Тема: Особенности течения и принципы терапии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

Лекция 05.06.07г, Лектор: доц. Акулич Н.С.

Послеродовый период

Это заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами.

Длительность – начинается сразу после окончания родов в течение 6-8 недель 42-56 дней. Выделяют ранний послеродовой период, который длится 24 часа после беременности и поздний послеродовой период. В течение двух периодов происходит обратное восстановление всех функций и систем организма.

Правильное ведение является профилактикой послеродовых заболеваний у женщин и предупреждает образование осложнений у новорожденных.

Частота 4-6% - осложнений, выше частоты гнойно-септических последствий Кесарева.

Профилактика:

Первичная

Система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение ГСЗ (Гнойно-септические заболевания) путем устранения причины возникновения этих осложнений. Это своевременное выявление групп риска, осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Вторичная:

Предупреждение активации и прогрессирования уже имеющегося ГСЗ – раннее выявление ГСЗ, предупреждение их развития, возникновения рецидивов, осложнений и хронических форм заболеваний путем проведения ранней активной комплексной терапии.

Классификация ГСЗ: Бартольс-Мехельсон – от распространения патологии

1 этап – инфекция, ограниченная областью родовой травмы – вульвы, язвы

2 – распространение за пределы раны, но в пределах женских половых органов – эндометрит, параметрит, патологии, связанные с патологией сосудов – тромбофлебит (метротромбофлебит, тазовый, вен ног), аднексит – придатки

3 этап – инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованным – разлитой притонит, прогрессирующий тромбофлебит

4 – генерализованная инфекция – сепсис без и с метастазами, инфекционно-токсический (септический) шок.

Также к группе ГСЗ относится мастит.

Мастит

Возбудитель – золотистый стафилококк.

Особенности течения заболевания: большое число гнойных форм резистентность к лечению обширность поражения МЖ Тенденция к генерализации при наличии мастита у родильниц часто происходит инфекция и у новорожденного.

Входные ворота:

Трещины сосков.

Лимфогенным путем на паренхиму железы. Галактогенный путь распространения.

Инфицирование обычно происходит при кормлении грудью.

Патологический лактостаз: (приводит к маститу)

Клиника: возникает со 2 по 6-е сутки после родов повышение до 38.5 равномерное набухание МЖ и болезненность в покое и при пальпации В молоке – патогенные стафилококки Общее самочувствие родильницы изменяется незначительно Это латентная стадия мастита

Лечение: Пенициллины или цефалоспорины УФО согревающий компресс на 3-4 часа ночью временно прекратить кормление грудью, сцеживать молоко молокоотсосом Не ограничивать прием жидкости Лечение отеков мочегонными Повторить после лечения бак исследование молока, при отсутствии стафилококка- снова кормление грудью.

При отсутствие эффекта от лечения после родов возникает мастит, который протекает в нескольких стадиях. В течение мастита: Серозный Инфильтративный Гнойная стадия: инфильтративный гнойный (диффузная, узловая форма), абсцедирующий гнойный (фурункулез ареолы, абсцесс позади железы, в ней), гнойно-некротический, гангренозный мастит. 2 последние стадии встречаются редко.

Клиника:

Серозный: до 39. Острое начало. Лихорадка с периодическим ознобом. Слаюбость, головная боль, боли в МЖ, в области поражения – гиперемия кожи, МЖ увеличивается в объеме, при ее пальпации – участки уплотнения. При недостаточном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную

Инфильтративная: Лихорадка. Нарушение сна и аппетита. Более выраженные изменения в МЖ, проявляющиеся гиперемией в области квадранта в МЖ. Пальпируется плотный инфильтрат. Увеличение подмышечных л.у. В течение 5-10 дней при безуспешности/ недостаточности лечения: Гнойный: Увеличение выше 39.

