Глава 24 ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МУЖЧИН

Водянка оболочек яичка (гидроце­ле). Заболевание обусловлено скопле­нием серозной жидкости между парие­тальным и висцеральным листками соб­ственной оболочки яичка. Водянки яич­ка могут быть врожденными и приобре­тенными, хроническими и острыми по течению.

Врожденная водянка яичка возни­кает вследствие незаращения влага­лищного отростка брюшины, в связи с этим она сообщается с брюшной по­лостью. Такие водянки называют сооб­щающимися, и размеры их меняются в течение суток в зависимости от актив­ности больного. Влагалищный отросток брюшины может быть облитерирован, тогда врожденная водянка является несообщающейся.

В этиологии приобретенной во­дянки яичка имеют значение воспале­ние, травма, декомпенсация сердечной деятельности, новообразования. При этом воспалительный процесс может быть субклиническим, не запоминаю­щимся больным (так же как и травма).

Основным патогенетическим фактором гидроцеле считают скле­ротические изменения влагалищной оболочки, которые возникают вследст­вие нарушения оттока лимфы. Запусте- вание и облитерация лимфатических сосудов яичка приводят к нарушению оттока жидкости и скоплению ее между париетальной и висцеральной оболоч­ками яичка. Количество водяночной жидкости может быть от нескольких миллилитров до 10 л и более, но чаще всего в пределах 50—100 мл. Жидкость по своему составу близка к экссудату. Она прозрачна, имеет янтарно-желто­ватый цвет, без запаха, с нейтральной реакцией, содержит от 4 до 5 % белка и имеет относительную плотность от 1,012 до 1,020. В экссудате встречаются волокна фибрина, отдельные лимфо­циты, лейкоциты, эритроциты и фибри­новые пленки. При травме может быть гематоцеле, и тогда жидкость имеет темно-красный или ржавый цвет. При нагноении экссудат становится мутным, а оболочки утолщенными, гиперемиро- ванными, с расширенными сосудами.

Клиническое течение зави­сит от формы заболевания. Врожден­ная сообщающаяся водянка характе­ризуется изменяющимся объемом, нарастающим в течение дня и уменьшаю­щимся после ночи, когда больной дли­тельно находится в постели. Пальпа- торно определяется эластическое обра­зование, в котором только при малых размерах можно определить яичко. Ча­ще сложно решить вопрос, что занима­ет половину мошонки — водянка ее или опухоль яичка, так как флюктуация не всегда отчетливая. При пальпации сообщающаяся водянка чаще опорож­няется в брюшную полость, что отли­чает ее от вправимой пахово-мошоноч­ной грыжи.

Приобретенная хроническая водянка не вызывает особых болевых ощуще­ний. При больших размерах она меша­ет половому акту, вызывает определен­ные неудобства, мацерацию кожи в па­ховой области, неприятные ощущения замерзания в зимнее время. Нараста­ния размеров опухоли оболочек яичка может не быть, и тогда по своей вели­чине она остается стабильной.

Водянка оболочек яичка может быть и острой по течению. Чаще всего она наблюдается при остром эпидидимите, орхиэпидидимите и фуникулите, при простудных заболеваниях, гонорее, ту­беркулезе, бруцеллезе и т. д., характе­

ризуется внезапным увеличением соот­ветствующей половины мошонки и при­пухлостью в области пахового канала. Кожа чаще гиперемирована и отечна. Пальпаторно определяется опухоле­видное образование плотно-эластиче­ской консистенции. Яичко из-за жид­кости трудно дифференцировать, но если это удается, то при ощупывании возникает острая боль. Одновременно отмечаются высокая температура тела (до 40° С), озноб, больные становятся вялыми и апатичными. Применение про­тивовоспалительных препаратов, фи­зиотерапевтических процедур и соблю­дение постельного режима приводят к затиханию воспалительного процесса и к постепенному уменьшению или пол­ному рассасыванию выпота. Однако острую водянку яичка идиопатическую следует отличать от симптоматической. Она имеет место при остром эпидиди­мите, когда появляется сочувственное незначительное скопление жидкости в оболочках яичка рядом с воспалитель­ными изменениями придатка.

Возможен и другой вариант — ост­рый эпидидимит в развивающейся во­дянке яичка, особенно большой по раз­мерам. Такая ситуация может возник­нуть у пожилого или старого больного, страдающего АПЖ.

Диагностика основывается на характерных объективных данных. При осмотре отмечается одно- и двусторон­нее увеличение мошонки. Кожа мошон­ки не изменена. Обычно при пальпации она имеет гладкую поверхность, мягко­эластическую, флюктуирующую конси­стенцию. При перкуссии выявляется притупление. Яичко обычно оттеснено книзу, при больших размерах — кверху, чаще не пальпируется. Пальпация без­болезненна.

Традиционным методом обследова­ния является диафаноскопия — про­свечивание мошонки в темной комнате. При этом используется лампочка цис­тоскопа, луч света от которой направ­ляется на заднюю поверхность мошон­ки. На розовом ее фоне отчетливо видно нормальное или несколько уменьшен­ное яичко. Это позволяет отличить ее от опухолей яичка, но не миксосаркомы и липомы, которые также могут просве­чиваться. Более современна ультразву­ковая диагностика, которая позволяет отчетливо различать ликворную струк­туру водянки и нормальные контуры яичка. Иногда приходится прибегать к пункции полости водянки и аспирации. Так удается выявить признаки тубер­кулеза придатка яичка — бугристость придатка, четкообразные изменения в семявыносящем протоке.

Дифференцировать заболевание сле­дует от опухоли яичка, водянки семен­ного канатика, сперматоцеле, от пахо­вомошоночной и паховой грыжи. Осо­бенно это ответственно при сообщаю­щейся водянке, где пункцию проводить не стоит. Различать надо и с бруцеллез­ными водянками обоих яичек, являю­щимися признаком бруцеллезного по­лисерозита (при этом положительна реакция Райта—Хаддлсона). Опухоль яичка бугриста, плотна.

Прогноз при водянке оболочек яичка обычно благоприятный. Однако при больших размерах и длительном сдавлении яичка экссудатом могут на­ступить атрофия его и нарушение спер­матогенеза.

Лечение. Методом выбора при хронической водянке оболочек яичка являются операции Винкельмана или Бергманна.

Операции производятся под местной анестезией. Продольно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, собствен­ная оболочка яичка. При операции Винкельмана собственная оболочка яичка выворачивается и ушивается по­зади яичка кетгутовым швом.

При водянках оболочек больших раз­меров не исключается сецернирование

жидкости гипертрофированными обо­лочками яичек. Они иссекаются по Бергманну. Производится тщательный гемостаз. Рана мошонки дренируется через контрапертуру на 1—2 дня. На­кладывается давящая марлевая повяз­ка на 1 день.

При сообщающейся водянке дейст­вия те же, но обязательно надо найти незаросший влагалищный отросток брюшины. Его надо прошить, перевя­зать и пересечь дистальнее лигатуры.

Семенная киста (сперматоцеле). Ча­стота этого заболевания составляет 6,9 % по отношению к больным с забо­леваниями органов мошонки. На аутоп­сии семенные кисты, главным обра­зом небольшие, встречаются чаще. Б. Н. Хольцовым (1928) они установле­ны почти у 30 % обследованных.

Кисты яичка, заполненные семенной жидкостью, клинически не проявляют­ся из-за небольших размеров и относят­ся к секционным находкам.

