СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭПИДИДИМИТЫ

Гонорейные эпидидимиты. Эти эпиди­димиты исключительно редко бывают первичным проявлением гонореи. Обыч­но они являются осложнением специ­фического уретрита. Заболевание воз­никает вследствие несвоевременного и недостаточно эффективного лечения го­нореи, особенно если больной при нали­чии гонококкового уретрита продол­жает вести половую жизнь или зани­мается мастурбацией, при тяжелом фи­зическом труде, интеркуррентных забо­леваниях, у ослабленных больных.

Течение острого гонорейного эпидидимита не отличается от течения неспецифического эпидидимита. Оно характеризуется бурными проявлени­ями: острой болью в яичке, высокой температурой тела, общими признаками интоксикации. Отмечаются отек и асси- метрия мошонки, иногда припаянность кожи, увеличение придатка яичка, охва­тывающего, как обруч, его сверху, с зад­ней поверхности. Поверхность его может быть бугристой, иногда имеет место вторичная водянка яичка. Семя­выносящий проток утолщен.

При диагностике учитывается, что для специфического гонорейного эпидидимита характерно наличие уре­трита, возникшего спустя 3—10 дней после полового сношения. Если эпиди­димит развился спустя несколько не­дель после острого гонорейного уретри­та, то классических признаков его (гнойные выделения из мочеиспуска­тельного канала, гиперемия его наруж­ного отверстия) может не быть, а анам­нез порой оказывается недостоверным. Тогда выделения могут быть очень скудными, в виде «утренней капли». Иногда определяются небольшая ин­фильтрация стенки мочеиспускательно­го канала и шероховатость за счет вовлечения в воспалительный процесс парауретральных желез. Двусторонний эпидидимит в сочетании с уретритом свидетельствует в пользу гонококковой этиологии.

При диагностике гонорейного уретри­та основная роль принадлежит лабо­раторным методам. В острой и подост­рой стадиях выделения из мочеиспуска­тельного канала исследуют на гонокок­ки после окраски мазков по Грамму и метиленовым синим. При торпидной форме свежей гонореи при отсутствии выделений мазок берут из ладьевид­ной ямки, исследуют секрет предста­тельной железы и эякулят. Бактерио­логический метод имеет преимущества перед прямой микроскопией.

Для посева материал берут бакте­риологической петлей на специальные элективные питательные среды. При подозрении на хроническую гонорею проводят реакции Борде — Жангу, оп­ределения гонококкового антигена, внутрикожную пробу C гонококковой вакциной.

Терапия гонорейного эпидидимита аналогична лечению неспецифических эпидидимитов, но должна проводиться в дерматовенерологическом диспансере, так как сопровождается противоэпи­демическими мероприятиями.

Трихомонадные эпидидимиты явля­ются осложнением и проявлением три­хомоноза. Этиологическим фактором следует считать не только трихомонады, но и патогенную и сапрофитную микроб­ную флору. Патогенетическими усло­виями его возникновения являются позднее и неэффективное специфиче­ское противотрихомонозное лечение, бег, длительная ходьба, половые эксцес­сы, травма мочеиспускательного кана­ла, особенно при отсутствии специфи­ческой терапии.

Патогистологические изменения в придатке яичка при трихомонадном эпи­дидимите отличаются от таковых при неспецифическом эпидидимите нали­чием инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток.

Клиническое течение чаще бывает подострым или первично-хрони­ческим. Симптоматика и объективные признаки — обычные для эпидидимита другой этиологии. Для установления диагноза трихомонадного эпидидимита при наличии уретрита достаточно ла­бораторного выявления Trichomonas vaginalis в моче.

Лечение трихомонадного эпидидими­та — обычное для всех воспалительных заболеваний придатков яичка, но в со­четании со специфической терапией трихомоноза (см. «Лечение неспеци­фических уретритов»).

Туберкулезные орхиэпидидимиты. За­болевание может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно страдают мужчины в период наибольшей половой активности, т. е. в возрасте 20—40 лет.

Этиология и патогенез. При туберкулезе придатка яичка этиологи­ческим фактором являются микобакте­рии туберкулеза человеческого типа. Заболевание это является местным проявлением общей туберкулезной ин­фекции и поэтому имеет общие этио­логические факторы с другими прояв­лениями туберкулеза. Поражение при­датка яичка при туберкулезе является вторичным по отношению к плевро­пульмональным его проявлениям. Соче­тание туберкулеза легких и половых органов наблюдается в 60 % случаев. В остальных наблюдениях наступала локализация очага в легком и в конце стадии бактериемии возникало инфи­цирование почки, придатка яичка или предстательной железы. Этот очаг мо­жет быть длительно латентным, пока в организме не возникнут общие и местные условия для его активации (интеркуррентное заболевание, плохие жилищные условия, климатические условия, перегрузки в работе и учебе, особенно если это происходит одновре­менно, и т. д.). Что касается местных условий, то к ним относятся хрониче­ские воспалительные заболевания моче­половых органов, уролитиаз и др. По срокам активации дремлющей туберку­лезной инфекции для молодых людей это — период активного роста спустя несколько лет после полового созрева­ния, для среднего возраста имеют боль­шое значение интеркуррентные заболе­вания и патологические процессы в мо­чеполовых органах.

