Глава 7 ЧАСТОТА, СТРУКТУРА, УРОВЕНЬ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ПРОВОДИМАЯ ТЕРАПИЯ

Оценка состояния репродуктивной системы мальчиков осуществлялась сотрудниками Северо-Западного института андрологии путем проведения целевых профилактических осмотров в течение почти шести лет.

К нарушениям со стороны репродуктивной системы были отнесены как непосредственно андрологические заболевания (крипторхизм, варикоцеле и др.), так и заболевания и отклонения от нормы, которые в дальнейшем могут повлиять или косвенно влияют на состояние репродуктивного здоровья. При оценке результатов осмотра употреблялся термин распространенность андрологической патологии, под которым подразумевалась частота заболеваний и отклонений от нормы, выявленных при проведении целевых осмотров. Распространенность нарушений со стороны половой и репродуктивной системы изучалась в ходе скрининговых осмотров 57 389 мальчиков Санкт-Петербурга, 824 мальчиков Великого Новгорода, 1454 мальчиков Новгородской области, а также 1234 мальчиков-школьников Барнаула.

Как это ни печально, но нередко родители потенциальных пациентов андролога о сути заболевания своего ребенка, необходимости его лечения, прогнозе, характере, сроках и объеме оперативной коррекции, о возможностях гормональной терапии и многом другом узнают уже на фоне запущенной патологии. Население в большинстве своем руководствуется не научной медицинской информацией, а слухами и небылицами, прочими необъективными сведениями, что неизбежно толкает их в объятия знахарей, заклинателей, магов и тому подобных «целителей».

Каким же образом можно оценить уровень здоровья мужской репродуктивной сферы подрастающего поколения и каково состояние поистине имеющей государственную значимость андрологической помощи в нашем городе?

Рис. 7.1. Частота андрологических заболеваний среди школьников – жителей различных районов Санкт-Петербурга (на 1000 обследованных)

С целью ответа на эти вопросы нами в период 1992 – 1999 гг.

Рис. 7.2. Частота андрологических заболеваний среди школьников в различных городах страны (на 1000 обследованных)

Рис. 7.3. Андрологическая заболеваемость в различных возрастных группах школьников Санкт-Петербурга (на 1000 обследованных)

При оценке состояния репродуктивной системы учитывали наличие как собственно андрологических заболеваний (крипторхизм, варикоцеле и др.) и отклонений от нормы развития, так и тех, которые в дальнейшем априорно оказывают либо могут оказать косвенное влияние на состояние репродуктивного здоровья (например, фимоз, синехии, пахово-мошоночные грыжи и др.).

Как свидетельствует литература и результаты наших наблюдений, в структуре андрологической патологии у школьников доминируют три нозологические формы, на которые приходится почти 90 %. Анализ частоты нозологических форм показал, что наиболее выражены они в возрасте от 7 до 9 лет, тогда как патологические процессы, приводящие в дальнейшем к бесплодию, свойственны возрасту 14 – 16 лет и старше (рис. 7.3).

Отсутствие в случае андрологической патологии у большинства детей каких-либо жалоб, плюс недостаточно активная позиция медицинского персонала дошкольных учреждений и школ по ее выявлению, плюс невнимание со стороны родителей приводят к тому, что своевременного обращения к андрологу в ранний возрастной период не происходит. Иллюстрируя это положение, следует заметить, что в Санкт-Петербурге в связи с наличием жалоб на приеме у андролога-уролога оказываются не более 3,2 % мальчиков из числа нуждающихся в специализированной помощи, а около 40 % опрошенных петербуржцев-родителей – даже больше, чем новгородчан, – вообще не имеют представлений о существовании андрологии и сфере деятельности соответствующих специалистов (рис.

Рис. 7.4. Частота андрологической настороженности среди родителей школьников (%)

Далее: отсутствие в штате большинства детских поликлиник урологов-андрологов приводит к тому, что прооперированных детей после выписки из стационара курирует хирург, причем не более чем в течение ближайших 7 – 10 дней, тогда как такому контингенту показана длительная репродуктивная коррекция и реабилитация с диспансерным наблюдением, во имя чего, собственно, и предпринималось оперативное вмешательство.

