1. Возрастные и типовые особенности строения верхней челюсти

Следует отметить, что внешнее строение верхней челюсти изучено достаточно подробно (Воробьев В.П., 1936; Колесников Л.Л., Михайлов С.С., 2008; Гайворонский И.В., 2014). В меньшей степени исследован вопрос об индивидуальной изменчивости челюсти в целом (Смирнов В.Г., 1968; Кузнецова Л.В., 1970; Смирнов В.Г., Персин Л.С., 2007) и особенно ее альвеолярного отростка.

По мнению П. Балакирева с соавт. (1941), наблюдается некая диспропорция роста верхней челюсти, а также предкрыловидной части основания черепа в длину. За счет роста в швах в раннем детском возрасте происходит смещение верхней челюсти вперед и вниз (Каламкаров X.Λ., 2004).

J.F. Gaudy et al. (2011) отмечают, что верхнечелюстная кость имеет форму неправильной треугольной пирамиды, соединяющейся со скуловой костью.

По данным Н.Р. Нувахова (2011), можно выделить две формы верхней челюсти: узкую и высокую; широкую и низкую. Узкая и высокая форма имеет минимальную ширину в сочетании с максимальной высотой. Широкая и низкая форма челюсти имеет максимальную ширину и минимальную высоту.

Тело верхней челюсти имеет переднюю, глазничную, носовую и подвисочную поверхности. Передней называют поверхность, расположенную между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Расстояние от подглазничного края до подглазничного отверстия колеблется от 3,5 до 22 мм, от

середины носовой вырезки до подглазничного отверстия от 7 до 24 мм, от вершины альвеолярного отростка до подглазничного отверстия - от 18 до 40,5 мм. Примерно в 6% случаев встречаются меньшие по размеру добавочные подглазничные отверстия. По данным W. Kurlej et al. (1983), в 4,8-5,4% случаев наблюдается полное закрытие подглазничного отверстия. В целом, на положение подглазничного отверстия большое влияние оказывает строение лицевого черепа.

Глазничная поверхность верхней челюсти является одновременно нижней стенкой глазницы. Подвисочная поверхность участвует в образовании подвисочной и крылонебной ямок. Носовая поверхность вместе с другими костями лицевого черепа образует латеральную стенку полости носа. Лобный отросток соединяется с лобной, слезной и носовой костями. Скуловой отросток располагается в месте отхождения передней, глазничной и подвисочной поверхностей верхней челюсти. От альвеолярного возвышения 1 -го верхнего моляра по направлению к скуловому отростку верхней челюсти идет гребень, передающий на него жевательное давление от больших коренных зубов (Воробьев В.П., 1936).

J.F. Gaudy et al. (2011) считают, что всю задне-боковую поверхность верхней челюсти целесообразно разделить на две части: первую - слегка вогнутую, образующую со скуловой костью верхнечелюстно-скуловую ямку; вторую - соответствующую бугру верхней челюсти.

Альвеолярный отросток верхней челюсти образует дугообразный костный вал - альвеолярную дугу, в которой расположены альвеолы зубов. Он имеет две поверхности: наружную и внутреннюю. Наружная поверхность - неровная, на ней определяются альвеолярные возвышения, которые соответствуют зубным альвеолам.

Формы и размеры альвеол зависят от групповой принадлежности зубов. В альвеолах многокорневых зубов имеются межальвеолярные перегородки.

Внутри зубных альвеол имеется гладкая костная пластинка, покрытая надкостницей, к которой прикрепляется связочный аппарат зубов. А.Т. Бусыгин (1962) отмечает, что костная и компактные пластинки альвеолярного отростка

верхней челюсти являются мощными устоями, которые могут воспринимать значительную жевательную нагрузку.

В связи с процессами развития, прорезывания и выпадения зубов происходит структурная перестройка альвеолярного отростка верхней челюсти. Длина альвеолярной дуги варьирует от 35 мм у новорожденного до 58 мм у взрослого человека (Андронеску А., 1970). Параметры той части альвеолярной дуги, где расположены резцы и клыки, увеличиваются с возрастом на 5,5 мм.

Процессы роста альвеолярного отростка верхней челюсти в высоту не всегда протекают синхронно. Даже при ортогнатическом прикусе альвеолярный отросток может развиваться по-разному, причем степень его развития и форма оказывают значительное влияние на положение зубов в зубных рядах (Жулев Е.Н., 1995).

Доказано наличие анатомической и функциональной взаимосвязи альвеолярного отростка с зубными рядами. Так, при прорезывании зубов происходит значительная перестройка всего альвеолярного отростка (Каламкаров Х.А., 2004). По мнению Н.А. Астахова с соавт. (1940), альвеолярный отросток верхней челюсти является лишь вторичной надстройкой, которая развивается одновременно с ростом корней зубов и исчезает после их потери. Однако некоторые авторы отмечают, что в процессе эмбриогенеза развитие альвеолярного отростка происходит независимо от межчелюстной кости (Криштаб С.И., 1984).

Снижение жевательной нагрузки на боковые отделы альвеолярного отростка при потере зубов в данной области ведет к выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. В некоторых случаях отмечается сближение дна верхнечелюстной пазухи и гребня альвеолярного отростка, при этом высота альвеолярного отростка составляет от одного до нескольких

миллиметров. Возрастной фактор имеет не меньшее значение для степени атрофии альвеолярного отростка. Так, у лиц первого периода зрелого возраста (21-35 лет) даже при отсутствии нескольких боковых зубов, минимальная высота альвеолярного отростка составляет 9,5 мм. При этом во втором периоде зрелого возраста высота альвеолярного отростка незначительна (Яременко А.И. с соавт., 2012).

