия, которую следует в этом месте пе­ресечь, перевязывая мелкие мышечные ветви, мобилизовать в проксимальном направлении вплоть до отхождения ее от наружной под­вздошной артерии. Разрезом у корня полового члена обнажают поверхность кавернозных тел, подкожно проводят турникет, затягиванием кото­рого прекращают приток артериальной крови в пещеристые тела. В белочной оболочке кавер­нозного тела дистальнее турникета вырезают отверстие диаметром 5—6 мм, к которому в про­деланном в подкожной клетчатке туннеле подво­дят конец выделенной ранее надчревной арте­рии. Ее промывают раствором новокаина с гепа­рином, после чего производят гидравлическую дилатацию для расширения просвета сосуда пос­ле наложения проксимальнее сосудистого мягкого зажима. После этого накладывают анастомоз узловыми швами атравматической иглой 5—0. Для создания более широкого анастомоза при небольшом просвете артерии приходится прибе­гать к косому срезу или рассечению на про­тяжении 6 мм одной из стенок конца подчрев­ной артерии. Операция проводится с использова­нием оптических систем. По данным Ф. В. Бал- люзека (1988), после восстановления кровотока по шунту в минуту проходит около 30—40 мл крови, что дает до 30 % от нормального сум­марного артериального дефицита полового члена. Кровоток менее 25 мл/мин указывает на техни­ческую ошибку в наложении анастомоза (стеноз, неполное вскрытие белочной оболочки, перегиб артерии).

P. Metz, С. Frimodt-Moller (1983) оценивают результаты эпигастрико-ка- вернозного анастомоза, проведенного у 9 больных, как неудовлетворительные, и считают, что необходим поиск новых методов реваскуляризации кавернозных тел. В связи с ограниченными возмож­ностями эпигастрико-кавернозного ана­стомоза при значительном уменьшении общего артериального притока Ф.

62. Схема операции артериокавернозного шун­тирования.

используется сегмент подкожной вены, взятой из голени над медиальной ло­дыжкой. После иссечения вены, длина которой должна быть не менее 15 см, ее промывают раствором новокаина с ге­парином и проверяют целость гидравли­ческой дилатацией. Через паховый дос­туп обнажают участок наружной под­вздошной артерии в месте перехода в бедренный канал. Описанным выше спо­собом обнажается белочная оболочка кавернозного тела с соответствующей стороны, в которой вырезается отвер­стие. После этого отрезок реверсиро­ванной вены с учетом расположения клапанов вшивают сначала в дефект белочной оболочки, затем в стенку под­вздошной артерии после предваритель­ного наложения сосудистых зажимов: так как пропускная способность вены достаточно велика (до 100 мл/мин и бо­лее), то после снятия зажимов может возникать состояние приапизма. В та­ком случае следует под контролем фло- уметрии уменьшить кровоток C по­мощью лигатуры до устранения при­апизма. При этом кровоток должен сос­тавлять около 40—45 мл/мин, т. е. око­ло 50 % от нормы. Ф. В. Баллюзек отмечает хорошую «выживаемость» ве­нозных шунтов по сравнению с артери­альными. Через год наблюдения оказа­лись проходимыми 6 из 13 шунтов.

63. Схема реваскуляризации артерий полового члена.

Основными осложнениями реваскуля­ризирующих вмешательств являются приапизм, тромбирование анастомозов, фиброз кавернозной ткани, что значи­тельно снижает их эффективность и требует дальнейшего совершенствова­ния.

Технически более сложными являют­ся операции наложения прямых анас­томозов с сосудами полового члена с использованием микрохирургической методики (рис.

Методы хирургической реваскуляри­зации полового члена проходят стадию развития, заключающуюся в усовер­шенствовании методики и совершенст­вовании техники оперативного вмеша­тельства.