Частота андрологических заболеваний в Санкт-Петербурге приближается в среднем значении к 153 на тысячу осмотренных школьников (153,1 ⁰/₀₀).

В процессе исследования районов города стало очевидным, что уровень распространенности андрологических заболеваний зависит от возраста мальчиков (табл. 7.1). Самый высокий уровень был отмечен в возрастной группе 14 – 16 лет – 171,0 ‰. Самый низкий – в возрастных группах старше 16 лет – 134,4 ‰ и 10 – 13 лет – 137,5 ‰. Среди мальчиков 7 – 9 лет уровень распространенности андрологических заболеваний составил 159,9 ‰.

Таблица 7.1

Распространенность андрологической патологии у мальчиков Санкт-Петербурга в зависимости от возраста (на 1000 обследованных)

Кроме этого, выяснилось, что распространенность андрологической патологии у мальчиков Санкт-Петербурга зависит от района проживания.

Таблица 7.2

Структура андрологических заболеваний у мальчиков Санкт-Петербурга в зависимости от возраста, %

В возрастной группе 7 – 9 лет более 90 % заболеваний приходится на синехии и фимоз (66,1 + 24,4 %).

Роль синехий постепенно снижается. Если в возрастной группе 7 – 9 лет на их долю приходилось 66,1 %, то в возрасте 10 – 13 лет – уже 37,8 %, 14 – 16 лет – 10,6 %, старше 16 лет – всего 6,6 %. Аналогичная картина наблюдается и в отношении фимоза. В возрастной группе 7 – 9 лет на его долю приходится 24,4 %, 10 – 13 лет – 23,0 %, 14 – 16 лет – 7,0 %, старше 16 лет – 5,6 %. Среди детей 10 – 13 лет возрастает роль варикоцеле, на долю которого приходится 29,8 %. Начиная с 14 лет и старше варикоцеле вообще становится ведущей патологией среди мальчиков. На долю этого заболевания приходится более 70 % (в возрасте 14 – 16 лет – 73,3 %, старше 16 лет – 71,5 %).

Ведущей патологией в структуре андрологических заболеваний у мальчиков старше 16 лет, проживающих в разных районах Санкт-Петербурга, также оказалось варикоцеле.

В целом, по всем возрастам, распространенность варикоцеле наиболее высока среди мальчиков, проживающих в Ломоносовском районе Санкт-Петербурга (81,9 ‰), фимоза – в Московском (39,3 ‰), крипторхизма – во Фрунзенском районе (6,4 ‰).

Таким образом, уровень и структура андрологической патологии у мальчиков Санкт-Петербурга оказалась зависящей как от возраста, так и от района проживания (рис. 7.5 – 7.7).

Обращает на себя внимание выявление во время осмотров огромного количества недиагностированных ранее пахово-мошоночных грыж, нередко являющихся откровением для детей и их родителей.

Рис. 7.5. Распространенность варикоцеле у мальчиков, проживающих в разных районах Санкт-Петербурга (на 1000 осмотренных)

Рис. 7.6. Распространенность фимоза у мальчиков, проживающих в разных районах Санкт-Петербурга (на 1000 осмотренных)

В настоящее время, в соответствии с решением Совета по кадровой политике при министре здравоохранения РФ от 19.06.2003 г. и Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.04.2002 г. № 284 (Собрание законодательств Российской Федерации. 2002. № 18. ст. 1771), положение врача – детского андролога узаконено приказом МЗ РФ № 404 от 12.08.2003 г. «О враче – детском урологеандрологе». Врач – детский уролог-андролог должен осуществлять профессиональную деятельность в медицинских организациях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, а также оказывать медицинскую помощь детям в возрасте от 0 до 18 лет с врожденными и приобретенными заболеваниями половых и репродуктивных органов. На сегодняшний день мальчики с андрологической патологией в лучшем случае могут получить хирургическую помощь от детского хирурга-уролога в детской хирургической клинике либо в детских хирургических отделениях взрослых многопрофильных больниц.