Л.Е. Кудрявцева, Л.А. Лякишева (1974) отмечают, что с каждой стороны верхней челюсти находится по 8 зубочелюстных сегментов.

По данным А.Т. Бусыгина (1962), в различных частях верхней челюсти существенно различается строение компактного и губчатого вещества. Так, наибольшее количество компактного вещества содержится в лобном отростке (98,5-99,3%), наименьшее - в альвеолярном отростке (30-37%); в теле челюсти - примерно 85% компактного вещества, в скуловом отростке - 91-95%, в небном - 77-79%. При этом именно в альвеолярном отростке имеется самый мощный слой губчатого вещества. Наибольшее скопление толстых балок губчатого вещества наблюдается также в лобном отростке, альвеолярном отростке на уровне больших коренных зубов и в средней трети твердого неба.

Скопление пластинок компактного вещества, распределяющих по верхней челюсти напряжения, возникающие при откусывании и разжевывании пищи, и далее передающих их на другие соединенные с ней кости, получили название «контрфорсы». Выделяют 4-е пары симметричных контрфорсов верхней члеюсти: лобно-носовые, скуловые, крылонебные и небные.

Как известно, тело верхней челюсти содержит воздухоносную полость - верхнечелюстую пазуху, формирование которой у взрослых заканчивается только с прорезыванием зубов мудрости (Гайворонский И.В. с соавт., 1996). Параметры, характеризующие размеры и форму верхнечелюстных пазух, обладают индивидуальной и возрастной изменчивостью. Минимальный объем верхнечелюстной пазухи составляет 15 см³ , максимальный - 35-40 см³ (Воробьев В.П., 1936). При этом данный параметр достоверно больше у мужчин (около 16 см³), чем у женщин (12,5 см³) (Костоманова Н.Г., 1958; Никитюк Д.Б., 1983).

Согласно классификации Ю.А. Климовец (1955), верхнечелюстные пазухи по степени пневматизации можно систематизировать на три группы: хорошо пневматизированные, средне пневматизированные и слабо пневматизированные. Объем пазух, относящихся к первой группе, составляет не менее 18 см³. Такие пазухи распространяются в скуловой и альвеолярный отростки верхней челюсти. Также в этой группе наблюдаются слабо выраженная собачья ямка, сглаженный скуло-альвеолярный гребень и хорошо развитый бугор верхней челюсти.

Вторую группу составляют пазухи объемом от 11 до 18 см³. В данной группе собачья ямка также слабо выражена. Третью группу составляют пазухи объемом от 4,0 до 11,0 см³ , в ней наблюдается хорошо выраженная собачья ямка, а скуловая и альвеолярные бухты практически не выражены.

Важное значение в практической стоматологии имеет положение дна верхнечелюстной пазухи относительно дна полости носа. По данным Д.Е. Танфильева (1964), оно существенно изменяется с возрастом. Так, у детей до 14 лет в 85% дно пазух выше дна полости носа. У 26% взрослых дно полости носа ниже дна пазух, выше - у 47% и на одном уровне - у 27%. Число пазух, расположенных ниже дна полости носа, в возрасте 21 -30 лет составляет 40%, в возрасте 41-50 года оно увеличивается до 60%, затем уменьшается в возрасте 51­60 лет, а в старческом возрасте достигает 67,5%. При этом после 30 лет постепенно уменьшается количество пазух, расположенных на одном уровне с дном полости носа. Таким образом, опускание уровня дна верхнечелюстных пазух происходит одновременно с усилением функции жевательного аппарата.

Положение дна верхнечелюстной пазухи в значительной степени определяет ее объем. Так, Н.Г. Костоманова (1958) отмечает, что если дно имеет высокое положение, объем пазухи колеблется от 1,8 до 11,7 см³ , при расположении дна пазухи на одном уровне с дном полости носа, ее объем колеблется от 4,3 до 22,2 см³ , а при более низком положении дна - от 3,9 до 26

3

см³ .

Важное прикладное значение в практической стоматологии и челюстно­лицевой хирургии имеет соотношение дна верхнечелюстной пазухи с верхушками корней зубов. А.С. Иванов, А.К. Иорданишвили (1988) приводят данные, согласно которым в 25,8% случаев у женщин и в 20% случаев у мужчин верхушки корней клыков находятся у верхнечелюстной пазухи, в остальных случаях - у нижнего носового хода. В целом, расстояние от верхушек корней клыков до дна верхнечелюстной пазухи в среднем равняется 3,1±0,1 мм и не зависит от пола. Расстояние от верхушек корней коренных зубов до дна верхнечелюстной пазухи колеблется от 1,2 до 9,7 мм и в среднем равно 7,4 мм. На уровне второго верхнего малого коренного зуба значения данного параметра составляют в среднем 4,6 мм. На уровне медиального щечного корня первого верхнего большого коренного зуба этот размер равен 4,5 мм, дистального корня - 3,8 мм, на уровне медиального щечного корня второго верхнего коренного зуба - 4,2 мм, на уровне дистального щечного корня второго верхнего коренного зуба - 3,6 мм. Справа полученные значения данного показателя, характеризующие расстояние между верхушками щечных корней зубов и дном верхнечелюстной пазухи, достоверно меньше, чем слева. На уровне первого большого коренного зуба верхушка небного корня отстоит от дна верхнечелюстной пазухи в среднем на 2,0 мм, верхушка небного корня второго большого коренного зуба - на 3,6 мм, а верхушка небного корня первого малого коренного зуба - на 3,3 мм.

Таким образом, очевидно, что анатомическое строение верхней челюсти в настоящее время изучено достаточно подробно, за исключением проблемы ее индивидуальной изменчивости: вариабельности строения альвеолярного отростка и верхнечелюстных пазух при потере зубов, данные о которых могут быть

использованы при планировании лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата.