Глава 23 КЛИМАКС У МУЖЧИН

Климакс (от лат. climax) — лестни­ца — переходный период качественной перестройки организма в новых воз­растных условиях динамического вза­имодействия органов и систем для поддержания относительной стабильно­сти гомеостаза.

Эмбриональная дифференцировка пола происходит под действием половых хромосом, гонадотропины не влияют на этот процесс, так что У-хромосома несет ответственность за развитие муж­ских половых желез.

Четкой возрастной ступенью, кото­рая заканчивается половым созревани­ем организма, становится пубертатный

период. Увеличение продукции гонадо­тропинов предшествует андрогенной активации яичек. Механизмы, вызыва­ющие половое созревание, остаются неясными, решающую роль во вклю­чении гормональных механизмов отво­дят гипоталамусу. Предполагают, что до определенного этапа «сдерживание» высокой функциональной активности гипофиза осуществляется эпифизом. При всей неясности пускового меха­низма пубертата многоаспектные из­менения, происходящие в мужском ор­ганизме в этом периоде, достаточно хорошо изучены [Скородок ∏. M., Сав­ченко О. H., 1984]. Именно на пубер­татный период приходится пик функци­ональной активности гипоталамо-ги- пофизарной системы. Ее колебания констатировались в первые полгода после рождения и в возрасте 6—7 лет, так что нельзя говорить о неуклонном нарастании этой активности. В поло­возрелом мужском организме гормо­нальный баланс приобретает относи­тельную стабильность.

Схема. Распределение тестостерона в организме.

проследить динамику, видимыми прояв­лениями которой являются меняющая­ся половая активность, появление «возрастных» заболеваний, ярким представителем которых можно на­звать АПЖ. Возрастные изменения ока­зываются результатом изменения го­меостаза, и прежде всего гомеостаза гормонального, когда срабатывают сложные переплетения причинно-след­ственных связей на различных уровнях структурно-функциональных отноше­ний. Возрастное снижение секреции андрогенов, возможно, и является ме­ханизмом биологического ограниче­ния репродуктивной потенции муж­ского организма по мере старения, но далеко не единственным.

Инволюционный период половой функции является следствием гормо­нальных перестроек организма и, в свою очередь, сопровождается ими. C возрастом повышается порог чувст­вительности гипоталамуса к действию половых стероидов. И у мужчин, и у женщин в это время происходит повы­шение в крови уровня гонадотропинов на фоне относительно медленного сни­жения концентрации андрогенов. В этой области исследований андроло- гия тесно соприкасается с геронтоло­гией, с проблемой старения организма мужчины.

В результате многолетних исследо­ваний В. М. Дильманом и его сотруд­никами (1975, 1987) были сформули­рованы 3 положения элевационной концепции механизма развития старе­ния и возрастной патологии. Во-пер­вых, в живых организмах, наряду с гомеостатическими системами, пара­метры которых практически не зависят от возраста и остаются стабильными на протяжении всей жизни, например, ионный состав крови, существуют го­меостатические системы, уровни функ­ционирования которых изменяются по мере роста и развития организма. В. М. Дильман показал, что выполне­ние стоящих перед этими системами задач по обеспечению постоянства внутренней среды, делающего организм

независимым от внешних влияний, бы­ло бы невозможным, если бы эти сис­темы функционировали на одном и том же уровне в течение всей жизни. К сис­темам, изменяющим уровень функцио­нирования в зависимости от возраста, были отнесены 3 основные гомеоста­тические системы — энергетическая, адаптационная и репродуктивная.

Во-вторых, в ходе саморазвития трех названных гомеостатических систем по мере увеличения возраста проис­ходят однотипные изменения, а имен­но — неуклонное повышение порога чувствительности гипоталамуса. Это повышение порога (т. е. снижение чув­ствительности) гипоталамуса происхо­дит на фоне столь же неуклонно повы­шающейся активности гипофиза, что прослеживается по постоянному воз­растанию концентрации гонадотро­пинов в крови начиная с предпубертат- ного периода.

В-третьих, изменения, происходящие в гомеостатических системах, создают условия для развития возрастных пато­логических изменений. Процесс само­развития организма создает постоянные метаболические сдвиги, необходимые для обеспечения возрастающих потреб­ностей организма.

Не лишены интереса, хотя и диску- табельны, рассуждения В. М. Диль- мана о женском климаксе и фазе «ста­билизации», длительность которой совпадает с разницей в продолжитель­ности жизни мужчин и женщин. Не­преодолимая изменчивость организ­ма при соблюдении общебиологичес­кого закона постоянства внутренней среды определяет закон отклонения гомеостаза. Репродуктивный гомеостат мужчин обеспечивает практически по­стоянную возможность участия их в процессе воспроизведения. Это дости­гается прежде всего за счет непрерыв­ного созревания мужских половых кле­ток.

Известно, что процесс воспроиз­водства любой биологической системы включает в себя две противополож­ности в их сочетании: наследствен­ность (консервативный фактор систе­мы) и изменчивость (динамический фактор, дающий возможность возник­новения новых признаков). Самки оли­цетворяют постоянную память, сам­цы — оперативную, временную, новую. Все новые признаки в развитии вида сначала закрепляются у самцов и лишь затем передаются самкам, у которых, напротив, сильнее представлены всякие рудименты. По-видимому, с этой биоло­гической целесообразностью связан и принцип аддитивности (дополнитель­ности) маскулинной дифференциации, согласно которому природа в первую очередь заботится о воспроизведении самки, так что на всех критических этапах развития, если организм не по­лучает каких-то дополнительных сиг­налов или команд, половая диффе­ренцировка автоматически идет по жен­скому типу. В виде сигнала или коман­ды чаще всего выступает тестостерон [Кон И. C., 1979]. По второму посту­лату В. М. Дильмана, с увеличением возраста происходит повышение порога чувствительности гипоталамуса к тор­мозящим влияниям и прежде всего к физиологическим концентрациям тес­тостерона в плазме крови. В результате возникает отклонение гомеостаза, на­правленное на поддержание необходи­мой потенции мужского организма. Количественные изменения в этом на­правлении происходят постоянно без какой-либо стадии жесткой стабилиза­ции.