Рис. 7.7. Распространенность крипторхизма у мальчиков, проживающих в разных районах Санкт-Петербурга (на 1000 осмотренных)

Рис. 7.8. Распространенность андрологической патологии у мальчиков Великого Новгорода и населенных пунктов Новгородской области (на 1000 осмотренных)

Уровень распространенности андрологических заболеваний у мальчиков Новгородской области (рис.

Таблица 7.3

Распространенность андрологической патологии у мальчиков в зависимости от региона проживания (на 1000 осмотренных)

Результаты проведенных целевых профилактических осмотров показали, что уровень распространенности андрологической патологии у мальчиков-школьников Великого Новгорода и Новгородской области составляет 345,0 ‰, то есть практически каждый третий школьник этого региона имеет нарушения со стороны половой сферы. Распространенность андрологических заболеваний по возрастным группам распределилась следующим образом: 7 – 9 лет – 343,2 ‰; 10 – 13 лет – 303,4 ‰; 14 – 16 лет – 465,4 ‰; старше 16 лет – 346,9‰. В структуре распространенности андрологической патологии преобладают синехии (32,3 %), фимоз (31,2 %) и варикоцеле (22,6 %). Структура распространенности андрологической патологии также зависит от возраста. В возрастной группе 7 – 9 лет первое место занимает фимоз (47,0 %), второе место – синехии (41,6 %). На долю остальных заболеваний приходится 11,4 %.

В результате проведенных осмотров мальчиков-школьников Барнаула установлено, что распространенность андрологической патологии составляет 448,9 ‰. В структуре ее, как и в других регионах, преобладают три нозологические формы: варикоцеле – 37,8 %, синехии – 27,2 %, а также фимоз – 9,9 %. Наиболее высокий уровень распространенности отмечен в возрастной группе 7 – 9 лет (669,3 ‰). Далее идет постепенное снижение показателя. В 10 – 13 лет он составил 511,7 ‰, в 14 – 16 лет – 363,2 ‰. У подростков старше 16 лет уровень возрастает до 522,9 ‰.

В возрастной группе 7 – 9 лет в структуре распространенности преобладают синехии, на их долю приходится 71,3 %, на втором месте находится фимоз (18,4 %), и на третьем – прочие заболевания (5,7 %). У детей в возрасте 10 – 13 лет также на первом месте находятся синехии, но их удельный вес несколько меньше (53,8 %), на втором месте – варикоцеле (24,2 %), на третьем месте – фимоз (10,6 %). В возрастной группе 14 – 16 лет первое место переходит к варикоцеле (52,0 %), на втором месте находятся прочие заболевания (22,9 %), на третьем месте – фимоз (8,1 %), а синехии переходят на четвертое место (7,4 %). У мальчиков старше 16 лет в структуре больше половины занимает варикоцеле (55,6 %), на втором месте – баланопостит (27,5 %), синехии в этой возрастной группе не регистрировались.

Как и в других регионах, в Барнауле отмечается снижение уровня распространенности синехий с возрастом мальчиков. В 7 – 9 лет – 476,9 ‰, 10 – 13 лет – 275,2 ‰, 14 – 16 лет – 26,8 ‰. Распространенность фимоза, как и синехий, с возрастом снижается. В возрастной группе 7 – 9 лет уровень выявленного фимоза составил 123,1 ‰, 10 – 13 лет – 54,3 ‰, 14 – 16 лет – 29,1 ‰, старше 16 лет – 28,7 ‰. Уровень распространенности варикоцеле с возрастом увеличивается: в группе 10 – 13 лет – 124,0 ‰, 14 – 16 лет – 188,0 ‰, старше 16 лет – 293,1‰.

В Новгородской области все дети с андрологическими заболеваниями оперируются в урологическом отделении Новгородской детской областной клинической больницы, в Санкт-Петербурге – в различных хирургических стационарах: городских, в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, в хирургических отделениях коммерческих структур и других медицинских учреждениях неандрологического профиля. Чаще всего дети оперируются в обычных детских городских больницах и попадают в стационар по направлению детского уролога-андролога поликлиники. По данным (табл. 7.4), с фимозом обращаются в 63,2 %, с крипторхизмом в 56,4%исварикоцеле в 87,5 % случаев. Довольно часто родители сами договариваются о госпитализации в коммерческих медицинских структурах, куда госпитализируются 29,6 % пациентов с фимозом, 40,0 % – с крипторхизмом и 7,7 % мальчиков с варикоцеле.