Устранение нарушений оттока крови. Патологическая утечка крови из пеще­ристых тел может явиться причиной нарушения эректильной функции у мужчин. Такое патологическое состоя­ние может быть врожденным или при­обретенным. Она может проявиться расстройством эрекции лишь с возник­новением умеренной артериальной не­достаточности. Проведение инфузион­ной кавернозографии помогает опреде­лить место утечки крови из пещерис­тых тел (по сосудам системы дорсаль­ной вены, в спонгиозное тело голов­ки и др.). В случаях обнаружения ус­коренного венозного дренирования про­изводятся различные виды оперативных вмешательств (перевязка глубокой тыльной вены полового члена; наложе­ние артериовенозных шунтов между глубокой тыльной веной полового члена и нижней надчревной артерией или од­ной из артерий полового члена и др.). Наиболее простая операция — перевяз­ка глубокой тыльной вены полового члена — дает низкий положительный результат. По данным J. Buvat и соавт. (1986), излечение наступило у 1 из 10 оперированных. Хорошие результаты получены при перевязке глубокой тыль­ной вены полового члена. A. Bennett и соавт. (1986) из 8 оперированных отметили восстановление сексуальной функции у 6 больных. Более сложными являются оперативные вмешательства с применением микрохирургической тех­ники, направленные на коррекцию ве­нозной и артериальной недостаточнос­ти, которые нередко сопутствуют друг другу. A. Bennett и соавт. (1986) пред­лагают в этом случае производить ар- териализацию глубокой тыльной вены полового члена с помощью нижней над­

чревной артерии и наложение свища между глубокой веной полового члена и одним из кавернозных тел. Осложне­ний при этой операции он не наблюдал, у всех больных отмечено выздоровле­ние.

D. Hauri (1986) предложил накла­дывать соустье между одной из тыль­ных артерий и глубокой веной полово­го члена, затем с артериовенозным шун­том анастомозировали расщепленный дистальный конец ранее выделенной и перемещенной надчревной артерии. У 39 из 44 больных отмечено восста­новление эректильной функции. Кор­ригирующие оперативные вмешатель­ства на сосудах, применяемые для ле­чения нарушений эрекции, являются патогенетически и функционально оп­равданными. Сравнительно недавно введенные в хирургическую практику, они требуют дальнейшей разработки и технического совершенствования.

Имплантирование протезов полового члена. Высокая техническая сложность и недостаточная эффективность опера­ций, направленных на задержку оттока крови от полового члена, операций по усилению кровотока в половых органах и пересадке яичка препятствовали их широкому клиническому применению. Оперативное лечение, направленное на имплантацию протезов для достижения постоянной искусственной эрекции, яв­ляется сравнительно простым, доступ­ным способом для осуществления ре­альной помощи больным с эректильной импотенцией.

Впервые шинирование полового чле­на при фаллоплартике аутокостью при­менил Н. А. Богораз в 1936 г., ис­пользуя для этого аутохрящ X ребра. В последующие годы продолжается по­иск аллотрансплантатов. Наиболее при­годными и перспективными материала­ми, используемыми для фаллопласти- ки, оказались медицинский полиэтилен, тефлон, силиконовые резины, некоторые металлы (серебро, тантал и др.). На­ибольшее распространение в нашей стране получили протезы из полиэтиле­на марки 15803—020 (ГОСТ 16337— 77) и силиконовой резины марки 52— 336 (ЧТУ 38 03212—76).

Полиэтилен обладает достаточной механической прочностью, не вызывает биологических реакций в тканях. Сили­коновая резина отличается эластич­ностью и упругостью при химической и биологической инертности. Эти мате­риалы поддаются механической обра­ботке и легко стерилизуются.

Основным показанием к имплантации протезов в половой член служат «ор­ганические» формы эректильной импо­тенции при невозможности либо не­эффективности устранения причины на­рушений эрекции. При «функциональ­ных» психогенных формах эректильной импотенции фаллоэндопротезирование показано в случаях безуспешности квалифицированного консервативного лечения в течение нескольких лед. При этом должны быть приняты во внима­ние основное заболевание, имеющееся у данного больного, характер и сте­пень мотивации, психологическое состо­яние, возраст.

Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению являются при­сутствие психопатологической симпто­матики, слабый интеллект больного. Существуют способы внекавернозного (подкожное, межкавернозное, подфас­циальное) , внутрикавернозного (пол­ное и частичное) и комбинированно­го протезирования полового члена.

Внекавернозная имплантация проте­зов в половой член осуществляется по-разному. Протез может быть введен подкожно или подфасциально по тыль­ной поверхности полового члена [Кле­пиков Ф. А., 1982; Jepson P., Silber J., 1973; Jacobs S., McCullough, 1974] или боковой его поверхности [Kpacy- лин В. В., Тараканов В. П., 1974; Кар­пов С. П., 1982; Красулин В. В., Ко­ган М. И., 1982; Goodwin W. et al., 1981]. Другие хирурги располагают протез между кавернозными телами [Русаков В. И., 1970; Lash H., 1968]. Межкавернозное фаллоэндопротезиро­вание не получило широкого распро­странения из-за технически трудно осу­ществимого расслоения межкаверноз­ной перегородки, заканчивающегося в конце концов повреждением пещерис­тых тел. Различные модификации про-

64. Схема внекавернозного шинирования поло­вого члена.

а — заготовка из полиэтилена; б — оперативный дос­туп; в — расположение протеза в тканях полового члена.

тезов из-за сложности их фиксации не обеспечивали достаточной устойчивос­ти и затрудняли интроекцию и фрик­ции. Наибольшее распространение по­лучили менее травматичное подкожное или подфасциальное введения проте­зов. Приводим описание метода под­кожного шинирования полового члена двумя боковыми полиэтиленовыми про­тезами [Красулин В. В., Тарака­нов В. П., 1974] (рис. 64).

Сдвигают крайнюю плоть в проксимальном направлении. Под местной анестезией или общим обезболиванием двумя небольшими поперечными разрезами, проведенными по боковым поверхнос­тям полового члена на уровне веночной борозды, рассекают кожу крайней плоти и подлежащие ткани до белочной оболочки. Держась за голов­ку полового члена, зондом Koxepa осторожно делают туннели до его основания. Придержи­вая острым крючком край головки, ножницами освобождают пещеристые тела до верхушки под головкой члена. В туннели вводят изготовлен­ные полиэтиленовые шины и фиксируют их под головкой 2 -3 капроновыми швами к белочной оболочке. Край головки опускают, и над шиной сшивают рассеченные ткани и кожу капроновой нитью. Центральный конец трансплантата, обра­щенный к корню полового члена, не фикси­руют. Это обеспечивает свободное увеличение по­лового члена при эрекции. Авторы не рекомен­дуют делать отверстия по всей поверхности про­теза, так как прорастание соединительной ткани в них способствует прочной фиксации протеза, не позволяет увеличиваться члену во время эрекции, делая ее резкоболезненной. Отверстия делают лишь у периферического конца протеза для облегчения фиксации его под головкой во время операции и более прочной его фиксации в будущем. После ушивания ран головку полового члена укрывают крайней плотью для профилак­тики парафимоза. Половой член бинтуют. Пос­тельный режим на 1 сут. Швы снимают на 6—7-й день после операции. Половую жизнь запрещают на 6—8 нед, что вполне достаточно для ор­ганизации прочной соединительнотканной капсу­лы вокруг протеза.

В. В. Красулин, М. И. Коган, Ю. В. Терентьев (1982) предлагают использовать для этой операции полиэ­тиленовый протез усовершенствованной конструкции. В связи с необходимостью помещения имплантата под головку по­лового члена под верхушкой каверноз­ного тела дистальному концу протеза придан определенный изгиб. Толщина' протеза 3 мм по срединной продоль­ной оси обеспечивает ригидность поло­вого члена во время интроекции и фрик­ций. Длина изготавливаемых протезов 15 см, но для каждого больного он подбирается индивидуально, с учетом анатомических размеров полового чле­на. Протезы перед операцией стерили­зуют в 2 % растворе хлорамина или первомура в течение 2 ч.