Различия ролей женского и муж­ского организма в процессе воспроизве­дения определили, что на всех уровнях эволюционного древа жизни женские особи живут дольше, чем мужские. Спо­собы обеспечения этих различий варь­ируют на разных уровнях эволюции. У млекопитающих в мужском организ­ме нет стадии стабилизации, как нет и механизма возрастного выключения репродуктивной функции. Отсутствие

преимуществ, связанных со стабилиза­цией,— это та цена, которую платит мужской организм за отсутствие муж­ского климакса [Дильман В. M., 1986]. Отсюда делается вывод, что утрата ритма в определенном смысле эквива­лентна преждевременному старению мужского организма по сравнению с женским, хотя естественный отбор всег­да направлен в сторону увеличения продолжительности жизни. Однако нет никаких оснований расценивать климакс как привилегию только жен­ского пола. Общность физиологичес­ких и патологических проявлений кли­макса у мужчин и женщин доказана клинически. Разновременность угаса­ния генеративной функции говорит лишь о том, что инволюционный про­цесс у женщин начинается с нее, что придает всему климактерическому пе­риоду соответственную окраску. Так что более обоснованно вслед за И. В. Давыдовским (1966) считать климакс физиологическим по сути дела синдромом, обусловленным возраст­ными сдвигами в гормональном и об­щем обмене и прежде всего возраст­ным угасанием функции половых же­лез. У мужчин он наступает позже, чем у женщин, протекает менее заметно и сливается с признаками старости. Так как механизм старения не строго спе­цифичен, то и признаки климакса — преддверия старости — могут наблю­даться в различных возрастных груп­пах и в различной степени выраженнос­ти. Изменение функционального состо­яния мужских половых желез играет большую роль для мужского организ­ма в этом периоде, но, конечно, являет­ся логичным спутником старения, а не причиной его. Считается общепри­знанным, что прежде всего инволюци­онные процессы затрагивают инкре­торную функцию яичек, однако далеко не редким являются наблюдения нор­мального уровня концентрации тесто­стерона в плазме крови у мужчин 80— 70 лет. При морфологическом исследо­вании яичек в различных возрастных группах отмечается нарастание атро­фических процессов в интерстициаль­ной ткани яичек с вовлечением в про­цесс гландулоцитов. Начало таких из­менений мужских половых желез удает­ся обнаружить уже в возрасте 30—40 лет. Характерно, что именно в этом воз­расте удается обнаружить и первые признаки АПЖ — наиболее частой доб­рокачественной опухоли параурет­ральных желез, представляющих собой рудиментарные остатки ducti parame- Sonefrici, еще в онтогенезе потерявших свою активность и вдруг на новом воз­растном этапе вновь приобретших ее в каком-то измененном виде. Измене­ния морфологической структуры в яич­ках в процессе жизни количественно накапливаются, длительное время не проявляясь признаками андрогенной недостаточности. При оценке гормо­нального статуса у людей различных возрастных групп и лиц с АПЖ мы стол­кнулись с трудностью интерпретации результатов из-за значительных коле­баний нормальных параметров, а про­следить изменение гормональных кон­центраций в плазме крови у одного больного при длительном наблюдении мы не имели возможности. Совместно с С. А. Козловым и с Л. П. Никитинской сделана попытка найти более узкую «норму» в контрольной группе здоро­вых лиц 30—40 лет.

Нормальные показатели концентрации гормонов (нг/мл) в плазме крови у мужчин 30—40 лет

Последующие исследования кон­центрации тех же гормонов у мужчин в возрасте 50—60 лет и после 60 пока­зали, что с возрастом достоверно ме­няется концентрация ЛГ и ФСГ, тес­тостерона и эстрадиола (рис. 81). Ес­ли допустить, что стимуляция гипофи­за рилизинг-фактором повышается с возрастом, то можно утверждать, что гипофиз сохраняет свою функциональ­ную активность и способность контро­лировать синтез стероидов и сперма­

тогенез на протяжении всей жизни или, по крайней мере, теряет ее очень мед­ленно. В отличие от гипофиза яички с возрастом теряют свои экскреторные и инкреторные функциональные воз­можности, что подтверждается досто­верным снижением уровня тестостеро­на у пожилых мужчин. Недостаток тес­тостерона не может быть компенсиро­ван путем периферического превраще­ния андростендиола в тестостерон, так как уровень его с возрастом не меня­ется. Значительное уменьшение секре­ции тестостерона должно сопровож­даться таким же значительным уси­лением секреции ЛГ и ФСГ, однако такого эффекта не наблюдается. Это, по всей видимости, обусловлено повы­шением скорости превращения тесто­стерона в эстрадиол на периферии и по­вышением концентрации общего эстра­диола. Известно, что эстрадиол подав­ляет секрецию ЛГ и ФСГ достаточно эффективно, в связи с чем уровень ЛГ и ФСГ не достигает такой величины, которой бы следовало ожидать, что указывает на процесс гормональной перестройки в организме мужчины, наступающей с возрастом.

Вопрос об угасании сперматогенной функции изучен мало. Известно, что в пожилом и особенно в старческом воз­расте наступают изменения в яичках, которые сопровождаются постепенным снижением сперматогенеза с уменьше­нием общего количества спермиев в эякуляте. В то же время у части муж­чин старше 70 лет сперматогенез про­должается в прежнем количественном ритме, только нарушаются качествен­ные характеристики спермиев, в ре­зультате чего фертильность спермы также нарушается. Все эти изменения приводят к тому, что у мужчин после 70 лет (за редким исключением) фер­тильность отсутствует. Определенную роль в этом играет и инволюция при­даточных половых желез, в частнос­ти предстательной железы и семенных пузырьков.

Изменение гормонального фона и связанная с ним перестройка психи­ческих и нейрогуморальних компо­нентов копулятивного цикла лежат в

81.Зависимость концентрации тестостерона (а), ЛГ (б) и ФСГ (в).

основе угасания копулятивной функ­ции, которое проявляется урежением частоты половых сношений, снижением либидо, ослаблением эрекции.

По Г. С. Васильченко (1984), клини­ческие варианты инволюционных форм снижения потенции подразделяются на три вида: 1) вариант спокойного угасания (44,1 %); 2) экзальтацион­ный вариант с ускоренной эякуляци­ей (30,1%); 3) ажитированно-невро- стенический вариант (25,8%). Однако почти у половины, мужчин в 70 лет и более сохраняются либидо и опреде­ленная потенция, позволяющая осу­ществлять эпизодические половые ак­ты. Их сохранение можно объяснить стойкостью нейропсихической состав­ляющей и ее достаточной независи­мостью от меняющейся гуморальной обеспеченности. Создается впечатле­

ние, что при физиологическом старении происходит координированная пере­стройка различных уровней регуляции половой деятельности, ведущая к рав­номерному «свертыванию» всех звень­ев, обеспечивающих половую функцию на относительно стабильном физиоло­гическом уровне, который во многом зависит от конституциональных осо­бенностей индивидуума. В тех случаях, когда этот процесс протекает неравно­мерно, разлаживается стройность ре­гуляторных механизмов и возникает клиническая картина патологического климакса.

Симптоматика мужского климакса определяется заинтересованностью всех систем организма и включает бы­струю утомляемость, уменьшение фи­зической и умственной работоспособ­ности, ослабление памяти, внезапные приливы жара, повышенное потоотде­ление, различные боли ангиоспастичес- кого характера и другие субъектив­ные ощущения, но большинство мужчин главное внимание уделяют ма­лейшим признакам изменения копуля­тивной возможности. Принимая во внимание тот факт, что этиология кли­макса связана с необратимыми биологи­ческими механизмами старения, особый интерес приобретает изучение патоге­нетических механизмов реализации этиологических факторов, так как имен­но в этом звене можно оказать влия­ние на возникающую ситуацию. Боль­шое значение для понимания патоге­нетических механизмов климакса имели и имеют исследования Б. A. Bap- тапетова и соавт. (1970) по изучению посткастрационных нарушений. Эти ис­следования ’позволили выявить слож­но-сочетанные нарушения в деятель­ности ЦНС и вегетативной нервной системы в ответ на одномоментное вы­ключение яичек из взаимосвязей эндо­кринной системы. Судить об этих нару­шениях оказалось возможным по кон­статируемым расстройствам функций висцеральных органов, изменению об­мена веществ, нейроэндокринной дис- корреляции. Конечно, кастрация не может рассматриваться в качестве абсолютного аналога климакса, однако клинические наблюдения за боль­ными с первичным гипогонадизмом, гипоандрогенией с одновременной эстрогенизацией организма при хро­ническом простатите и хроническом алкоголизме, в процессе лечения боль­ных по поводу РПЖ эстрогенами, про­тонным облучением гипофиза с одно­временной кастрацией или без нее позволяют с большой вероятностью экстраполировать наблюдаемые симп­томы для объяснения механизмов муж­ского климакса. Так, после указанных исследований яснее стало понимание возникающих при климаксе вазомотор­ных расстройств, таких как внезапные «приливы», колебания артериального давления, пульса, сосудистые реакции.

Уменьшение определяющей роли андрогенов в мужском организме не­избежно сопровождается невротичес­ким состоянием с возникновением за­стойных очагов возбуждения и пато­логическим усилением эфферентной импульсации, которые приводят к воз­буждению вазомоторного центра гипо­таламуса, выделению гипофизом вазо­прессина, что, в свою очередь, усили­вает симпатическую импульсацию и из­меняет состояние сосудистого тонуса. Если при этом учесть, что уменьше­ние содержания андрогенов в гумо­ральной среде организма приводит к увеличению секреции тироксина, «сры­ву» инсулиновой системы с возник­новением диабета, компенсаторной стимуляции надпочечников с времен­ным увеличением, а затем уменьшени­ем выделения катехоламинов, стано­вится понятным то многообразие симп­томов, которыми проявляется мужской климакс.

Анализ немногочисленной научной литературы по мужскому климаксу и значительно большего числа публика­ций, посвященных климаксу у женщин, убеждает в отсутствии половой специ­фичности клинических проявлений это­го периода. Исключение составляет темп выключения репродуктивной функ­ции. У женщин период угасания ре­продуктивной функции занимает отно­сительно небольшое время — от 3 до 5 лет от первых признаков нарушения

менструального цикла до стойкого пре­кращения менструаций. У мужчин ре­продуктивная функция обеспечивается двумя механизмами — генеративным и копулятивным. Оба они претер­певают инволюцию с разной скоростью, и весь климактерический период может растягиваться на десятилетие и более, хотя основная цель — выведение старе­ющей особи из цикла репродукции ви­да,— в конце концов достигается. Ес­ли продолжить поиск биологической целесообразности в обязательном осу­ществлении климакса, то допустимо расценить климактерический период как подготовку организма к длительно­му, ничуть не короче, а чаще более долгому, чем предыдущие этапы разви­тия организма, периоду старости, пери­оду, в котором исчезает необходимость в ярко выраженной половой ориента­ции, когда нивелировка гормонального фона приближает организм к состо­янию интерсексуальности, как опре­делил его И. В. Давыдовский (1966), так как эта подготовка включает пе­рестройку связей в гипоталамической области, то при некоординированном ее осуществлении возможны кризы, на­поминающие диэнцефальные.

Диагностика климакса у мужчин основывается на констатации характер­ных жалоб и выявлении андрогенной недостаточности и гормональной дис- координации. Наиболее точным мето­дом определения гормонов в плазме крови является радиоиммунологичес- кий. Будучи точным и объективным, метод все же не всегда отражает гор­мональную ситуацию в организме, так как фиксирует содержание гипофизар­ных и тестикулярных гормонов в конк­ретной временной точке. При сущест­вующих гормональных суточных рит­мах однократное измерение концент­рации гормонов может показать их крайние значения, и только неодно­кратные измерения позволяют более точно оценить их истинную секрецию. Гормональные суточные ритмы суще­ствуют для 17-оксипрогестерона (мак­симальные значения в 8.00 и минималь­ные в 20.00) и тестостерона (мак­симальная секреция в 4.00—6.00, мини­мальная вечером). Эти ритмы слабо коррелируют с ритмами ЛГ и АКТГ. Ритм прогестерона и ФСГ противопо­ложен ритму тестостерона. Циркадные ритмы секреции гормонов эпифиза, гипофиза, надпочечников и яичек нахо­дятся в какой-то сложной и не сов­сем еще изученной взаимосвязи, по­этому сохраняется высокое значение определения андрогенной насыщен­ности мужского организма. Здесь сле­дует упомянуть об исследовании вы­деления с суточной мочой нейтраль­ных 17-КС и их фракций. Хотя только ¹/з их образуется при метаболизме тес­тостерона, а большая часть является продуктами метаболизма гормонов над­почечников, существенное уменьшение их содержания (в 2—3 раза и более) остается весьма доказательным при­знаком. В последние годы широко ис­пользуется проба Ригони — Гольяни: внутрикожно вводят 0,3 мл 1 % раство­ра тестостерона и 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего замеряют диаметр эритемы; если он более 3 см, то проба резкоположитель­ная и означает высокое андрогенное насыщение, если 2—3 см — проба поло­жительная, от 15 до 20 мм — слабо­положительная, от 10 до 14 мм сомни­тельная, менее 10 мм — отрицатель­ная, что означает резкое снижение ан­дрогенного фона в организме.

По-видимому, тестостероновой не­достаточностью объясняется обнару­женное Б. А. Вартапетовым и соавт. (1970) характерное для пожилых лю­дей уменьшение рефлекторных изме­нений систолического давления и ар­териол при воздействии на терморе­цепторы мошонки и половых желез, что свидетельствует об уменьшении их возбудимости. Авторы предполо­жили, что с возрастом происходят структурные изменения в тканях поло­вых желез с разрастанием соедини­тельнотканных элементов, чувстви­тельность которых к кислородному го­лоданию значительно ниже, чем семен­ного эпителия и интерстиция яичек. Это подтверждают и результаты гисто­логического исследования яичек, в которых с возрастом не только наблю-

82. Зависимость массы предстательной железы от возраста.

даются выраженные изменения морфо­логической структуры, но и появля­ются характерные особенности этих из­менений, присущие климактерическо­му периоду, в виде слабой активности спермиев, прогрессирующего фибро­за, снижения активности гландулоци- тов. В результате даже тогда, когда гипофиз сохраняет способность адекват­но реагировать на снижение концентра­ции тестостерона в плазме крови повы- ’ шением секреции лютеинизирующего гормона, гландулоциты яичка, выраба­тывающие тестостерон, утрачивают спо­собность реагировать на эту стимуля­цию. Б. А. Вартапетов и А. Н. Демченко (1970) сообщили о прогрессирующем изменении температуры полового члена и мошонки начиная с 20—30-летнего возраста. Было доказано, что повыше­ние температуры мошонки свидетель­ствует не об улучшении ее артериаль­ного кровообращения, а о потере ее функции «теплообменника» в связи с возрастной потерей тонуса мышечных элементов мошонки и утерей присущей ей складчатости. Возможно, этот про­цесс усугубляется нарушением термо­регулирующей функции сосудистой системы яичек, и в частности грозде­видного сплетения. Сочетанное дейст­вие этих и, по-видимому, ряда дру­гих причин подобного плана оказывает дополнительное угнетающее действие на сперматогенез.

Андрогенная недостаточность отчет­ливо проявляется в изменении функци­онального и морфологического состоя­ния основных органов-мишеней по от­ношению к тестостерону. К ним в пер­вую очередь относятся предстательная железа и семенные пузырьки. Их рост и функция находятся в непосредствен­ной зависимости от андрогенных сти­мулов (рис. 82). Предстательная же­леза стремительно увеличивается до обычных размеров в пубертатном пе­риоде, а после 20 лет ее увеличение принимает более медленный, но про­грессирующий характер. Попадая в предстательную железу, тестостерон подвергается активному метаболиз­му, в результате которого там образу­ется 10—12 соединений под действием тканевых ферментов. Первым этапом превращения является 5-а-редукция тестостерона в дигидротестостерон. Реакция необратима и требует при­сутствия НАДФ-Н как кофермента и протекает либо на внешней мембране, либо в эндоплазматическом ретикулу­ме под действием 5-а-редуктазы. 5-а- дигидротестостерон в 1,5—2 раза пре­вышает по активности андрогенного действия тестостерон и является са­мым активным его метаболитом.

Таким образом, предстательная же­леза поддерживает и регулирует актив­ность андрогенов, а также ответ соб­ственной ткани на андрогены. Это пред­ставляется весьма важным по двум соображениям: 1) уровень плазмен­ного тестостерона и других андрогенов непостоянен и зависит от сезона, стрессовых ситуаций, диуреза и прочих факторов и поэтому действие этих фак­торов, меняя уровень андрогенной на­сыщенности, может вызывать доволь­но глубокие изменения активности предстательной железы; 2) дефект в одном или нескольких компонентах метаболизма может привести к нару­шению протекания всех процессов, связанных с ответом органа на андро­гены. Эти дефекты могут вызвать из­менения в активности пролифератив­ного процесса, секреторной активности