Семенная киста придатка яичка встречается чаще и имеет клиническое значение. Она представляет собой со­единительную полость, связанную с при­датком или отшнуровавшуюся от него. Изнутри она выстлана цилиндричес­ким эпителием. Содержимым кисты яв­ляется семенная жидкость нейтральной или щелочной реакции, в которой со­держатся спермин, часто подвижные, семенные клетки, жировые тельца, еди­ничные лейкоциты и эпителиальные клетки.

Возникновение кисты связано с по­вреждением семенных путей.

Семенные кисты все же чаще всего развиваются из эмбриологических за­чатков. Кисты без ножки, расположен­ные у верхнего полюса яичка, происхо­дят из остатков dusti paramesonephrici. Кисты на ножке, связанные с головкой придатка яичка, развиваются из остат­ков mesonephros, часто из paradidy­mis — удлиненного образования в се­менном канатике, состоящего из не­скольких замкнутых семенных ка­нальцев.

Клиническое течение и объективные данные. Заболе­вание протекает бессимптомно. Лишь большие кисты могут препятствовать ходьбе и половому акту. Кисты на нож­ке могут вызывать боль во время поло­вого акта, что связано с наполнением кисты спермой. Чаще больной обнару­живает у себя семенную кисту случайно и приходит к врачу из-за боязни опу­холи или связывают наличие кисты с нарушением половой функции.

При осмотре над яичком или рядом с ним контурируются только большие семенные кисты. При пальпации киста представляет собой овоидное или ша­ровидное образование, исходящее из придатка, мягкоэластической конси­стенции, с гладкой поверхностью, флюк­туирующее. Киста может просвечи­ваться. От воспаленного придатка она отличается обособленностью от него и безболезненностью. Яичко и придаток при сперматоцеле не изменены.

Дифференцировать следует от спер- матогранулемы, носящей инфильтра­тивный характер, что ее отличает от кисты.

Прогноз благоприятный.

Лечение — оперативное, заклю­чается в вылущивании кисты. При кис­тах, сообщающихся ножкой с придат­ком, последняя пересекается, а дефект придатка ушивается одним или двумя кетгутовыми швами.

Киста семенного канатика (фунику- лоцеле). Заболевание встречается в ос­новном в возрасте 20—45 лет, не так редко. Небольшие кисты наблюдаются и у пожилых. Фуникулоцеле — частая секционная находка. Киста распола­гается в элементах семенного канати­ка, иногда интимно связана с семенной веной.

Незначительная ретенция может быть врожденной. В период полового созревания и физиологического веноз­ного застоя в семенном канатике киста увеличивается в размерах.

Другой причиной является воспале­ние, порой субклиническое, о котором больной и не помнит. Стенка кисты тон­кая, соединительнотканная. Полость ее выстлана многослойным плоским эпи­телием. Содержимое ближе к транссу­дату, содержит до 2 % белка, относи­тельная плотность его 1,020—1,023.

Симптомы заболевания чаще от­сутствуют. Зачастую больной обнару­живает кисту случайно, обращая вни­мание на наличие, помимо яичка, на стороне поражения дополнительного шаровидного образования. Иногда фу- никулоцеле выявляется на врачебных комиссиях. Изредка кисты семенного канатика, обычно небольших размеров, у людей разного возраста, в том числе и у пожилых, вызывают почти постоян­ные ноющие боли, особенно при ходьбе и физической работе. Это связано с ин­тимной спаянностью ее с веточкой семенного нерва.

При осмотре у больных с большой кистой семенного канатика она конту- рируется как незначительная припух­лость на передней поверхности мошон­ки над яичком. При пальпации над яич­ком и вне связи с ним определяется шаровидное образование диаметром 1 см, с гладкой поверхностью, мягко­эластической консистенции, безболез­ненное, флюктуирующее. Пальпируется вне связи с яичком и его придатком. Маленькие кисты диаметром до не­скольких сантиметров обычно болез­ненны при пальпации. Иногда слегка расширены вены семенного канатика. Яичко и придаток не изменены.

Дифференцировать следует от саркомы семенного канатика, кото­рая отличается мясистой консистенци­ей. Следует отличать ее от спермато- целе, эпидидимита, паховой грыжи. При дифференциальной диагностике целесообразно использовать ультра­звуковое сканирование.

Лечение оперативное, заключает­ся в вылущивании кисты семенного ка­натика и ее удалении. Анестезия мест­ная инфильтрационная. Разрез на пе­редней поверхности мошонки, продоль­ный. Послойное пересечение кожи и подкожной клетчатки. В элементах се­менного канатика обнаруживается и последовательно вылущивается кисто­видное образование. Проводится тща­тельный гемостаз. Накладываются по­слойные кетгутовые швы на операцион­ную рану мошонки с оставлением узко­го резинового выпускника и давящая асептическая повязка. Рекомендуется в течение нескольких месяцев ограниче­ние физического труда.

Фибропластическая индурация поло­вого члена больше известна, как бо­лезнь Пейрони по имени Peyronie, опи­савшего ее в 1743 г. Заболевание это относится к числу редких, но в послед­ние годы обращаемость больных по этому поводу несколько увеличилась.

Под фибропластической индурацией понимают постепенное и малоболез­ненное уплотнение некоторых участков пещеристых тел, появление в них плот­ных соединительнотканных включений, что приводит к нарушению функции по­лового члена.

Этиология этого заболевания неясна, не исключается его эндокрин­ная природа, в связи с чем предпри­нимались попытки гормонального лече­ния с использованием гормонов гипо­физа, надпочечников и даже околощи­товидных желез. К. D. Sommers и со- авт. (1987) выявили хромосомные ано­малии клеток, полученных из бляшек, аналогично контрактуре Дюпюитрена.

В патогенезе болезни Пейрони имеются аналогии с коллагенозами (контрактура Дюпюитрена, склеро­дермия, узловой склероз ушных рако­вин, келлоидоз, плечелопаточный пери­артрит, фиброзные утолщения фаланг и др.). У некоторых больных, страдаю­щих болезнью Пейрони, имеется соче­тание этих коллагенозов. Не исключа­ется роль местных воспалительных из­менений и даже травмы, хотя в анамне­зе большинства больных нет указаний ни на то, ни на другое. В то же время соединительнотканные бляшки все же образуются на тыльной поверхности

кавернозных тел, которая в большей степени подвержена микротравмам. Фиброзный процесс появляется в рых­лой соединительной ткани между бе­лочной оболочкой полового члена и кавернозными телами. Бляшки или узелки чаще всего располагаются на дорсальной поверхности полового чле­на, но иногда и в межкавернозной перегородке. Кавернозные тела и урет­ра при этом в процесс не вовлекаются, и мочеиспускание не нарушается. Бляшки могут быть одиночными, по 2— 3 в виде монолитной хорды, идущей от венечной борозды до корня полового члена под лобковый симфиз. Гистоло­гические исследования фиброзной тка­ни показали, что она состоит из волокон типа коллагеновых с измененными тинкториальными свойствами. Осталь­ные узелки диффузно-инфильтрирова- ны фибробластами и имеют в фиброзе включения кальция.

Во время эрекции больной вдруг об­ращает внимание на искривление по­лового члена, которое может препят­ствовать половому акту. В то же вре­мя при эрекции появляются умеренные боли в половом члене, которые могут полностью затем исчезать. Искривле­ние полового члена беспокоит и являет­ся источником глубоких переживаний больного, которому легче смириться C дефектом любого другого органа. Мно­гие больные явно преувеличивают влия­ние деформации полового органа на половой акт.