Разнообразные способы внекаверноз­ного протезирования дают много ос­ложнений (отторжение протезов), неу­довлетворительные косметические и функциональные результаты, что в пос­ледующем послужило причиной отказа от их широкого применения в кли­нике.

В последнее десятилетие завоевало наибольшее признание внутрикаверноз- ное эндопротезирование, при котором более физиологично достигается имита­ция эрекции, обеспечиваются анатоми­ческие размеры органа и создается ус­тойчивая возможность для проведения полового акта, уменьшается опасность отторжения имплантатов, расположен­ных глубоко в тканях.

Наиболее широко используются в на­стоящее время жесткие протезы [Pear­man R., 1972; Morales P. et al., 1973; Красулина В. В. и др., 1984], полу­жесткие [Small М. et al., 1975; Jonas U., 1978] и надувные [Scott W. et al., 1973; Kessler R., 1980]. При изготовле-

65. Варианты доступов к кавернозным телам.

НИИ различных видов протезов ис­пользуют биоинертные пластмассполи- меры и силиконовую резину. Существу­ет большое количество доступов к ка­вернозным телам (рис. 65). Они зави­сят от метода операции и имплантатов. К проксимальным отделам кавернозных тел пользуются промежностным, чрез- лобковым стволовым (дорсальным, вен­тральным) и другими доступами. К дис­тальным отделам кавернозных тел ис­пользуют поперечный окологоловчатый доступ. Приводим методику интрака­вернозной имплантации протезов [Kpa- сулин В. В. и др., 1984]. Протез вы­полнен в виде 3 разъемных частей, проксимальной длиной 35—45 и 55 мм (1), дистальной длиной 85—105 и 120 мм (2), изготовленных в виде стер­жней из медицинского полиэтилена с поперечным сечением 9—11 мм и соеди­ненных эластичной муфтой (3) в виде гофрированной трубки, изготовленной из силиконовой резины (рис. 66).

Техника операции (рис. 67). На дорсальной поверхности полового члена у его основания в зоне проекции подвешивающей связки произво­дят срединный разрез кожи длиной 3 см. Путем рассечения фасции поочередно обнажают белоч­ную оболочку дорсально-латеральных поверх­ностей обоих кавернозных тел на участке из лобкового изгиба. Белочную оболочку одного из кавернозных тел берут на 2 капроновые держал­ки и между ними вскрывают на протяжении 1—1,5 см. Затем кавернозное тело бужируют расширителем Гегара от № 6 до № 9—11 в дистальном и от № 6 до № 8—10— в прокси­мальном направлении. C помощью бужей изме­ряют длину туннелей. Выбирают из комплекта протезов необходимые по размеру части. Соеди­няют муфту с проксимальной частью протеза и вводят их единым блоком в проксимальный туннель, дистальную часть протеза в дисталь­ный туннель. Из разреза дистальную часть про­теза соединяют с муфтой. Ушивают непрерыв­ным хром кет гутовы м швом рану белочной обо­лочки. Аналогичную технику используют при им­плантации протезов в другое кавернозное тело. Контролируют симметричность положения дис­тальных концов протезов над головкой полово­го члена. Фасции полового члена ушивают от­дельными кетгутовыми швами, а рану кожи — синтетическими монолитными нитями. После уши­вания половой член неплотно бинтуют, укрывая головку крайней плотью, чтобы не допустить па­рафимоза. Назначают постельный режим на 2— 3 сут. Швы снимают на 6-е сутки, и пациента выписывают на амбулаторное лечение. Рекомен­дуется воздержание от половой жизни в течение 6—8 нед.

Такая же техника операции приме­няется и при имплантации цельноси­ликоновых (полужестких) протезов ти­па Smoll-Carrion (1975), модифициро­ванный В. В. Красулиным, М. И. Кога­ном, Ю. В. Терентьевым (1986) и изготовленного целиком из силико­на — кремнийорганического каучука. В. К. Калнберз (1974, 1979) предложил более сложный фигурный протез для од­новременного внутри- и внекавернозно- го его размещения. Однако для его им­плантации необходима большая и отно­сительно травматичная операция. Кро­ме того, Г. Я. Лернер и соавт. (1986) после применения Х-образного протеза В. К. Калнберза отмечают значительное (31,8 %) число осложнений.

Надувные протезы имплантируют че­рез промежностный или чрезлобковый доступы. В кавернозные тела вводят силиконовые цилиндры, которые через силиконовые трубки с клапанной систе­мой соединены с резервуаром, содер­жащим жидкость, и насосом. Резервуар размещают над лобком, а насос — в нижней части мошонки. C помощью на-

66. Типы имплантантов.

а — полиэтиленовые стержни диамет­ром 5,7 и 9мм для внутрикавернозного шинирования; 6 — разъемный протез из полиэтиленовых стержней с муфтой из силикона для внутрикавернозного шинирования; в — силиконовый цель­ный протез; г — полиэтиленовый про­тез Калнберза (располагается частично в кавернозных телах и частично между ними); д — заготовка для внекаверноз- ного шинирования полового члена.

coca больной при необходимости может накачать расположенные внутрикавер- нозно цилиндры, регулируя степень на­пряжения полового члена. Частые ос­ложнения при этих операциях связаны с механическими дефектами надувных протезов.

Тяжелым осложнением эндопротези­рования полового члена является кавер- нит, который определяет показание к удалению протеза. По данным W. Fur­low (1980), частота осложнений при чрезлобковом подходе для имплантиро­вания надувных протезов была сниже­на до 6 %.

Сложность конструкции протезов, требующих для производства специаль­ной технологии, а также сложность и травматичность техники их импланта­ции стимулируют разработку менее сложных протезов и способов их им­плантации с достижением более физи­ологичных результатов.

Наиболее простым и технически до­ступным является способ неполного стержневого внутрикавернозного проте­зирования, предложенный М. Н. Зиль­берманом (1973). Для имплатанции используют стержни медицинского по­лиэтилена с поперечным сечением 8— 9 мм с закругленными в виде полусферы концами.

Техника операции. После смещения в прок­симальном направлении крайней плоти произво­дится местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. На тыльной по­верхности полового члена вблизи венечной бо­розды производят поперечный (прямой или полуовальный) разрез кожи длиной 3—4 см. Пос­ле обнажения рассекают белочную оболочку обоих пещеристых тел по переднебоковой поверхности на протяжении 1 —1,5 см. Про­изводят анестезию (20 мл 0,5 % раствора но­вокаина) вскрытых пещеристых тел в прокси­мальном направлении длинной иглой с тупо сре­занным концом, после чего в пещеристую ткань погружают монолитные полиэтиленовые стержни, доходящие промежностно до корневого изгиба пещеристых тел. Один из протезов может быть коротким и заполнять лишь подвижную часть пещеристого тела. В ране остается 2—3 см от их дистальных концов. Последние захватывают по­очередно зажимом и погружают в головчатый отдел пещеристых тел. Разрезы белочной обо­лочки, фасции и кожи ушивают тонким капро­ном. Накладывают круговую умеренно давящую повязку. Швы снимают на 5—6-й день. Поло­вая жизнь разрешается через I¹∕2—2 мес после операции.

М. Н. Зильберман и Д. В. Свиренко (1987) при использовании стержней ди­аметром 8 мм хирургических осложне­ний не имели. Функциональный резуль­тат оказался успешным у 82,7 % опе­рированных.