и при утрате контроля над ними явить­ся пусковым механизмом опухолевой трансформации предстательной желе­зы, т. е. привести к возникновению «мужских» болезней климактеричес­кого периода — АПЖ и РПЖ. Особое значение для понимания механизма действия андрогенов на клетки-мишени имеет концентрация рецепторов андро­гена в клетке. Установлено, что клетка репродуктивного органа содержит 10— 20 тыс. молекул рецептора андрогенов, однако полный физиологический ответ наблюдается уже при взаимодейст­вии — захвате 2 тыс. молекул рецептора с гормоном. Число мест акцепции на хроматине ядра еще меньше — при­близительно 1,5 тыс., хотя число мест инициации синтеза РНК, контролируе­мых гормоном, около 3 тыс. Пола­гают, что стимуляция экспрессии основ­ного числа генов наступает уже в ре­зультате вторичных изменений в хро­матине, а 90 % рецепторов необходимо для эффективного накопления гормона в клетке и не играет существенной роли в контроле за внутриядерными процес­сами. Попадание гормонального комп­лекса в ядро и последующее его связы­вание с хроматином вызывают иници­ацию синтеза PHK и последующее об­разование специфических ферментов и секреторных белков в органах-мише­нях. Известно, что в ацинусах пред­стательных желез, в их выводных про­токах, в слизистой оболочке предста­тельной части мочеиспускательного канала заложены свободные нервные фибриллы, в гладкой мускулатуре — концевые сплетения, а между доль­ками железы расположены сложные органоидные образования. Секретор­ные подчревные нервы имеют самое непосредственное отношение к желе­зистой ткани. В капсуле предстатель­ной железы обнаружено большое коли­чество нервных окончаний, образу­ющих мощное предстательное сплете­ние. Кроме общей иннервации, предста­тельная железа имеет свою автономную специфическую иннервацию. Данные неврологических и электроэнцефало­графических обследований позволили предположить, что очаг возбуждения, возникший в ЦНС при патологичес­ком процессе в предстательной железе, концентрируется в пояснично-крестцо­вом отделе спинного мозга. Вегетати ная симпатическая иннервация пред стательной железы и сосудов нижних конечностей исходит из боковых рогов нижних грудных и первых двух пояс­ничных сегментов спинного мозга. Па­равертебральные симпатические уз­лы — поясничные, крестцовые (Фазо­вые) — парные, интимно связаны меж­ду собой. Патологически ирритатив- ные очаги в органах малого таза, в том числе и предстательной железе, вызы­вают рефлекторные ответы на рассто­янии в виде ангиодистоний — ангио­спазмов конечностей, вплоть до дист­рофических изменений в тканях, т. е. речь идет о вегетативно-астеническом синдроме. Подобного рода синдромы вегетативных расстройств хорошо из­вестны в клинике внутренних болезней: кардиологический синдром, синдром нарушения сердечного ритма, нару­шения ритма дыхания и т. п. Рас­стройства иннервации и гемодинамики в предстательной железе приводят к функциональным ее изменениям с кли­нической картиной нейровегетативной дистонии. При этом наблюдается дли­тельное подтекание мочи по каплям после мочеиспускания, что связано с возникновением в задней уретре «мерт­вого пространства», в котором остает­ся небольшое количество мочи вслед­ствие изменения тонуса предстатель­ной железы. При исследовании вегета­тивно-висцеральной иннервации отмеча­ются ее неустойчивость и повышенная возбудимость, которые проявляют­ся чрезмерным изменением дермогра­физма, потливостью, повышенной воз­будимостью сердечной деятельности. Наличие астении подтверждается жало­бами, дрожанием сомкнутых век и паль­цев вытянутых рук, повышением сухо­жильных рефлексов, тревожной мни­тельностью.

Изменение гормональной ситуации в системе гипоталамус—гипофиз—яич­ки неминуемо отражается на функци­ональном и морфологическом состоя­нии предстательной железы и семен-

них пузырьков. Инволюционные про­цессы в яичках сопровождаются инво­люционными процессами в предста­тельной железе. Однако клинический опыт показывает, что у половины муж­чин старше 60 лет предстательная же­леза имеет тенденцию к увеличению. Многочисленные наблюдения показа­ли, что относительно быстрый рост предстательной железы до окончания пубертатного периода, когда ежегод­но ее масса увеличивается в среднем на 1,6 г, сменяется медленным ее уве­личением — до 0,4 г в год, в то вре­мя как объем железы может увеличи­ваться в значительно большей сте­пени. Причиной этого является адено­матозное разрастание парауретраль­ной группы желез при атрофических процессах в остальной ее части (см. рис. 82). Исследование гормонов в тка­ни АПЖ показало, что уровень дигид­ротестостерона в ней в несколько раз превышает содержание этого гормона в нормальной железе, содержание тесто­стерона при этом остается приблизи­тельно на одном уровне, а концент­рация диолов значительно снижается. Наиболее логичным было предполо­жить, что при росте АПЖ изменяется направление реакции метаболизма тес­тостерона в сторону накопления дигид­ротестостерона, в то время как в нор­мальной ткани предстательной железы метаболизм андрогенов направлен в сто­рону образования андростерона. Меж­ду уровнем андрогенов в плазме крови и их уровнем в ткани предстательной железы зависимости нет. Обнаружена другая интересная связь: введение кастрированным собакам эстрогенов приводит к активному разрастанию стромального компонента предстатель­ной железы, в то время как тестостерон и дигидротестостерон стимулировали железистую гипертрофию. Анализ со­общений, касающихся изучения часто­ты АПЖ по данным аутопсии, позво­ляет считать, что первые признаки АПЖ возникают уже в 30—40-летнем возрасте, т. е. в возрасте начинающих­ся гормональных перестроений, а затем частота их возрастает так, что возни­кает прямая корреляция с возрастом: в 50 лет — 50 %, в 60—60 %, в 70— 70 %, в 80—80 %. Такая корреляция с возрастом позволяет отнести гормо­нально-зависимую доброкачествен­ную опухоль предстательной железы к заболеваниям климактерического периода, являющимся либо спутником, либо следствием климакса. Аналогич- вые выводы позволяют сделать статис­тические исследования в различных возрастных группах.

Таким образом, не вызывает сом­нений, что в диагностике мужского климакса и выборе лечебной тактики не­маловажную роль играет исследование предстательной железы. По-прежнему ведущим методом в оценке ее состояния остается пальцевое трансректальное ис­следование, при котором отмечают раз­меры, границы, консистенцию железы, иногда удается пальпировать семенные пузырьки в случае их расширения. Важ­ные дополнительные сведения позво­ляет получить ультразвуковое исследо­вание предстательной железы и семен­ных пузырьков, особенно при исполь­зовании ректального датчика, что дает возможность раздельно рассчитать размеры и объем аденомы и осталь­ной части железы. C помощью уро- флоуметрии оценивают параметры мо­чеиспускания, по которым судят о со­стоянии детрузора и наличии инфраве- зикальной обструкции. Нередко при­чиной нарушения акта мочеиспуска­ния является гипотония мышечной стенки мочевого пузыря, связанная с недостаточным андрогенным влиянием на мышечный метаболизм. Увеличение частоты воспалительных процессов в органах репродуктивной системы в молодом возрасте привело к увеличе­нию части их осложнений и в других возрастных группах.

Исследование секрета предстатель­ной железы с возрастом позволяет отметить его скудность, уменьшение лецитиновых зерен, изменение харак­тера кристаллизации. В последние годы все большее значение приобретает био­химическое исследование секрета пред­стательной железы и семенных пузырь­ков. Основным микроэлементом, выде­ляемым простатическими железами,

является цинк, имеющий, по-видимому, большое значение в обеспечении опло­дотворяющей способности спермы.

Наличие лимонной кислоты свиде­тельствует об активности функциональ­ных процессов, стимулируемых андро­генами в предстательной железе, а снижение содержания фруктозы сви­детельствует об инволюционных про­цессах в семенных пузырьках. На бли­зости клинической картины и функцио­нальных изменений в предстательной железе при хроническом простатите и мужском климаксе основано предполо­жение о близких патогенетических ме­ханизмах, обусловливающих симпто­матику этих состояний.

Как и при других заболеваниях орга­нов репродуктивной системы, высока информативность исследования эяку­лята, однако возрастные изменения его изучены недостаточно. В единичных сообщениях рекомендуют обращать внимание на количество и функцио­нальные характеристики спермиев, а также на биохимические изменения спермоплазмы, в которой с возрастом нарастает белковая диссоциация, уменьшается содержание кальция и фосфора. Уменьшенное содержание ли­монной кислоты и фруктозы отражает включение предстательной железы и семенных пузырьков в патологический процесс. Патологический климакс как бы «омолаживает» эти изменения.

Для диагностики половых нарушений у больных предполагаемого климакте­рического периода необходим систем­ный подход. Необходимость в клинике сексуальных расстройств определяется самим характером организации поло­вой функции. Метод структурного ана­лиза половых расстройств основывает­ся на общей теории функциональных систем П. К. Анохина и физиологичес­кой концепции о стадиях и составля­ющих копулятивного цикла [Василь­ченко Г. C., 1977]. В половой системе выделяются 4 функциональных ком­плекса, каждый из которых имеет свою задачу:

1) нейрогуморальная составляющая, связанная с деятельностью глубоких структур мозга и всей системой эндо­кринных желез; этот функциональный комплекс обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех отделов нервной системы, регулирующих половую дея­тельность;

2)психическая составляющая, свя­занная с деятельностью кортикальных систем, облегчает возникновение эрек­ции до момента интрокоитуса и обес­печивает специфические для человека формы проявления половой активно­сти;

3)эрекционная составляющая, ана­томо-физиологическим субстратом ко­торой являются спинальные центры эрекции с их экстраспинальными отде­лами, а также половой член, представ­ляющий собой конечный исполнитель­ный аппарат, обеспечивающий главным образом механическую сторону поло­вого акта;

4)эякуляторная составляющая, ана­томо-физиологическим субстратом ко­торой является сложная интеграция структурных элементов, от предстатель­ной железы с ее собственным нервным обеспечением до парацентральных до­лек коры головного мозга, что обеспе­чивает основную и конечную биоло­гическую задачу всей половой актив­ности.

Этапом сексологического обследо­вания мужчин является также запол­нение шкалы «Сексуальная функция мужчины». В основу его положен оп­росник И. Мелана. Оценивалась поло­вая конституция, которая является со­ставной частью общей конституции ор­ганизма и лимитирует границы диапа­зона индивидуальных потребностей в определенном уровне половой актив­ности и индивидуальную сопротивляе­мость в отношении патогенных факто- рову обладающих избирательностью к половой сфере. Важность выяснения индивидуальных особенностей пубер­татного периода велика, так как он оп­ределяет уровни половых возможностей как на начальных, так и на конечных этапах половой активности мужчины. Это объясняется тем, что пубертатный период является одним из основных этапов развития половой системы, во

время которого происходит объедине­ние в единое целое органов и систем по­ловой функции и формируются прочные функциональные связи между ними. В саморегулирующейся половой систе­ме половая конституция выполняет роль фактора, лимитирующего макси­мальные уровни половой активности и тем самым выступает в качестве адап­тационного механизма и определяет ам­плитуду возможных отклонений. Ина­че говоря, половая активность каждого индивидуума может проходить в соот­ветствии с индивидуальными возмож­ностями, превышать их или быть низ­кой, что будет заставлять половую систему работать с повышенной нагруз­кой в соответствии со своими возмож­ностями или с пониженной нагрузкой в течение жизни. Опыт подтверждает правильность положения о том, что для стареющего организма существует определенный оптимум интенсивности нагрузок, и снижение ее ниже этого оптимума сопровождается не улучше­нием, а ухудшением адаптации орга­низма к таким воздействиям.

В процессе исследования половой функции у людей пожилого и старчес­кого возраста, не страдающих и стра­дающих АПЖ [Козлов С. А., 1987], бы­ли обнаружены стойкие корреляции на­рушения половой функции и половой конституции, что позволило сделать важный вывод: нарушения половой функции у мужчин после 60 лет прояв­ляются на фоне имеющихся преморбид- ных изменений половой системы, к кото­рым, в первую очередь, следует отнести нарушенный пубертатный период и сла­бые варианты половой конституции. На этом фоне резче действует прогресси­рующая эстрогенизация организма, ко­торая особенно отчетливо выявляется путем расчета соотношения концентра­ции в плазме крови эстрадиола и тесто­стерона, умноженного на 100. У муж­чин без АПЖ до 60 лет этот индекс соответствует 0,249, после 60 лет— 1,11, у больных с АПЖ — 1,68. Выявленные изменения уровней гормонов приводят к поражению нейрогуморального звена регуляции половой системы, т. е. к нару­шению метаболизма тестостерона, сни­жению его концентрации и повышению уровня эстрадиола, к понижению возбу­димости половых центров. У больных АПЖ, возраст которых превышает 70 лет, закономерности развития половых расстройств нарушаются. Независимо от типа половой конституции и наличия преморбидных нарушений половой си­стемы половые проявления у больных АПЖ в возрасте, превышающем 70 лет, соответствуют половым проявлениям у больных АПЖ со слабой конституцией.

При оценке жалоб мужчин на поло­вые нарушения необходимо оценивать их объективность с учетом закономер­ного процесса возрастного уменьшения половой потенции. Легко смиряясь C уменьшением физических и даже ин­теллектуальных возможностей с воз­растом, мужчины с большой болью от­мечают малейшее уменьшение половой потенции.

Возрастные параметры вступления мужчин в климактерический период сильно варьируют. Принято различать ранний климакс — до 45 лет, обычный, иногда растягивающийся от 46 до 60 лет, и поздний, наступающий после 60 лет. На сроки наступления климак­са могут влиять как эндогенные, так и экзогенные факторы. Прежде всего к ним относятся механизмы, обеспечи­вающие старение, травматическая, хи­рургическая, медикаментозная или лучевая кастрация, перенесенные вос­палительные заболевания органов ре­продуктивной системы и органов, уча­ствующих в метаболизме половых гор­монов, двусторонний крипторхизм с ан­дрогенной недостаточностью, сахарный диабет, лучевые воздействия, алкоголь­ная и другие хронические интокси­кации.

Ведущие клинические проявления можно подразделить по ведущим систе­мам. Нарушения функции сердечно­сосудистой системы являются причи­нами жалоб у 60 % мужчин. Ведущими являются жалобы на головные боли, усиленное сердцебиение, боли в области сердца, не связанные с физической на­грузкой, гипертензия, одышка, приливы жара к голове, внезапное покраснение лица, шеи и верхней части туловища.

Часто климактерическое состояние со­провождается депрессией, которая про­является потерей прежнего интереса к работе, семье, прошлым увлечениям, чувством обреченности и бесполезно­сти, мнительностью, плаксивостью, не­обоснованной ревностью, канцерофо­бией. Половые нарушения наблюдают­ся у 80 % больных с патологическим климаксом в виде снижения либидо и потенции. Основные жалобы при этом сводятся к ослаблению эрекции, ран­нему семяизвержению и стертому ор­газму. Почти 40 % мужчин с патоло­гическими проявлениями климакса име­ли сахарный диабет. Так как вышепе­речисленные жалобы могут наблюдать­ся при ряде типичных для пожилого возраста заболеваний, в частности при атеросклерозе, коронарокардиоскле- розе, церебросклерозе, необходимо всестороннее обследование с участием терапевта, эндокринолога, невропато­лога, психиатра и, конечно, уролога, учитывая частоту заболеваний моче­половой системы в пожилом возрасте, в частности АПЖ, РПЖ, хронического простатита.

Лечение климакса необходимо толь­ко у тех мужчин, у которых его проявле­ния значительно выходят за физиологи­ческие рамки, приводя к расстройству важных функциональных систем орга­низма. В таких случаях лечение долж­но быть комплексным и включать этио­логические, патогенетические и сим­птоматические компоненты.

Лечебные мероприятия начинаются с первой встречи врача с больным, когДа спокойное, доброжелательное отноше­ние, адаптированное разъяснение при­роды патологических явлений, их воз­можной обратимости оказываются, по сути, психотерапевтическими, вселяют оптимизм, устраняют чувство обречен­ности у больного. К здоровью человека направляют его режим и диету. Так как климакс тесно связан с механизма­ми старения, рекомендации по режиму и диете имеют целью оптимизировать адаптационные возможности организ­ма через устранение гиподинамии, по­вышение физических нагрузок, макси­мально уменьшить избыточную массу тела. Последнее достигается физиоло­гическим ограничением энергетической ценности пищи, увеличением белковой части пищи и уменьшением углеводов и животных жиров, увеличением в рацио­не количества овощей и фруктов.

Так как в основе климакса лежат гормональные нарушения, гормоноте­рапия в лечении его патологических проявлений имеет большое значение. При установленной андрогенной недо­статочности лечение начинают с препа­ратов тестостерона. Метилтестосте­рон — синтетический препарат, облада­ющий достаточным действием при при­менении в таблетках, назначают по 5 мг 2—3 раза в день сублингвально в тече­ние 1—2 мес. При необходимости до­стижения более быстрого действия ис­пользуют тестостерона пропинат, 1 % раствор которого вводят внутримышеч­но ежедневно или через день по 1 мл в течение 2—3 нед. При необходимости длительного лечения целесообразно ис­пользовать сустанон-250 (омнадрен), который вводят по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц в течение 3—6 мес. Эти андрогенные препараты и их аналоги способствуют активизации функции предстательной железы, повышают ре­активность спинальных центров эрек­ции и эякуляции, способствуют восста­новлению либидо, усиливают эрекцию, оказывают положительное действие на весь организм за счет анаболического эффекта, повышают умственную и фи­зическую работоспособность, улучшают сердечно-сосудистую деятельность, кровообращение половых органов и придаточных половых желез, усилива­ют сократительную способность детру­зора, что используют для нормализа­ции акта мочеиспускания при его за­труднении. Такое обилие положитель­ных возможностей андрогенов не долж­но оправдывать чрезмерно длительное их применение, так как при использова­нии длительных курсов и высоких доз препаратов может происходить подав­ление гипоталамических и гипофизар­ных систем с вторичным уменьшением секреции собственных андрогенов и увеличением периферийного образова­ния эстрадиола. Противопоказанием к

их применению признанно считаются РПЖ, токсические поражения печени, признаки печеночной и почечной недо­статочности, декомпенсированная ги­пертензия. В процессе лечения следует помнить, что андрогены могут способ­ствовать задержке жидкости, азота и натрия в организме, обладать гема- тотропным действием. Кроме того, на фоне лечения андрогенами возможны провоцирование и усугубление уже имеющейся сердечно-почечной деком­пенсации. Если необходимо некоторое подавление секреции гонадотропных го­рмонов, то назначают амбосекс, содер­жащий в 1 таблетке 0,04 г. этинил-эс- традиола и 4 мг мети л тестостерона, так­же 1—2 раза в день сублингвально.

Гормональное лечение проводят с ос­торожностью и строго индивидуально. Большое количество гормональных пре­паратов с различной интенсивностью анаболического и других видов воздей­ствий позволяет подобрать адекватную терапию.

Тяжесть патологического климакса зачастую определяется тяжестью па­тологического ответа со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы.

Хороший нейроседативный эффект при большом интервале между тран­квилизирующими и парализующими дозами действия определяет примене­ние триоксазина у больных с эмоцио­нальной напряженностью, чувством страха, вегетативной неустойчивостью. Положительной стороной этого препа­рата является и то, что он не оказывает подавляющего действия на возбуди­мость спинного мозга, поэтому он особо предпочтителен при явлениях снижения потенции. Триоксазин назначают по 0,3 г (1 таблетка) 3 раза в день.

При необходимости оказать тонизи­рующее действие можно использовать растительные средства в виде настойки аралии, заманихи, китайского лимон­ника, женьшеня и т. п. Назначение пси­хотропных препаратов согласовывают с психиатром.

Симптоматическая терапия, включа­ющая спазмолитики, ганглиоблокато- ры, кардиотонические, гипотензивные средства, используется в комплексе об­щего лечения в зависимости от особен­ностей проявления патологического климакса.

Лечение хронического простатита, АПЖ и других сопутствующих уроло­гических заболеваний проводится по обычной методике.