Течение заболевания длительное. Мы различаем 2 клинических периода. Первый характеризуется нестабиль­ностью локализации и размеров бля­шек и даже их консистенции и меньшим нарушением половой функции. Во вто­ром стабилизируются локализация и размеры бляшек, их влияние на поло­вой член во время эрекции. Первый период является временем терапевти­ческих патогенетических «интересов», когда можно лекарственными препа­ратами, вводимыми парентерально или местно, оказать положительное дейст­вие на формирование бляшек. Длитель­ность его различная, но в среднем в пределах 1 V₂лет. За это время могут появиться новые бляшки, которые мо­гут даже мигрировать. В периоде ста­билизации рубцового процесса отчет­ливо проявляется искривление полово­го члена, угол приведения и отклонения в сторону.

Больной отдает себе полный отчет о степени и характере нарушений его копулятивной функции. Появляются приспособительные навыки при ведении полового акта, что связано с подбо­ром позы и положения. Многое зависит от доброжелательности половой парт­нерши и ее стремления добиться ваги­нального коитуса. Больной же должен быть подготовлен врачом к необходи­мости петтинговой подготовки парт­нерши, чтобы сократить время получе­ния ею оргазма. Это позволит умень­шить возможность прерывания поло­вого акта при непроизвольном выходе полового члена из влагалища. Только стремление к взаимному половому удо­влетворению партнеров может привес­ти к взаимопониманию и совершенство­ванию проведения полового акта, не­смотря на имеющееся искривление по­лового члена.

Второй период болезни можно счи­тать временем хирургических «интере­сов», хотя показания к оперативному лечению должны быть тщательно об­думаны. К этому периоду может на­ступить и спонтанное рассасывание бляшек.

Диагностика. Выраженная яр­кая симптоматика порой дает возмож­ность поставить диагноз уже на осно­вании жалоб больного, так как, по сути дела, нет других заболеваний, которые могут привести к искривлению полово­го члена.

При отсутствии эрекции половой член обычной конфигурации. При паль­пации можно определить одну или несколько отдельных бляшек или хря­щевидное уплотнение в виде хорды, иду­щей по дорсальной поверхности поло­вого члена от корня до головки. Уплот­нения имеют округлую или неправиль­ную форму и различную величину. При кальцификации бляшки могут при­нимать плотность хряща или кости. Чаще границы их четкие, подвижность

сохранена и кожа над ними не измене­на. Иногда бляшки проникают в меж­кавернозную перегородку и вовлекают в фиброзный процесс кавернозные тела. Узелки надо отличать от сифилитичес­кой гранулемы, посттравматического рубца (перелом полового члена, спон- гиокавернозный анастомоз), лейкоци­тарной инфильтрации при лейкемии, от кавернита, рака полового члена и от тромбоза дорсальной артерии.

Для диагностики необходимо иметь достоверные критерии определения размеров бляшки [Кан Д. В., 1982]. Н. А. Лопаткин и др. (1982) считают, что это необходимо и для динамичес­кого наблюдения при проводимом ле­чении и для суждения о возможном спонтанном рассасывании.

Обзорная рентгенография полового члена помогает выявить соединитель­нотканные бляшки лишь при наличии их обызвествления. Кавернозография оказалась малоинформативной и в ос­новном оставлена.

Ультразвуковое сканирование как совершенно не инвазивный метод дол­жно широко применяться; хотя оно и не всегда информативно. В этом отноше­нии от него выгодно отличается ком­пьютерная томография, при которой четко выявляются размеры, конфигу­рация, глубина расположения бляшек и даже их плотность. Д. В. Кан и соавт. (1982) придают значение неконтраст­ным рентгенологическим исследова­ниям, производящимся в режиме мяг­кого рентгеновского снимка.

Лечение носит патогенетический и симптоматический характер. Назна­чается диета с ограничением кальция. Антисклеротическое и противотромби- ческое действие, а также улучшение микроциркуляции достигаются назна­чением глюкокортикостероидов (ме­тилпреднизолон, гидрокортизон, три­амцинолона ацетонид, дексаметазон и т. д.), лидазы по 64 ЕД подкожно до 20 раз и местно, стекловидного тела, алоэ, антикоагулянтов и др. Назначают также цистостатик прокарбазин, калия парааминобензоат, паратиреоидный гормон, триамцинолона гексацетонид, димедсид, который не только свободно проникает через кожу, но и может «нести» с собой другие лекарственные препараты. Из физиотерапевтических процедур назначают ультразвук, диа­термию, диадинамические, синусоидаль­ные токи, электрофорез йода, гидро­кортизона, лидазы и т. д. В. Markowski и соавт. (1981) у 74 % больных полу­чили хорошие результаты с помощью лучевой терапии.

Наиболее эффективным физическим методом лечения, как показали наши наблюдения последних 5 лет, является описанный Е. Б. Мазо (1984) способ комбинированной лазеромагнитной терапии, особенно в первом периоде за­болевания. Нами применялись сочета­ние электрофореза лидазы, местное введение гидрокортизона по 125 мг (3 раза) и пероральный прием вита­мина E (токоферол по 100 мг 3 раза в день) периодически в течение 5— 6 мес. Из 48 больных с дорсальной локализацией фибросклеротических бляшек, которым проводилось такое лечение, индурация полностью исчезла, а потенция восстановилась у 8 человек. У 16 отмечалось уменьшение размеров бляшек и искривления полового члена, что несколько улучшило их половую функцию. У 24 человек количество, раз­меры и плотность фиброзных бляшек не изменились. Из-за искривления поло­вого члена и болей они по-прежнему не могли совершать половой акт и поэтому были подвергнуты оперативному лече­нию.

Из нестандартных методик в нашей клинике проводилось лечение парати­реоидином, предложенное Г. Н. Клей­маном еще в 1939 г. Паратиреоидин назначали по 1 мл (20 ЕД Коллипа) внутримышечно 1 раз в день по 20 инъ­екций на курс. Эффективность (размяг­чение, уменьшение в размерах бляшек) отмечена у 5 из 11 больных, которым способ лечения был применен. Измене­ния намечались спустя 2—3 мес после окончания лечения. У 2 больных воз­никли почечные колики и отошли 2 мел­ких конкремента, которые ранее ничем не проявлялись.

Ввиду возможной вирусной этиоло­гии болезни Пейрони целесообразно

проведение повторяющихся антивирус­ных курсов лечения бактримом (бисеп- тол, сульфатом), тетрациклином, мак­ролидами, (эритромицин, олеандоми- цин), пипемидиновой кислотой и др.

Хирургическое лечение можно проводить только тогда, когда заканчиваются стабилизация и форми­рование бляшек. Это же может насту­пить и спустя 2—2¹/₂ года. Оно при­меняется еще при неэффективности консервативного лечения. Существует много различных методов, но чаще применяется радикальное иссечение фиброзной бляшки. Некоторые хирурги этим и ограничиваются, а другие при большом дефекте, образовавшемся на кавернозном теле, в дальнейшем при­крывают его кожным лоскутом из пе­редней брюшной стенки, влагалищной оболочкой яичка, листком широкой фасции бедра, большой подкожной ве­ной бедра и т. д. А. А. Бухман и Г. Я. Новак (1980) произвели резекцию индуративной бляшки у 11 человек и у всех получили хороший функцио­нальный, анатомический и косметичес­кий эффект.

П. А. Щеплев (1983) оперировал 54 из 135 больных по Несбиту в собствен­ной модификации. Операция заклю­чается в коррекции эректильной дефор­мации без нарушения целости белоч­ной оболочки. Несмотря на то, что опе­рация приводила к укорочению поло­вого члена на 2—3 см, копулятивная функция улучшалась у 90,7 % опе­рированных.

К 1985 г. в нашей клинике оперированы 24 из 48 больных с болезнью Пейрони [Тиктин- ский О. Л. и др., 1985]. Все больные предвари­тельно получали консервативное лечение в тече­ние 3—6 мес по описанной методике. После операции консервативное лечение продолжа­лось. Оперативное вмешательство производилось под общим обезболиванием. Делали продольный разрез по дорсальной поверхности полового чле­на на уровне фиброзной бляшки. Всю фиброз­ную ткань тщательно иссекали вместе с сосудами до нормальной кавернозной ткани. Если дефект был небольшим и кровотечение незначительным, то рану дренировали полоской от резиновой перчатки, послойно ушивали хромированным кет­гутом и на 1—2 дня накладывали давящую повязку. При значительном дефекте из широкой связки бедра или из влагалищной оболочки яич­ка выкраивали лоскут в 1,5 раза больше дефекта и подшивали узловыми кетгутовыми швами. На­кладывали давящую повязку.

Из 24 человек у 10 производили иссечение без закрытия дефекта, у 4 — аутотрансплантацию широкой фасцией бедра или влагалищной обо­лочкой яичка. Обследование больных в сроки от 3 мес до 4 лет после операции показало, что из 24 оперированных только у 11 были полу­чены хорошие функциональные и рентгенологи­ческие показатели. 8 человек жаловались на сни­жение эрекции, а 5 — на ее полное отсутствие. У 15 человек было отмечено появление небольших бляшек дистальнее и проксимальнее того мес­та, где они были иссечены раньше. У 4 искривле­ние полового члена сохранилось, и 2 из них были повторно оперированы. У остальных оно не­сколько уменьшилось или полностью исчезло. Данные литературы, а также собственные клини­ческие наблюдения показали, что для выявления причин и методов лечения данного заболевания исследования должны быть продолжены. Полу­ченные результаты оперативного лечения болез­ни Пейрони не могут полностью удовлетворить практических врачей-урологов.

Паразитарные заболевания половых органов. Шистосомоз (бильгарциоз). Это паразитарное заболевание с пре­имущественным поражением мочепо­ловых органов.

Эпидемиология. Шистосомоз распространен на африканском кон­тиненте, в основном в Египте в бассейне реки Нил, в Нигерии, в Восточной Аф­рике, а также в Алжире, Тунисе, Ма­рокко и других странах. Зараженность паразитом в Пакистане и Индии в не­которых районах почти поголовно ох­ватывает все население. Широкие свя­зи с зарубежными странами привели к тому, что и в Советском Союзе этот вопрос не утрачивает актуальности.

Этиология и патогенез. Воз­будителем шистосомоза является от­крытый в 1852 г. Bilharz паразит Schis­tosoma haematobium. Это плоский червь-самец длиною около 1,2 см, в ка­навках которого располагается самка. Самки из системы воротной вены на­правляются к санториниевым и пузыр­ным венозным сплетениям, где откла­дывают яйца, и затем перемещаются к мезентериальным венам. Выходя в дальнейшем из кровеносных сосудов с помощью шпор, они проникают через стенки мочеточника, мочевого пузыря или семенных пузырьков и выделя­ются со спермой и мочой в окружаю­щую среду. При попадании в водоем

эмбрион (мирацидиум) проникает в моллюск, который является для него промежуточным хозяином. Здесь он пе­реходит в стадию «головастика». Послед­ний присасывается к коже человека, проникает через нее и в виде куколки через венозные и лимфатические сосу­ды попадает в желудочно-кишечный тракт, воротную вену и затем в печень. Весь этот цикл длится Около 4 мес. Появления же в моче следует ожидать через 1—2 мес с момента проникнове­ния «головастика» в организм человека. Одновременно с мочевым пузырем по­ражаться могут предстательная же­леза, придатки яичка и семенные пу­зырьки [Аль Шукри С. X., 1985].

Проникая в подслизистый и даже мышечный слой, яйца выделяют мощ­ный протеолитический фермент, кото­рый вызывает местный инфильтрат, так называемую бильгарциому. Часть яиц погибает и обызвествляется. Все это приводит к нарушению кровоснабже­ния стенки мочевого пузыря, к фиброзу и сморщиванию. Вместимость мочевого пузыря при этом уменьшается. В даль­нейшем в аналогичный процесс вовле­каются устья мочеточников, его та­зовый отдел и даже почки. При дву­стороннем поражении мочеточников развиваются их стриктура, нарушение уродинамики почек, гидронефроз, по­чечная недостаточность. В случае при­соединения вторичной инфекции сли­зистая оболочка пузыря быстро изъ­язвляется, что подчас приводит к па­рациститу и даже гангрене.

Паразиты могут также поражать уретру, предстательную железу, семен­ные пузырьки, придатки яичек и даже легкие.

Патологическая анатомия. Преимущественные поражения при шистосомозе отмечаются в мочевом пузыре. Стенка его утолщена, слизис­тая оболочка изъязвлена, покрыта гнойным налетом. В стенке содержатся яйца паразитов, окруженные инфиль­тратами и выбухающие из слизистой оболочки. Эти псевдобугорки прихо­дится из-за яиц дифференцировать от туберкулеза [Асламазов Э. Г., Кузь­мин И. Л., 1963].

Выдавливающиеся из стенки при со­кращении мочевого пузыря яйца пара­зита раздражают слизистую оболочку и нарушают ее целость, что обусловли­вает гематурию. В продуктивной ста­дии воспаления наступает сморщива­ние мочевого пузыря.

Распространение паразитов в со­седние органы — предстательную же­лезу, семенные пузырьки, в придатки яичек — приводит к поражениям этих органов. Яйца могут располагаться внутри предстательной железы и се­менных пузырьков. Возникшее воспа­ление может пройти все стадии — от серозного до гнойного, с некрозом и расплавлением тканей. Могут возник­нуть абсцесс предстательной железы, гнойный парацистит, парапростати- ческая флегмона, уросепсис.

Симптоматика и клиниче­ское течение. Выделяют 2 формы заболевания: острую и хроническую. При остром шистосомозе различают 4 стадии. 1) инкубационный период;

2) симптомы ранних поражений кожи;

3) период затишья (от 3 до 12 нед) ;

4) общий острый шистосомоз. В практи­ческой работе трудно выделять стадии заболевания и поэтому чаще говорят об острой и хронической формах заболе­вания. Первыми симптомами, на кото­рые больные обращают внимание, яв­ляются зуд и уртикарные высыпания на коже в месте проникновения пара­зита. Затем вследствие интоксикации повышается температура тела, появ­ляются озноб, потеря аппетита, общая слабость, головная боль, потливость и отеки. Эта симптоматика совпадает с периодом развития молодых парази­тов в портальной вене и мезентери­альной системе и их проникновением в вены таза. Данный период приходит­ся дифференцировать от таких инфек­ционных заболеваний, как бруцеллез, малярия, тифы и др. Однако в дальней­шем наблюдаются дизурия, поллаки- урия и гематурия. При присоединении инфекции на первый план выступают симптомы, характерные для воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, пери- и парацистита, а в далеко зашед­шей стадии болезни развиваются гидро-

нефроз, пиелонефрит, уросепсис и по­чечная недостаточность.

При хроническом течении заболева­ние длится многие годы. Характерными симптомами при этом являются без­болевая тотальная гематурия, пери­одически появляющаяся дизурия, не- локализованные боли в животе, об­щая слабость и недомогание. При ин­фильтративно-рубцовых поражениях устьев мочеточников, приводящих к нарушению оттока мочи из почек, со­здаются условия для развития мочека­менной болезни. Бильгарциоз может быть причиной плоскоклеточного рака мочевого пузыря.