Это подтверждают, во-первых, нали­чие комбинированных поражений почки и придатка яичка в 40—70 % случаев, во-вторых, локализация туберкулезных узлов в хвосте придатка; поражения семявыносящего протока также под­тверждают эту точку зрения. По отно­шению к предстательной железе и се­менным пузырькам первичный или вто­ричный характер поражения придатка яичка установить невозможно. При дву­

стороннем эпидидимите, который на­блюдается, по нашим данным, в 12 % случаев, заражение придатка возможно только через поражение предстательной железы и семенных пузырьков. Мико­бактерии туберкулеза могут попасть в придаток яичка из почки, плевро­пульмонального очага, из костно-сус­тавных очагов, а также и по лимфа­тическим путям, однако ведущим путем распространения инфекции следует счи­тать гематогенный.

Патологическая анатомия. Преимущественно поражаются хвост придатка и семявыносящий проток. Реже инфильтраты располагаются в го­ловке и теле придатка, и процесс захватывает яичко. Придаток бугрист, а семявыносящий проток имеет харак­терный четкообразный вид. Основными элементами инфильтрата являются ту­беркулезные бугорки, чередующиеся с участками казеозного распада, некото­рые из которых представляют кавер­ны, заполненные гноем. Гистологически бугорки состоят из типичных эпите­лиоидных и гигантских клеток. В участ­ках некроза бугорков имеются лей­коцитарная инфильтрация и отек тка­ней. Зоны некроза окружены специфи­ческой грануляционной тканью. Места­ми имеется неспецифическое воспале­ние.

Симптоматика и клиниче­ские формы туберкулезного орхиэпидидимита. Различают 2 клинические формы заболевания: хрони­ческую и острую. Хроническая является классической формой туберкулеза при­датка яичка. Течение ее чаще бессимп­томное. Больной может случайно обна­ружить увеличение придатка или обра­тить на это внимание при незначитель­ных болевых ощущениях. Узлы или ин­фильтрат обычно располагаются в хво­сте придатка, семявыносящий проток изменен. Это указывает на каналику- лярный путь поражения почки. В связи с этим симптомы почечного туберкуле­за могут быть ведущими. Течение забо­левания может быть длительным и при­вести при образовании каверн в придат­ке, к свищам на мошонке. Острая форма наблюдается в 10—20 % случаев. Чаще она встречается у молодых людей.

Заболевание начинается бурно. Воз­никают острые боли в яичке, подни­мается температура тела. Придаток яичка резко болезненный, охватывает яичко и образует с ним единый конгло­мерат. Часто имеется выпот в оболочках яичка, обычно сочувственный. Заболе­вание почти не отличается от неспеци­фического острого эпидидимита. Только через 1 —1¹/2 нед, когда стихают острые явления периорхита, удается выявить бугристость придатка и четкообраз- ность семявыносящего протока. В по­следующем течение принимает затяж­ной характер.

Патогенез острой формы можно объяснить гематогенным путем проник­новения инфекции, тем более, что пора­жается головка или весь придаток. Двусторонний туберкулезный эпидиди­мит обычно наблюдается у больных с хронической формой, что свидетель­ствует и о туберкулезном поражении предстательной железы.

У детей течение туберкулезного орхиэпидидимита имеет свои особен­ности, что позволяет выделять его осо­бую клиническую форму.

ванию гнойных свищей на мошонке, которые быстро закрываются. Исходы чаще благоприятные для жизни ребен­ка, но яичко в последующем атрофи­руется.

Диагностика. Если эпидидимит развивается у больного с легочным туберкулезом, то диагноз вызывает мало сомнений. Симптомы туберкулеза почки (боль в пояснице, дизурия, пиу­рия, гематурия, микобактерии тубер­кулеза в моче, снижение функции почки, полость в почечной паренхиме на внутривенных урограммах) в соче­тании с клинической картиной эпидиди­мита указывают на его туберкулезную этиологию. Инструментальное исследо­вание для исключения туберкулеза поч­ки до проведения 3—4-недельного кур­са специфического антибактериального лечения и даже эпидидимэктомии про­тивопоказано. Двустороннее поражение свидетельствует о туберкулезном эпи­дидимите. Однако его следует диффе­ренцировать от острого гонорейного по­ражения придатка. Решающую роль играют эпидемиологический анамнез, неоднократные исследования выделе­ний из уретры на гонококк Нейссера.

Прогноз заболевания зависит от общего течения болезни, от местных проявлений, своевременности и про­должительности лечения. Двусторонний процесс может привести к бесплодию. Непосредственно жизни туберкулезный эпидидимит не угрожает. Но если он осложняет туберкулез почки и является двусторонним, то прогноз может быть серьезным.

Лечение почти не отличается от терапии специфических поражений предстательной железы и семенных пузырьков, описанной выше. В на­чальной, инфильтративной, стадии за­болевания оно может быть только кон­сервативным. При кавернозной форме проводится комбинированное лечение, включающее и оперативные методы (эпидидимэктомию, резекцию яичка). Санаторно-курортное лечение, длитель­ность пребывания на больничном листе аналогичны таковым у больных тубер­кулезом с поражением других органов и систем.