Когда превалируют вегетативные расстройства, необходимо применение комбинированных средств. Нашли ши­рокое применение такие препараты, как беллоид и аклиман, используемые в обычных дозировках.

Следует помнить, что мужской кли­макс продолжается довольно длитель­ное время — до 10 лет и более, так что свой план терапевтической помощи больному врач должен избирать исходя из необходимости чередования препа­ратов и динамического наблюдения за больным.

Судя по накопленным клиническим наблюдениям, мы еще не в состоянии в достаточной мере оценить значение регулярной половой жизни для физиче­ского и психического здоровья человека, особенно в пожилом возрасте. Тем бо­лее трудно нормировать частоту поло­вой жизни у мужчин различных воз­растных групп. Эта частота во многом определяется конституциональными показателями, но в реализации зало­женных возможностей играет роль та­кое количество важных и второстепен­ных обстоятельств, что говорить о ка­ких-либо нормативах можно очень усредненно. Это положение иллюстри­рует рис. 83, на котором представлена частота половых актов в месяц у муж­чин различного возраста по данным различных авторов.

При сравнении выбранных показа­телей становится видно, что в 30—40 лет наблюдается большая вариабель­ность частоты половых актов — от еже­дневных до 1 раза в месяц, однако боль­шинство мужчин этого возраста испы­тывают потребность в половых сноше­ниях 2—3 раза в неделю. C возрастом схема как бы смещается влево: не­уклонно уменьшается, а затем и вовсе исчезает группа мужчин, сохраняющих частоту половых актов на крайне вы­соком уровне, но зато увеличивается

83. Частота половых актов в месяц среди муж­чин различных возрастных групп. Зависимость половой активности от возраста (а),1—30— 40 лет; 2—50—60 лет; 3—60—70 лет (б).

численность групп с более редкими и даже крайне редкими половыми акта­ми, в то же время большинство по- прежнему сохраняют активную поло­вую жизнь с 1—2 половыми актами в неделю. Суммированный график (рис. 83,6) отмечает усредненную, но отчет­ливую тенденцию к снижению половой активности с возрастом и может слу­жить для ориентировки при выборе медицинских рекомендаций.

Длительные необоснованные пре­кращения половой жизни часто сопро­вождаются половыми расстройствами по типу «абстинентной импотенции». Наблюдение и лечение таких больных позволяют обосновать важный прак­тический вывод: при лечении мужчин пожилого возраста, особенно с проявле­ниями патологического климакса, сле­дует обращать особое внимание на восстановление регулярной половой жизни, чему прежде всего способст­вует полное психическое и соматиче­ское благополучие супругов. Большое значение в лечении половых наруше­ний, связанных _с климаксом, имеют психотерапия, применение малых доз психотропных средств, диадинамиче­ских токов, субаквальных ванн.

Таким образом, лечение патологи­ческого климакса должно включать: 1) гормональные препараты; 2) средства, нормализующие корковую нейродина­мику; 3) вегетотропные средства; 4) об­щеукрепляющие и трофические препа­раты; 5) препараты, улучшающие тка­невый обмен; 6) биостимуляторы; 7) витаминотерапию.

Замечено, что нарушения эрекции более распространены среди больных сахарным диабетом по сравнению с больными или здоровыми мужчинами тех же возрастных группп, не страда­ющими этим заболеванием, в среднем в 4 раза [Newman H., Marcus H., 1985]. Остается не совсем ясным, связано ли нарушение эрекций у пожилых боль­ных сахарным диабетом с потерей чув­ствительных рецепторов головки поло­вого члена или с дегенеративными про­цессами в периферической и централь­ной нервной системе. Можно предпо­лагать, что в генезе импотенции у этих больных имеют значение воспалитель­ные заболевания предстательной желе­зы и семенных пузырьков, нарушения нервно-сосудистой регуляции полового аппарата, связанные с так называемой висцеральной формой полиневро- и ангиопатий, нарушения инкреторной функции яичек и предстательной желе­зы, а также ожирение или, напротив, недостаточная масса тела. При про­ведении сахароснижающей терапии у этих больных противопоказано исполь­зование бигуанидных препаратов, ко­торые могут усугубить течение импо­тенции. Нецелесообразно и вредно при­менение седативных средств, транкви­лизаторов, бромидов, седуксена, нокси­рона, резерпина, аминазина, которые обладают миорелаксирующим дейст­вием. В то же время положительное действие оказывают витамины Bi, Вб, В12, кокарбоксилаза, прозерин, дици- нон,ноотропил или пирацетал, нормали­зующие обменные процессы в тканях нервов и сосудов.

Крайне мало у пожилых людей в кли­мактерическом периоде используются возможности физиотерапевтического воздействия. А между тем грамотное сочетание физиотерапевтических мето­дов с минимальной химиотерапией дает более выраженный эффект без допол­нительных побочных явлений. Напри­мер, азотные, йодобромные, хвойные, шалфейные, ромашковые, кислородные ванны оказывают седативное действие, а углекислые, белые скипидарные ван­ны, циркулярный, восходящий и сег­ментарный души — возбуждающее, электросон и электрофорез брома по во­ротниковой методике уменьшают нев­ротические реакции, а дарсонвализация внутренних поверхностей бедер и про­межности, диадинамоэлектростимуля­ция, амплипульсэлектростимуляция, электрофорез мезатона, вибромассаж, общие ультрафиолетовые облучения больше показаны при заторможенности и угнетении психики.

Особого внимания заслуживают про­филактические мероприятия. Если ис­ходить из того, что климакс неизбежен, то целью профилактики становится не устранение климакса как такового, а профилактика патологических его про­явлений. В этом большую роль играют распространение медицинских знаний о мужском климаксе, повышенное вни­мание к жалобам мужчин после 40 лет, когда появляются первые предвестники климакса. Для нормализации и сохра­нения гормонального гомеостаза боль­шую роль играют регуляция половой жизни, сохранение супружеской гармо­нии. Способствуют этому общегигиени­ческие мероприятия по индивидуально разработанной диете, адекватно дози­рованной физической нагрузке, режиму труда и отдыха, использованию поло­жительных психических ситуаций, уменьшение экстремальных воздейст­вий. Для этого мужчины должны на­ходиться под постоянным врачебным контролем уролога-андролога.

Проблема профилактики раннего и патологического климакса тесно сбли­жается с общегеронтологическими за­дачами профилактики преждевремен­ного старения.