При поражении предстательной же­лезы и семенных пузырьков в началь­ной стадии заболевание проявляется обычными симптомами простатита и везикулита. Появляются умеренные бо­ли в промежности с иррадиацией в крестец и на внутреннюю поверхность бедер, дизурия. При везикулите боль локализована глубоко в тазу, чаще односторонняя; появляются боли после полового сношения, гемо- и пиоспер- мия. При переходе серозного воспале­ния в гнойное наступает абсцедиро­вание предстательной железы. Подни­мается температура тела до 39...40^o C и выше, появляются ознобы, адинамия.

Ректально выявляются полость аб­сцесса и распространенный гнойник при перипредстательной флегмоне. Ди­агностике, как и при обычном абсцессе предстательной железы, способствует ультразвуковое сканирование.

Диагностика. При распозна­вании обращают внимание на пребы­вание больного в эндемичном очаге, обнаружение яичка паразита в крови и в моче, гематурию и пиурию. Цен­ной является цистоскопия, при которой обнаруживаются полусферические об­разования желтого цвета, возвышаю­щиеся над неизмененной слизистой обо­лочкой мочевого пузыря. Кроме того, иногда можно видеть папилломатозные образования, инфильтраты и язвы. Для язв характерны контактное кровоте­чение и геморрагия при перерастяже- нии мочевого пузыря. На слизистой оболочке появляются гиперемирован- ные участки и белая зернистость, рас­полагающаяся вдоль сосудов. Оказы­вая токсико-аллергическое воздейст­вие, яйца гельминтов приводят к нару­шению кровоснабжения стенки моче­вого пузыря, к рубцовой деформации и стенозу устьев мочеточников. Рентге­нологические исследования являются ценными в далеко зашедшей стадии, когда бильгарциоз уже вызвал ана­томо-физиологические изменения в почках и мочеточниках.

Диагноз шистосомоза мочеполовых органов ставится на основании об­наружения яиц паразита в моче и в стенке мочевого пузыря при цисто­скопии и биопсии, так как трудно представить неспецифическое воспа­ление в предстательной железе, семен­ных пузырьках и в придатках яичек при наличии системных проявлений бо­лезни.

Целесообразно пытаться обнаружить яйца шистосом при микроскопии секре­та предстательной железы.

Дифференциальная диагностика про­водится с туберкулезом мочеполовых органов и новообразованиями.

Лечение заключается в периоди­ческой эндовезикальной электрокоагу­ляции инфильтратов с яйцами пара­зитов. Одновременно больным назна­чают общую терапию препаратами трехвалентной ртути и тиоксантовых соединений. Чаще всего внутривенно вводят 1 % раствор антимонила натрия тартрата (на курс лечения до 1,5 г). Вначале вводят 3 мл, затем введение повторяют в течение 4 нед и доводят однократную дозу до 13 мл. Можно назначать также амбильгар, этренол, эметин, фуадин и другие препараты. Уже через несколько дней лечения на­ступает субъективное улучшение. Одна­ко в запущенных случаях через 2—3 мес курс лечения приходится повторять. В процессе лечения у некоторых боль­ных наблюдаются кашель, металличе­ский вкус во рту, суставные и мышечные боли. При поражении половых органов у мужчин могут возникнуть показания к эпидидимэктомии и орхиэктомии, что, однако, при молодом возрасте больных, проводится как крайняя мера.

Профилактика должна прово­диться прежде всего в эндемичных очагах и должна заключаться в кипя­чении питьевой воды, в запрете купаний в водоемах, в использовании при по­ловом акте презервативов и избежании случайных половых связей. Советские граждане, приехавшие из командиро­вок из стран, эндемичных по шисто­сомозу, должны обязательно обследо­ваться на предмет выявления этого за­болевания. Приехавшие из стран энде­мии иностранцы при любом обращении по поводу заболевания половых орга­нов должны также обследоваться на шистосомоз.

Филяриоз (филяриатоз). Заболева­ние вызывается открытыми Wucher в 1806 г. нематодами, относящимися к микрофиляриям (Wuchereria bancforti, filaria bancforti, nocturna). Промежу­точным хозяином являются москиты, окончательным — человек. Для забо­левания характерна эндемичность (Ки­тай, Индия, Пуэрто-Рико). Возможно проявление филяриоза спустя несколь­ко лет после заражения и перемеще­ния из очага эндемии.

При поражении микрофиляриями всех органов и систем отмечается, од­нако, избирательность по отношению к лимфатическим сосудам — от самых мелких до ductiis thoracicus, Cysterna chyli.

Микрофилярии вызывают выражен­ный воспалительный процесс с после­дующим склерозом и облитерацией. Основной локализацией поражения яв­ляются пахово-бедренные, подвздошные и другие лимфатические узлы забрю­шинного пространства и таза. Возни­кающий при этом лимфостаз приводит к увеличению мошонки, полового члена и крайней плоти. Наружные половые органы приобретают огромные размеры. Кожа становится грубой и имеет мор­щинистый вид. Иногда на ней появля­ются пузырьки, наполненные серозной жидкостью. В нижнебоковых местах мошонки, где она соприкасается с внут­ренней поверхностью бедер, возможна мацерация. Половой член у большин­ства больных почти полностью втяги­вается в мошонку, что затрудняет мочеиспускание. По ходу мочевой до­рожки могут наблюдаться изъязвле­ния и воспалительная инфильтрация кожи.

Симптоматика. В острой стадии заболевания общие симптомы про­являются недомоганием, быстрой утом­ляемостью, бессонницей, а также пе­ремежающейся лихорадкой и озно­бами, что симулирует малярию. Мест­ные симптомы характеризуются пас­тозностью и отеком кожи, лимфанги­тами, хилурией и гематохилурией. Ино­гда наблюдаются отложения сгустков крови, что приводит к приступам по­чечной колики, олигурии и к острой задержке мочи. Поражения наружных половых органов проявляются в виде орхитов, эпидидимитов, фуникулитов и водянки оболочек яичка.

Диагностика. В острой стадии заболевания диагноз поставить слож­но, так как симптомы его мало отли­чаются от проявления ряда инфекци­онных заболеваний, в частности маля­рии. Лишь в очагах эндемии при такой клинической картине можно подумать и о филяриозе.

При поражении мошонки и половых органов с наличием лимфостаза диаг­ноз становится очевидным. Однако тре­буются и доказательства.

Обнаружение в лимфе, в моче и кро­ви микрофилярий при микроскопии является абсолютным диагностическим признаком. Имеет значение и гистоло­гическое исследование биоптатов из пораженных участков. При выражен­ной хилурии желательна лимфадено- графия, которая позволяет выявить место разрыва и связи между лимфа­тическими и кровеносными сосудами и своевременно произвести операцию. Рекомендуются также цистоскопия и ретроградная пиелография. Поступ­ление лимфы в мочевой тракт чаще все­го происходит через мочевой пузырь, лоханку, мочеточник и иногда через уретру.

Лечение. Терапия филяриоза за­ключается в назначении препаратов диэтилкарбамазина (баноцида, ноте- зина, гетразана), которые вызывают гибель паразита. Препарат назначается

перорально по 0,1 г 3 раза в день в те­чение 7—10 дней. Препараты вызывают аллергические реакции, и не все боль­ные их хорошо переносят. У некоторых из них в процессе лечения появляют­ся тошнота, рвота, сыпь на коже, го­ловные боли, бессонница и т. д., поэто­му назначение диэтилкарбамазинов должно сочетаться с одновременным приемом антигистаминных препаратов. Параллельно кожу больных готовят к операции. Для этого мошонке при­дают приподнятое положение, а изъяз­вленные участки обрабатывают анти­септическими примочками и мазями.