Таблица 7.4

Распределение пациентов в зависимости от направления на госпитализацию, % к итогу

На примере двух крупных детских медицинских учреждений Санкт-Петербурга и Великого Новгорода (с 2000 по 2005 г.) нами была изучена и оценена работа хирургов детских больниц, с такими видами репродуктивной патологии, как крипторхизм и варикоцеле, требующими оперативного вмешательства непременно в условиях стационара с проведением обезболивания в виде общей анестезии.

Указанные условия необходимы, прежде всего, для спокойной работы хирурга при возникающих иногда изменениях в оперативном подходе либо появлении технических трудностей во время операции. Кроме этого, общая анестезия и стационарные условия дают возможность оперировать и наблюдать детей в малолетнем возрасте, а также проводить оперативное лечение подросткам с неадекватным поведением, мешающим иногда операции в плохо подготовленном амбулаторном варианте. Такая патология, как фимоз, для стационарного хирурга достаточно проста, не требует, как правило, общей анестезии, длительного наблюдения в стационаре, а также диспансерного наблюдения в дальнейшем. Исключением являются экстренные операции у детей в возрасте до 5 – 6 лет. Выполнение циркумцизии, как правило, амбулаторное, и срок пребывания ребенка в стационаре может исчисляться часами.

Основную часть оперативных вмешательств по поводу крипторхизма желательно проводить в возрасте от 2 до 6 лет, в то время как варикоцеле оперируется у пациентов в возрасте от 13 до 16 лет. Это объясняется тем, что расширение вен семенного канатика появляется, как правило, после 11 – 12 лет и окончательно формируется после периода полового созревания. Именно поэтому возраст 13 – 16 лет является наиболее характерным для клинического проявления заболевания и его диагностики. Оперативное лечение крипторхизма должно проводиться в указанные сроки с индивидуальным подходом. Если прооперировать слишком рано, возможен рецидив за счет укорочения семенного канатика, связанного с продолжающимся развитием мальчика. Если опоздать с оперативным вмешательством, можно потерять яичко как репродуктивный орган из-за развивающейся гипотрофии при нахождении его вне мошонки и появившегося нарушения сперматогенной функции.

Для эффективного использования коечного фонда основную часть обследований ребенок должен пройти на догоспитальном этапе, что сокращает срок его подготовки к операции и нахождения в стационаре. Экспертная клинико-статистическая оценка первичной медицинской документации показала, что на догоспитальном этапе дети обследуются далеко не полно. К сожалению, в каждом лечебном учреждении существует свое видение подготовки пациента к операции. Перечень обследований для тех или иных видов оперативного вмешательства никогда не являлся предметом обсуждения. Однако догоспитальное обследование имеет немаловажное значение не только для безопасного проведения операции и послеоперационного периода, но и для правильного выбора дальнейшей терапии, а главное, диспансерного наблюдения. От этого напрямую зависит дальнейшая репродуктивная функция прооперированного ребенка, в чем собственно и состоит смысл оперативного лечения.

При крипторхизме и в Санкт-Петербурге, и в Великом Новгороде проводится орхопексия по Петривальскому. Однако оперативное лечение осуществляется с опозданием. У 86,1 % прооперированных мальчиков Санкт-Петербурга и 77,8 % перенесших оперативное вмешательство жителей Великого Новгорода еще до операции была выявлена гипотрофия яичка. Однако только 5,0 % оперированных в Санкт-Петербурге детей оперировались в связи с рецидивом заболевания, в то время как в Великом Новгороде было отмечено 17,5 % рецидивов (р < 0,05).

Основным видом операции при варикоцеле в Санкт-Петербурге является лапароскопическая окклюзия яичковых сосудов по Поломо, а в Великом Новгороде большая часть операций (83,6 %) проводится по Поломо, но обычным способом – без применения эндоскопического оборудования. Кроме этого, в Великом Новгороде в 16,4 % случаев применялась операция по Иваниссевичу.