По нашим данным, применение ин­тракавернозного шинирования полово­го члена по методу В. В. Красулина, М. И. Когана, Ю. В. Терентьева, а с 1987 г. и по методу М. Н. Зильбер­мана у больных с эректильной импотен­цией позволило отказаться от парака- вернозного шинирования полового чле­на, дающего большое количество ос­ложнений, при котором отторжение протеза отмечалось у 35 % больных.

При внутрикавернозном протезирова­нии основным осложнением является пролабирование через головку или мо­чеиспускательный канал одного или обоих имплантатов, требующее их уда­ления, а при необходимости и реплан­тации. Пролабирование протеза, по на­шим данным, происходит у 12 % опери­рованных. При применении метода Зильбермана пролабирования протезов не отмечено. Положительный функцио­нальный результат, который основывал­ся на собственном мнении больного, отмечается у 87 % больных, при этом

либидо, характер семяизвержения и ор­газма у больных, как правило, не ме­нялись. Возможность продолжать поло­вой акт после семяизвержения созда­вала предпосылку для достижения ор­газма у половых партнерш. Большин­ство (70 %) оперированных больных отмечают улучшение общего настрое­ния, уверенность в общении с другими женщинами, стали активнее и лучше ра­ботать на производстве. В нескольких семьях родились дети.

Анатомические результаты не всегда удовлетворяли пациентов. Одной из причин этого были у 45 % опериро­ванных жалобы на недостаточные раз­меры органа, 50 % указали на недо­статочность объема полового члена, 35 % обращали внимание на неудобст­во сокрытия полового члена под одеж­дой, на невозможность пользования ба­ней, пляжем, заниматься спортом.

Приведенные сведения убеждают, что имплантация протезов в половой член является эффективным способом лечения тяжелых форм эректильной им­потенции. Совершенствование конст­рукции протезов, техники оперативного вмешательства, психологическая реаби­литация больных и коррекция половой дисфункции в послеоперационном пе­риоде будут способствовать решению важной медико-социальной проблемы, какой является лечение половых рас­стройств у мужчин.

Хирургическая коррекция эндокрин­ной импотенции. Среди самых акту­альных, перспективных и патогенети­чески оправданных методов восполне­ния андрогенного дефицита является пересадка мужской половой железы. В последнее время пересадка яичка при эндокринной импотенции начинает вхо­дить в клиническую практику, однако существует значительное количество во­просов, нуждающихся в углубленном изучении.

Большинство авторов показаниями к пересадке яичка считают следующие: 1) потеря обоих яичек; 2) приобретен­ная гипофункция половых желез; 3) наличие эндокринной импотенции.

В настоящее время сложились 2 принципиально разных подхода к этой проблеме. C одной стороны, произво­дится пересадка яичка как ткани, с другой — как целого органа. В связи с этим различают: 1) свободную пе­ресадку и 2) пересадку на сосудистых связях [Кирпатовский И. Л., Горба- тюк Д. О., 1986].

При свободной пересадке производи­лись подкожные инъекции кашицы из ткани яичка, пересадка яичка кусочка­ми различной величины, пересадка це­лого яичка.

Пересадку яичка на сосудистых свя­зях выполняют в следующих вариан­тах: 1) пересадка на артериальной ножке; 2) пересадка на артериально­венозной ножке; 3) пересадка яичка на артериально-венозной ножке со сши­ванием семявыносящего протока. При этом могут применяться аллотранс­плантация (гомотрансплантация) и ау­тотрансплантация. Последняя применя­ется в клинической практике при трав­матических отрывах яичка, при крип­торхизме.