Показания для полного прекращения лактации:

быстропрогрессирующий процесс – переход серозной в инфильтративную за 1-3 дня, не смотря на дечение Наличие гнойного мастита с образованием очагов после хирургии вялотекущий гнойный после операции флегманозный, гангренозный матситы Матсит в сочетании с аднекситом, ОРВИ и т.д. Применяют дестинекс

Лечение послеродового мастита:

Комплексное, основной компонент – АБ. Как правило – комбинированная антибак терапия. + поливалентный стафилококковый бактериофаг. Первые 3-4 дня 20-60 мл с постепенным снижением бактериофага стафилококкового 150-300 мл – общая доза. Для лечения применяют также средства: Антистафилококковый гаммаглобулин по 5 мл через день в/м. Антистафилококковая плазма. Адсобированный стафилококковый анатоксин по 1 мл с интервалом в 2 дня, переливание свежезавмороженной плазмы – 150-200мл. Гаммаглобулин через день 4-6 инъекций по 3 мл в день.

При инфильтративном, с интоксикацией – проведение инфузионной терапии – реополиглюкин, синтетические коллоидные растворы- гемодез.

Белковые препараты: желатиноль, гидрализин.

В комплексном лечении также: 0.9% Натрий хлорида, гидрокарбоната натрия..

Антигистаминные препараты

Витаминотерапия с обязательным C,D.

Анаболические стероиды: ретаболил, неробол.

При склонности к гипотензии и септическому шоку глюкокортикоиды – преднизолон, гидкрокортизон+АБ.

Физиотерапевтические методы: При серозном мастите – микроволны, ультразвук, УФО. При инфильтративном: с увеличением тепловой нагрузки.

При гнйном мастите показано оперативное лечение – вскрытие гнойника.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ

Это воспаление слизистой оболочки матки

Возбудители: кишечная палочка, энтерококк, реже – патогенный золотистый стафилококк и анаэробы. Часто имеет место ассоциация двух и более микробов.

Заболевание чаще протекает в легкой форме. Однако у каждой 4-й родильницы имеет место тяжелое течение.

Легкая форма:

Относительно позднее начало. 5-12 сутки. Повышение до 38.5. СОЭ – до 35. Лейкоцитоз -9-12. Незначительный нейтрофильный сдфиг формулы. Б/х: ОБ, остаточный азот в норме. Матка несколько увеличена, длительное выделение лохий в виде кровянистых выделений.

Тяжелая:

Более ранне начало. 2-3 сутки. Лохи гнойные, неприятный запах. До 39. Тахикардия, озноб, общая слабость, изменяются показатели гемограммы. Лейкоцитоз, но может наблюдаться лейкопения. Увеличивается число палочек.

ЭНДОМЕТРИТ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ чаще протекает в тяжелой форме головная боль, общая слабость боли внизу живота тахикардия более 100 повышение выше 39 градусов, наличие ознобов 14-30 лейкоцитоз нейтрофильный сдвиг формулы у каждой третьей – анемия инволюция матки замедленна Лохии кровянистые, с примесью гноя

Лечение: Это воздествие на очаг инфекции.

При выявлении значительного содержимого в полости матки – выскабливание, вакуум-аспирация с последующим промыванием раствором антисептика или антибиотика. Назначение АБ широкого спектра как миниму 2 в высокой дозе. Определение чувствительности микрофлоры. Сульфаниламидные препараты, нитрофураны, метронидазол, нистатин, леварин.

Ввиду сниженного иммунитета: антистафилококковый гамма- иммуноглобулин в/в 5мл 4-5 доз на курс гипериммунная =антимикробная плазма через день по 250 мл курс 4-5 доз лейкоцитарная взвесь через день 300-400 мл 2-3 дозы Иммуномодуляторы: декалий, левомиколь по 150 мг в течение 10 дней через 1 день.

Тромбофлебит

Возникает в результате распространения инфекции по тазовым венам

Клиника: 37-38.5 Тахикардия умеренный лейкоцитоз со сдвигом СОЭ незначительно Воспаленная вена напряжена, в области поражения – гиперемия

3 варианта:

1. Метротромбофлебит (в области матки) – тахикардия, замедление инволюции матки, длительные обильные кровыянистые выделения, матка увеличена

2. Если затрагивает вены таза (2 неделя после родов) – определяют плохо сократившуюся матку, пораженные вены на боковой стенке таза в виде плотных извитых тяжей, ухудшается общее состояние, повышение температуры тела с периодическми ремиссиями и ознобами.