При варикоцеле в Санкт-Петербурге была отмечена гипотрофия яичка в 49,7 % случаев, а в Великом Новгороде – только в 24,9 % случаев (р < 0,05). По поводу рецидивов варикоцеле в Санкт-Петербурге было проведено только 7,4 % операций, в то время как в детской больнице Великого Новгорода – 17,5 % (р < 0,05) таких операций.

В настоящее время в российском практическом здравоохранении существует парадоксальный факт неодинакового развития детской гинекологии и детской андрологии как двух медицинских дисциплин, изучающих половую систему женского и мужского организма. С одной стороны, имеется хорошо организованная система лечебной и профилактической помощи девочкам. С другой стороны, наблюдается отсутствие единой специализированной помощи при заболеваниях половых и репродуктивных органов различного генеза у мальчиков. Для устранения этого разрыва начали создаваться кафедры андрологии в медицинских институтах, разрабатываются системы подготовки врачей-андрологов, начали издаваться специальные пособия и руководства по андрологии, в том числе и детской. Однако научно-клинического медицинского учреждения, которое может координировать и контролировать правильно проводимую работу по организации детской андрологической службы, ни в городах, ни в областях, ни в регионах пока нет.

Первое проведение подобных обследований школьников со всей очевидностью показало необходимость существования специализированной службы, оказывающей медицинскую помощь детям и подросткам с андрологической патологией. Анализ отечественной и зарубежной литературы дает основание заключить, что заболевания мужских половых органов у детей и подростков являются проблемой современного здравоохранения. Разработанная и уже получившая внедрение в практику модель детской и подростковой андрологической службы позволит более успешно осуществлять выявление и лечение органов мужской репродуктивной и половой сферы.

Тревожно, что только в 60 % случаев оперативное лечение было выполнено в детских хирургических стационарах. Что же касается специализированных андрологических отделений, то до настоящего дня ни одного такого в городе нет. Кроме этого, из-за несвоевременной диагностики оперативное лечение проводится уже с наличием изменений в репродуктивном органе, т. е. с опозданием.

Такому контингенту показана длительная репродуктивная коррекция и реабилитация с диспансерным наблюдением, во имя чего, собственно, и предпринималось оперативное вмешательство.

В последнее десятилетие резко возросла частота андрологической патологии нейроэндокринного генеза, проявляющейся так называемой задержкой полового развития. При отсутствии в подростковом возрасте своевременной адекватной терапии – это серьезное препятствие нормальному функционированию половой системы в детородном возрасте, серьезная угроза гармоничному психофизическому развитию и, наконец, явная угроза фертильности с исходом в стойкое бесплодие. Вообще же несвоевременное выявление любых серьезных отклонений в андрологической сфере, будь то в школьном или даже дошкольном периоде, неизбежно приведет в зрелом возрасте к грозным осложнениям, среди которых наряду с бесплодием, импотенцией и психическими расстройствами могут появляться нарушения акта мочеиспускания и даже процессы малигнизации.

При появлении жалоб, связанных с дисфункцией половых органов, или подозрении на какие-либо отклонения в их работе ребенок должен быть обязательно проконсультирован специалистом. Для этого, однако, родители должны знать, к какому врачу обратиться. Между тем, двое из пяти родителей не знают, что это – компетенция врача-андролога. Вполне естественно, что дети таких родителей информированы по этому вопросу также неудовлетворительно мало. Интересно, что даже при такой крайне слабой информированности о проблемах детской андрологии населения на долю обращений к урологу-андрологу по инициативе родителей приходится все же более трех четвертей случаев, тогда как по направлению врачей происходит только каждое шестое обращение.

Организация и дальнейшее планирование специализированной андрологической медицинской помощи детям и подросткам требует научного обоснования с интеграцией результатов эпидемиологических, социально-гигиенических и клинических исследований детских андрологических заболеваний, изучения вопросов их профилактики, диагностики и лечения. Это обусловлено рядом факторов: высокой распространенностью андрологической патологии у детей и подростков; особенностями течения этих заболеваний с трудностями диагностики и сложностью терапии; необходимостью разработки и внедрения в практику модели организации андрологической помощи детям и подросткам; необходимостью определения роли детских андрологических центров во взаимосвязи с другими звеньями практического здравоохранения.