Д. И. Кирпатовский, Д. Л. Горбатюк (1986) основным препятствием на пути к широкому использованию аллотран­сплантации яичка, как и транспланта­ции других органов, считают реакцию тканевой несовместимости. Целый ряд экспериментаторов отметили, что тран­сплантаты от неполовозрелых или но­ворожденных животных не вызывают реакции тканевой несовместимости, что способствует их хорошему приживле­нию. С. С. Райцина (1970), О. А. Го­циридзе (1978) показали, что успех трансплантации неполовозрелых яичек связан с отсутствием в них активного сперматогенеза, так как клетки спер- матогенного эпителия обладают выра­женным антигенным свойством. Кроме реакции тканевой несовместимости, при трансплантации следует учитывать влияние расстройства кровообращения, денервацию трансплантата, нарушение оттока лимфы, роль места пересадки и влияние хирургической травмы.

Впервые в СССР пересадка яичка на сосудистой ножке была осуществле­на А. П. Фрумкиным в 1947 г. Он сообщил о 3 случаях пересадок. Тран­сплантат от трупа вместе с сегментом

аорты и нижней полой вены переса­живался на бедро. Кровоснабжение восстанавливалось путем наложения анастомозов с бедренной артерией и ве­ной.

В 1965 г. Т. Е. Гнилорыбов и В. 3. Нехвядович производили пере­садку яичка, сшивая артерию тран­сплантата с глубокой артерией бедра реципиента, а вену яичка с большой подкожной веной бедра (5 наблюде­ний). Другой вариант предусматривал наложение указанных анастомозов и сшивание семявыносящего протока.

И. Д. Кирпатовский и соавт. (1970) приводят данные о 13 пересадках яичка на артериально-венозной ножке. Сосу­дистый анастомоз производился между семенными сосудами трансплантата и нижними эпигастральными артерией и веной.

Известны сообщения также о еди­ничных пересадках на сосудистых нож­ках А. Д. Тохияна (1952), В. С. Гех- мана (1964) и др. Наиболее отработан­ной и широко используемой в клини­ческой практике является пересадка яичка с подключением сосудов тран­сплантата к нижним надчревным сосу­дам реципиента по Д. И. Кирпатовско- му, методика которой приводится ниже.

Методика орто- и гетеротопической трансплантации яичка на артериаль­но-венозной ножке описана И. Д. Кир- патовским, Д. Л. Горбатюком в 1986 г. и включает 3 этапа: 1) забор тран­сплантата яичка от донора; 2) подго­товка кровеносных сосудов реципиента; 3) собственно пересадка яичка.

Забор трансплантата яичка имеет некоторые особенности по сравнению с обычной орхифуни- кулэктомией. Доступ к яичку и семенному ка­натику осуществляется путем разреза кожи, под­кожной жировой клетчатки и апоневроза наруж­ной косой мышцы, проводимого параллельно паховой связке и на 2 поперечных пальца выше ее от уровня верхней трети паховой связки до корня мошонки. Тщательно мобили­зуют яичко с придатком, семенным канатиком в их оболочках до внутреннего отверстия па­хового канала. Сосуды яичка мобилизуют и пе­ресекают на 5—6 см проксимальнее глубокого отверстия пахового кольца. Яичковую артерию маркируют шелковыми лигатурами. Семенной ка­натик с остальными его элементами пересекают на уровне глубокого пахового кольца.

68. Схема пересадки яичка с расположением трансплантата в мошонке.

Следующий этап состоит в выделении у ре­ципиента нижней надчревной артерии, вены и их подготовке к соединению с сосудистой ножкой трансплантата. Дугообразным разрезом, откры­тым в сторону средней линии живота, послойно рассекают мягкие ткани реципиента. Вертикаль­ную часть разреза начинают чуть ниже пупочно­го кольца по наружному краю прямой мышцы жи­вота, горизонтальную проводят по проекции па­хового канала. Рассекают заднюю стенку пахо­вого канала (поперечную фасцию) и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Об­нажают нижнюю надчревную артерию и вену на протяжении от уровня пупочного кольца до паховой связки. Производят мобилизацию сосу­дов- и их ревизию для выбора уровня пересе­чения сосудов, на котором их диаметр соответство­вал бы диаметру сосудов трансплантата. Затем нижнюю надчревную артерию и вену пересека­ют. Проксимальные отрезки сосудов готовят к на­ложению анастомозов, а дистальные раздельно лигируют. Этот этап целесообразно выполнить до прекращения кровоснабжения донорского яич­ка (если используется живой донор), чтобы уменьшить время ишемии транспланата.

Собственно пересадка яичка включает вос­становление кровоснабжения в трансплантате и

анастомозирование семявыносящего протока (при условии, предусматривающем восстановле­ние репродуктивной функции пересаженного ор­гана). При ортотопической пересадке трансплан­тат яичка помещают в мошонку, а его семен­ной канатик в паховый канал. Проксимальные отрезки нижней надчревной артерии и вены перемещают в направлении пахового канала и анастомозируют их с сосудами трансплантата. В дальнейшем производятся пластика пахового канала и послойное ушивание операционной ра­ны (рис. 68).

При гетеротопической пересадке яич­ко после наложения сосудистых анасто­мозов располагают в подкожной жиро­вой клетчатке передней брюшной стен­ки, к которой яичко фиксируют швами за влагалищную оболочку. Рану по­слойно ушивают.

В последние годы интенсивные разра­ботки проблемы трансплантации яичка, как в теоретическом, так и в клини­ческом направлении, ведутся под руко­водством И. Д. Кирпатовского в кли­ническом центре андрологии и пересад­ки эндокринных органов Университета дружбы народов им. П. Лумумбы. Раз­работана в эксперименте модель одно­моментной пересадки двух яичек, при которой осуществляется ортотопическое расположение трансплантатов, сводит­ся к минимуму (2 анастомоза) коли­чество сосудистых анастомозов, исклю­чается необходимость соответствия диа­метра сосудов реципиента и трансплан­тата [Кирпатовский И. Д., Горба- тюк Д. Л., 1986]. Однако в целом проблема трансплантации яичка оста­ется до конца не решенной. Результа­ты исследования свидетельствуют о возможности приживления аллотран- сплантированных семенников, взятых от половозрелых животных и пересажен­ных на артериально-венозных ножках. Но нарастание реакции тканевой несов­местимости приводит через 2 нед к от­торжению трансплантатов. Из других осложнений отмечаются нагноение ра­ны, тромбоз, секвестрация, в связи с чем важное значение должно прида­ваться подбору доноров и реципиентов по иммунологическим показателям, им­мунодепрессивной терапии, технике оперативного вмешательства и профи­лактике сосудистых тромбозов.

В клинике производится аллотранс­плантация яичка на артериовенозной сосудистой ножке для коррекции эндо­кринных форм импотенции. Аутотран­сплантация яичка применяется при аб­доминальной форме крипторхизма, пе­ресадка неонатального аллогенного яичка на сосудистых связях больным грудного и раннего детского возраста в условиях посткастрационного синдро­ма и постнатальной гипоплазии яичка для предупреждения развития у них гипогонадизма [Кирпатовский И. Д., Горбатюк Д. Л., 1985].

Б. М. Хромов (1974) считал, что пе­ресадка органов и тканей является не столько хирургической, сколько в ос­новном биологической и патофизиоло­гической проблемой. Если подходить к пересадке яичка с позиции трансплан­тации органа, то следует стремиться сохранить его анатомическую целость, функциональную полноценность, что может быть достигнуто лишь при обес­печении адекватного кровообращения, сохранении его оболочек, естественного для него расположения. При аллотран­сплантации важное значение имеет подавление реакции тканевого иммуни­тета. Поскольку жизнеспособность и функционирование органа ограничены во времени, из-за функционирования органа в нефизиологических условиях (денервация, нарушение лимфооттока и др.) аллотрансплантация яичка остает­ся пока паллиативным вмешательст­вом.