Хирургическое лечение заключается в иссечении кожи мошонки и полового члена. Для закрытия яичек используют верхнюю часть кожи мошонки или филатовский стебель из передней брюш­ной стенки.

При проникновении лимфы в полость мочевого пузыря и появлении хилурии производят инстилляции 1 % раствора серебра нитрата, электрокоагуляцию места истечения лимфы, а при без­успешности — резекцию данного участ­ка.

Если имеется хилурия из почки, то производят инстилляции в почечную лоханку 2 % раствора серебра нитрата, а при безуспешности ее больных опери­руют — проводят ликвидацию анасто­мозов путем скелетирования почечной ножки, а иногда даже осуществляют нефрэктомию.

Профилактика заключается главным образом в борьбе с комарами- паразитами, переносчиками болезни и в лечении инвазированных больных.

Сифилис половых органов. Возмож­ности заражения сифилисом в связи с большой миграцией людей в послед­ние годы возрастают. Это налагает обя­занность на урологов, андрологов и сек­сопатологов хорошо помнить прояв­ления сифилиса во всех его периодах. Особенно это имеет значение при поло­вом пути заражения, так как уролог и андролог зачастую бывают первы­ми врачами, к которым обращается больной по поводу малейших наруше­ний и изменений в наружных половых органах.

В I стадии сифилис проявляется твердым шанкром (ulcus durum), при половом пути распространения чаще располагающимся на головке или лист­ках крайней плоти. Твердый шанкр представляет собою ограниченный ин­фильтрат размерами в 1—2-копеечную монету с участком некроза в центре, где образуется эрозия или язва с гладким и блестящим дном. Она имеет правиль­ные круглые или овальные контуры. При пальпации отмечаются плотноэласти­ческая консистенция и отсутствие бо­лезненности. Однако возможна и ати­пичная картина при твердом шанкре, когда при расположении его на лист­ках крайней плоти возникает неспеци­фическое воспаление. Появляется вы­раженный отек крайней плоти, что со­здает впечатление о наличии банального баланопостита. Возможно и ущемле­ние головки отечной крайней плотью. Так у больного возникает парафимоз, с чем он и направляется или обраща­ется к урологу в поликлинику или в дежурный урологический стационар.

Через 5—7 дней после появления твердого шанкра наступает инфициро­вание регионарных лимфоузлов — возникает регионарный склераденит. При расположении твердого шанкра на половом члене — это паховый склер­аденит. Паховые лимфоузлы увели­чиваются, приобретают овоидную фор­му, плотноэластическую консистенцию, оставаясь подвижными без признаков периаденита; иногда в области дор­сальной поверхности члена можно пальпировать уплотненный шнуропо­добный лимфатический сосуд, кожа над которым не имеет видимых воспалитель­ных изменений.

Во II стадии можно видеть папулы, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, красные, иногда мацерирован­ные. В большом количестве папулы располагаются и в области мошонки.

В III стадии гумма (узел) может появиться в области яичка. Чаще это односторонний процесс. Яичко увели­чивается в размерах, становится плот­ным, болезненность его отсутствует либо выражена очень слабо. Особен­ности течения, плотность его свидетель­

ствуют о близком ее сходстве со злока­чественными новообразованиями яичка либо его придатка. Имеются и бугорки- узелки. Бугорки — небольшие узелки, склонные собираться в группы, остав­ляют после себя, в отличие от папул, поверхностные рубцы.

Существует различие в длительности существования описанных морфоло­гических элементов.

Без лечения шанкры могут разре­шиться в течение 3—6 нед, отдельная папула существует около 3—4 нед, но вследствие постоянного появления но­вых элементов можно видеть их дли­тельное время. Гумма может сущест­вовать около 4—6 мес, бугорки — око­ло 2—3 мес. Следует помнить, что си­филис имеет циклическое течение, ис­чезновение элементов без лечения ни в коем случае не свидетельствует о вы­здоровлении.

Наиболее разрушительной является III стадия сифилиса, во время которой гуммы могут полностью разрушить яичко, половой член, бугорки могут значительно его деформировать и т. д.

Диагноз ставится только при обна­ружении бледной трепонемы в шанкре, папулах, очень редко — в отделяемом гумм. Решающим являются положи­тельные тесты: реакция Вассермана, осадочная реакция, иммунофлюорес­ценция и реакции иммобилизации блед­ных трепонем.

Лечение является обязательным и проводится в кожно-венерологиче­ских диспансерах. Там же проводятся мероприятия по предотвращению рас­пространения заболевания, так как си­филис относится к группе специаль­ных болезней, влияющих на потомство. Существуют тяжело протекающие формы врожденного сифилиса.

В настоящее время для лечения при­меняются пенициллин, тетрациклины, эритромицин, препараты висмута и др. Методы лечения сифилиса описаны в соответствующих инструкциях, выпус­каемых Минздравом СССР.

Камни мочевого пузыря. У большинст­ва больных камни мочевого пузыря яв­ляются вторичными, т. е. опустившими­ся в него из почек или мочеточников. Первичные, т. е. образовавшиеся в мо­чевом пузыре, конкременты наблюдают­ся в основном у детей, чаще в регионах с сухим и жарким климатом. Одним из условий камнеобразования, помимо климатического фактора, является стаз мочи в мочевом пузыре, которому спо­собствуют врожденные сужения уретры, инфравезикальные обструкции. Образо­вание камней у женщин возникает при заболеваниях шейки мочевого пузыря вследствие лучевых циститов, при пузырно-влагалищных свищах. Ядром могут служить инородные тела в моче­вом пузыре (металлические осколки, катетеры, лигатуры и пр.). Вторичные камни мочевого пузыря, переместив­шиеся из почек и мочеточников, чаще встречаются у мужчин. Они в основном обусловлены аденомой предстательной железы.

Клиническая картина. Основ­ные симптомы камней мочевого пузы­ря — боль, дизурия и гематурия. Боль в надлобковой области больше связана с активным физическим напряжением, ходьбой, сотрясением тела. Возможная иррадиация боли — в промежность, в мочеиспускательный канал, прямую кишку. Наличие дизурических явлений во многом зависит от основного заболе­вания — аденомы или рака предста­тельной железы, но отдельные симпто­мы могут свидетельствовать и о камнях мочевого пузыря. Это макрогематурия после тряской езды, быстрой ходьбы, отхождение мелких конкрементов при мочеиспускании. Пальпируются (бима­нуально) только очень крупные камни мочевого пузыря. Большая часть кон­крементов выявляется рентгенологиче­ски. Иногда камни мочевого пузыря на обзорных рентгенограммах имеют пра­вильную кубическую форму, что связа­но с особенностями кристаллизации. Выявление рентгенонеконтрастных кон­крементов возможно путем проведения пневмоцистографии и цистоскопии.

Камни предстательной железы. Об­разование камней в предстательной железе связано с ее хроническим вос­палением, нарушением оттока секрета по облитерированным выводным прото­кам, содержащего углеводы, белковые

вещества и липиды. Поэтому конкре­менты предстательной железы на 73 состоят из этих органических веществ, в их состав входят кальциевые и магние­вые соли фосфорной кислоты. Однако общие нарушения фосфорно-кальциево- магниевого обмена также могут иметь место, что и было установлено нами более чем у половины больных. Они заключались в умеренной гиперфосфа­темии и гиперкальциурии. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови у некоторых больных была повышена до 8—9 ед. Боданского (в норме — 4— 5 ед.). Камни предстательной железы могут быть истинными, образовавши­мися в ней, и ложными — внедривши­мися из мочеиспускательного канала. Из предстательного отдела уретры они могут пролабировать в паренхиму пред­стательной железы, образуя в ней кар­маны и дивертикулы. В основном это единичные и крупные конкременты; истинные камни обычно множественные и мелкие.

Клиническое течение заболе­вания у большинства больных характе­ризуется длительным бессимптомным периодом. Болевые ощущения, имею­щие место у части больных, аналогичны тем, что имеют место у больных хрони­ческим простатитом, но выражены уме­ренно. Расстройства мочеиспускания наблюдаются редко. Задержка мочи может наступить при ложных камнях предстательной железы, когда один из них обтурирует просвет мочеиспуска­тельного канала. Изредка отмечаются терминальная гематурия, неполное не­держание мочи, гемоспермия. При рек­тальном исследовании определяется бугристая предстательная железа, не­редко пальпируются конкременты, и при этом определяется крепитация. Однако чаще диагноз ставится на основании рентгенологического исследования. На обзорных рентгенограммах определяют­ся тени конкрементов в проекции пред­стательной железы, накладывающиеся на тень лобкового симфиза. Иногда камни в предстательной железе обра­зуются после аденомэктомии, но чаще возникают в «предпузыре» — полости под мочевым пузырем (осложнение после этой операции). Обычно они соче­таются с камнями мочевого пузыря.

Лечение. Оперативное лечение при камнях предстательной железы не пока­зано. Исключение составляют редкие наблюдения абсцедирования и задерж­ки мочи. При камнях «предпузыря» показана операция — ликвидация верх­ней его стенки с удалением конкремен­тов.

Камни мочеиспускательного канала. Камни мочеиспускательного канала редко бывают первичными, образовав­шимися у больных со стриктурой урет­ры. В основном они вторичные, мигри­рующие из почек, мочеточников и моче­вого пузыря. Основным их симптомом является задержка мочи (острая и не­полная, хроническая). Отмечаются уре- тралгия, дизурия, макрогематурия, уре- троррагия. У некоторых больных появ­ляются гнойные выделения из наруж­ного отверстия уретры вследствие воз­никшего уретрита. Изредка встречают­ся камни свищей промежности у боль­ных со стриктурой уретры. При этом обычно виден диастаз лобкового симфи­за — следствие бывшего перелома.

Лечение камней уретры хи­рургическое. Прежде всего необхо­димо предпринять попытки инструмен­тального их извлечения (щипцами для удаления почечных камней, корнгцан- гом, щипцами из набора операционного цистоскопа, острой ложечкой). При неэффективности этих мероприятий показана уретролитотомия. Чаще всего при этом приходится отводить мочу путем наложения эпицистостомы.

Инородные тела мочеиспускательного канала. Инородные тела проникают в мочеиспускательный канал из мочево­го пузыря, через наружное отверстие и реже — через стенку мочеиспуска­тельного канала при ранениях или об­разуются на лигатурах после операции на уретре.

Через наружное отверстие моче­испускательного канала попадают ино­родные тела, вводимые в уретру с целью мастурбации, из озорства, у психически больных, а также вследствие лечебных манипуляций. Для мастурбации исполь­зуются термометры, булавки, каранда­

ши, шпильки, зубочистки, стебли расте­ний и другие предметы, которые могут обламываться и ускользать в уретру. Вследствие лечебных манипуляций в мочеиспускательном канале могут оста­ваться отломившиеся кусочки катете­ров, бужей, палочки, кусочки ваты, электроды и др.

Психически больные вводят в уретру самые разнообразные предметы (про­волоку, свечи, монеты, гвозди, зубные щетки и др.).

Из мочевого пузыря в мочеиспуска­тельный канал проникают обрывки дре­нажей, отошедшие после операций на почке, лоханке и мочеточнике лига­туры, осколки снарядов, костные сек­вестры, паразиты, перфорировавшие стенку мочевого пузыря. Через стенку мочеиспускательного канала в его про­свет могут проникать при открытых повреждениях осколки снарядов, пули, иголки, булавки и другие режущие и колющие предметы. После оператив­ного лечения и пластических операций на мочеиспускательном канале в про­свете уретры могут появиться инород­ные тела на шелковых лигатурах или волосах при недостаточной эпиляции. Инородное тело может представлять собой и клубок волос, отторгнутых в просвет вновь сформированной уретры.

Подвижные инородные тела чаще могут застревать в предстательном, луковичном отделах, а также в ладье­видной ямке мочеиспускательного ка­нала, но могут фиксироваться и на всем его протяжении.

Клиническая картина. Симп­томы определяются формой, строением и величиной инородного тела. Длитель­ное пребывание инородного тела в урет­ре вызывает боль, воспаление окружаю­щих тканей, инкрустацию предмета солями, дизурию, странгурию и может осложниться уретритом, циститом и пиелонефритом.

Боль может быть острой, тупой, со­провождаться дизурическими явления­ми, неадекватной патологической эрек­цией. При присоединении инфекции резко учащаются позывы на моче­испускание, иногда может наблюдаться неудержание мочи или непроизвольное мочеиспускание. Продолжительное на­хождение инородного тела в уретре приводит к появлению слизисто-гной­ного или кровянисто-гнойного отделяе­мого. Возникновение отека слизистой оболочки мочеиспускательного канала еще более затрудняет мочеиспускание, вплоть до полной его задержки.

Диагностика инородных тел мочеиспускательного канала не пред­ставляет больших трудностей. Из анам­неза не всегда удается установить при­чину появления инородного тела, так как больные нередко скрывают ее. Кли­ническое течение и объективные данные позволяют более достоверно установить диагноз.

Инородные тела ладьевидной ямки можно обнаружить при осмотре наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала. Необходимо также пальпиро­вать мочеиспускательный канал вися­чей части полового члена, промежност­ный отдел уретры. Предстательный от­дел ее нужно исследовать через прямую кишку. Далее исследуют с помощью металлических бужей, катетеров зондов просвет уретры, производят уретроско­пию, обзорную рентгенографию и при необходимости — контрастную уретро- графию. Возможно также ультразвуко­вое исследование уретры. При этом определяются величина, форма и лока­лизация инородного тела в мочеис­пускательном канале.

Лечение. Из переднего отдела мо­чеиспускательного канала инородные тела с гладкой поверхностью можно удалить пинцетом, щипцами, ложечкой Фолькмана с тупыми краями. При узком наружном отверстии мочеиспускатель­ного канала необходимо произвести его расширение или меатотомию. При нали­чии инородного тела в заднем отделе уретры можно протолкнуть его в моче­вой пузырь и удалить оттуда с помощью эндовезикальных инструментов или пу­тем цистотомии. При внедрении инород­ного тела в слизистую оболочку уретры и невозможности сдвинуть его при­бегают к уретротомии. Камни мочеис­пускательного канала можно удалить с помощью металлических и мягких петель или разрушить литотриптором.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Понятие об андрологии как науке о мужчине и заболеваниях мужских половых органов стало появляться еще в конце прошлого столетия. Спустя десятилетия в урологии стали больше уделять внимание разделу о мужском бесплодии. Появилась некоторая тен­денция к его обособлению, что было обусловлено его медицинской, обще­человеческой и социальной значи­мостью. В 50-е годы широко проводи­мые на нашей кафедре исследования репродуктивной функции у мужчин ста­ли вновь называть андрологическими. Между тем 10—15 лет тому назад нам стало очевидно, что разделять две поло­вые функции мужчины — репродуктив­ную и копулятивную — вряд ли целе­сообразно, учитывая их зависимость от эндокринных желез, гонадотропных и других гормонов. В пользу этого сви­детельствовало и то, что большинство заболеваний половых органов у мужчин являются гормонозависимыми. Это ка­сается и онкологических, воспалитель­ных, конгестивных и других заболева­ний.

Препятствием к единству изучения и исследования копулятивной и репро­дуктивной функций являются професси­онально различные подходы к андроло- гическим больным у врачей-андрологов и сексопатологов. В значительной мере это естественно, так как сексологиче­ские расстройства во многом связаны с центральной нервной системой, даже и тогда, когда они имеют органическую природу.

Хирургическая основа специальности андролога, т. е. уролога, к сожалению, ограничивает возможности широкого применения психотерапевтических ме­тодов обследования и лечения. В то же время весьма немногие сексопатологи и психотерапевты могут выявить при­знаки органических заболеваний поло­вых органов мужчины, приводящих к нарушению копулятивной функции. Сближение этих двух разделов медици­ны и близких специальностей является одной из ведущих проблем настоящего времени. Это потребует проведения но­вых, совместных и параллельных науч­ных исследований. Возникает вопрос о последипломном обучении сексопато­логов и андрологов на смежных учеб­ных циклах в институтах усовершенст­вования врачей. Это сближение будет увеличиваться, хотя полного слияния никогда не произойдет.

Практическое значение этого вопроса состоит в том, что в основе функцио­нальных половых расстройств зача­стую, как выявляется из анамнеза, ле­жит какое-либо заболевание половых органов или придаточных половых же­лез мужчины, чаще воспалительной природы. Нередко ими оказываются конгестии таза и тазовых органов. Они могут иметь как органическую, так и функциональную природу. C другой сто­роны, длительное нарушение копулятив­ной функции нейрогенной этиологии при неэффективном лечении неминуемо приводит к конгестивным явлениям. Для лечения конгестий уже недостаточ­но психотерапевтических методов, а по­рой и медикаментозных средств. Появ­ляется необходимость в применении физических методов лечения, которые ближе к хирургическим способам (ЛОД-терапия, эректеролечение, ин­тракавернозное введение вазоактивных веществ и др.). Достижение эффекта в лечении копулятивных расстройств является также и психотерапевтическим воздействием, тем более если дости­гаются положительные общечеловече­ские и социальные изменения.

Настоящее руководство по андроло­гии в значительной степени отражает эту тенденцию, так как написано спе­циалистами-андрологами, сексопатоло­гами, эндокринологом, акушером-гине­кологом и иммунологом.

Десятилетие назад мы предприняли попытку расширенного понимания ан­дрологии. К ней были отнесены все забо­левания половых органов у мужчин. Сюда включены пороки развития половых органов и придаточных половых желез, которые неизбежно приводят к наруше­

ниям копулятивной или репродуктив­ной функции.

Мужское бесплодие уже издавна счи­тается самостоятельной нозологической единицей, а нарушения копулятивной функции имеют ряд диагностических понятий.

Значительное место нами было отве­дено всем воспалительным заболева­ниям мужских половых органов, кото­рые приводят не только к нарушению копуляции, но и к снижению репродук­ции. К андрологическим болезням мы отнесли и новообразования половых органов и придаточных половых желез, прежде всего предстательной железы. Они все являются гормонально-зависи­мыми и в то же время ведут к наруше­нию половой функции. Впервые нами уделено большое внимание конгестиям таза и тазовых органов, которые мы склонны выделять в самостоятельную нозологическую единицу.

Расширенные представления об анд- рологии, которые мы распространили на свои теоретические исследования и применяли в практической работе, первое время вызывали у нас некото­рые сомнения, так как в урологии, и даже на нашей кафедре, сложилось четкое представление об идентичности андрологии разделу о мужском беспло­дии. Однако наши опасения не оправда­лись, такая же тенденция появилась и в зарубежной науке. Отражением нового представления об андрологии в свое время явилась наша монография «Забо­левания половых органов у мужчин» [Л.: Медицина, 1985]. Такова совре­менная проблема андрологии.

Не менее важным является и решение хирургических задач андрологии. В ле­чении мужского бесплодия значитель­ное место уделено терапии его секретор­ной формы; в то же время чрезвычайно ответственной является дифферен­циальная диагностика с экскреторным, или обструктивным бесплодием, что яв­ляется весьма не простым и требует применения современных методов диаг­ностики.

В последние годы появилась тенден­ция к расширению диагностики обструк­тивной, или экскреторной, формы бес­плодия, что приводит порой к неоправ­данным оперативным реконструктив­ным вмешательствам на семявынося­щих протоках. Связано это с развитием микрохирургии и распространением ее на больных мужским бесплодием. Не­редко происходит «разрыв» между диагностикой и лечением одного и того же заболевания, которые проводятся раздельно урологами и микрохирурга­ми. В то же время внедрение микро­хирургии в лечение мужского бесплодия и импотенции является, безусловно, прогрессивным. В последние годы рас­ширились показания к фаллопротезиро- ванию. При этом предпочтение отдается интракавернозному шинированию. В большей степени эта операция по­казана при спинальной форме импотен­ции, реже — при сосудистой. Несмотря на неудобства и недостатки этого вида оперативного лечения, иногда это — единственный метод реабилитации по­ловой функции спинального больного или мужчины пожилого возраста с вы­раженными нарушениями эрекции. Не­редко половая реабилитация совпадает с социальной.

Не исчерпаны возможности изыска­ния новых видов оперативного лечения сосудистой импотенции, а также фибро­пластической индурации полового чле­на, или болезни Пейрони, и некоторых других заболеваний, требующих хирур­гической коррекции. Эта проблема анд­рологии охватывает также распознава­ние и лечение таких заболеваний, как аденома и рак предстательной железы, которые значительно распространены. Большую роль здесь играют раннее их распознавание, совершенствование ме­тодов диагностики, включая гормональ­ные, а также современные рентгеноло­гические, ультразвуковые и радионук­лидные.

Раннее медикаментозное, гормональ­ное лечение у больных аденомой пред­стательной железы может продлить копулятивную функцию. У некоторых из них после аденомэктомии возникают серьезные общечеловеческие и социаль­ные проблемы, связанные с сохранением половой функции, что требует разра­ботки новых методов лечения. В лечении

рака предстательной железы сущест­венную роль играют новые гормональ­ные и химиотерапевтические препараты.

В наше руководство мы включили и разделы, посвященные мужскому климаксу, а также гомосексуализму.

Вопрос о необходимости выделения врача по мужским болезням как само­стоятельного специалиста является спорным. Для женщин этот вопрос мно­го лет назад решился однозначно. Они имеют своего врача по женским болез­ням — гинеколога. В то же время у муж­чины и женщины существуют анатомо­физиологические различия, касающие­ся мочеполовой системы. Мочевыдели­тельные и половые органы женщины анатомически разделены и объединяют­ся лишь в преддверии влагалища. Это в значительной степени обусловило раз­дельное лечение заболеваний органов половой и мочевой систем гинекологом и урологом. Особенностью анатомиче­ского строения мочеполовой системы у мужчин объясняется возможность лечения их у одного специалиста. В то же время нарушение копулятивной и ре­продуктивной функций у мужчин имеет настолько большую медико-биологиче­скую и социальную значимость, что в последнее время появилась необходи­мость, в «мужском докторе», каким прежде всего и является андролог, кото­рый должен быть знаком с сексопато­логией, эндокринологией, дерматовене­рологией и другими разделами медици­ны. Такие врачи уже появились в кон­сультациях «Брак и семья» и в некото­рых поликлиниках. Появление новой специальной литературы поможет в правильной организации работы этих специалистов.

Коллектив авторов надеется, что настоящее руководство будет полезно как специалистам, так и врачам других специальностей.