3. Глубоких вен: более поздний период (2-3 неделя): острая бьоль в НК, озноб, лихорадка, через 1-2 дня после этого – отек конечности, ползание мурашек. Продолжительность – 4-6 недель. Повышение температуры от нескольких дней до 2-3 недель.

При неадекватном лечение – распространенный процесс, это прогрессирующий тромбофлебит – распространение воспаления по ходу вен, при отрыве тромба – ТЭЛА, инфаркт легкого. При эмболии небольших ветвей – одышка, боли при дыхании. При эмболии крупных ветвей – резкая слабость, бледность, резкое падение АД, тахикардия, боли в ГК.

При инфаркте легкого =- боль при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые, лейкоцитоз, повышение температуры.

Лечение: Постельный режим с приподнятым положением ноги Эластичные чулки Антибкатериальнаая терапия АБ широкого спектра Инфузионная терапия, спазмолитики гепарин, фрагмин, фроксипарин При прогрессирующем – тромболитическая терапия Эмболия главных стволов ЛА требует немедленной операции

АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода

Частота – 0.3 – 1.5%

Этиология – кишечная палочка, смешанная грамотрицательная флора.

Причины развития:

1. Патологические процессы в матке. Предшествующий хореамнионит в родах. Несостоятельность швов после Кесарева

2. обострение воспаления в придатках матки

3. острые и хронические инфекции во время беременности

4. длительный безводный период свыше 12 часов

5. многократные влагалищные исследования

6. ИЦН – истмикоцервикальная недостаточность

7. острый аппендицит и др. сопутствующая хир. Патология

Механизмы инфицирования: Перитонит возникает вследствие инфиуирования брюшины Во время операции Кесарева на фоне длительного безводного периода. Источник инфекции – содержимое матки. Как правило в этой ситуации ранний перитонит Источник – повышенная проницаемость стенки кишечника вследствие пареза кишечника инфицирование вследствие несостоятельности швов на матке

Клиника: 1. раннее появление симптомов интоксикации (2-3 сутки), слабость, сухость во рту, общая слабость

Повышение температуры

Тахикардия

Симптомы пареза кишечника

Лейкоцитоз, сдвиг формулы

Симптомы раздражения брюшины в первые дни могут отсутствовать

На 5-6 сутки выявляются сухость языка, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, частый неприятный стул, четкая локальная болезненность при пальпации, увеличение лейкоцитоза, сдвиг формулы влево.

Тактика ведения больных:

-при симптомах перитонита в первые 3-4 дня лечебная тактика основывается на проведение комплексной консервативной терапии

-при отсутствии эффекта от нее, при развитии разлитого послеродового перитонита – оперативное вмешательство в полном объеме (полное удаление, с придаткаами), последующий дренаж. Если имел место разлитой перитонит, то дополнительно выполняют дренирование верхних отделов живота.

-Наряду с оперативным лечением необходима общая терапия и в после и дооперационном периоде: 2-3 АБ со сменой через 10 дней

-сульфаниламиды, нитрофураны, противогрибковые препараты

-проведение инфузионно-трансфузонной терапии

-устранение пареза кишечника.

-Комплексная терапия: восстановление Пэ Аш, лечение ССС, др. органов

СЕПСИС

Это общее инфекционное заболевание, возникающее в условиях иммунной недостаточности организма при постоянном/периодическом поступлении в кровь м/о и их токсинов из местного очага инфекции. От др. инфекций отличается постоянным ациклическим течением, которое при отсутствующем лечении приводит к смерти. Всегда имеет место иммунная недостаточность и если при обычных инфекциях иммунитет слегка контролирует ситуацию, то тут нет.

Летальность – от 15 до 30% в акушерстве.

Классификация: По наличию очага: первичный – АГ возбудителя, видимого очага нет и вторичный – первичный гнойный очаг. По виду возбудителя: грамположительный, грамотрицательная: простейшие, синегнойка; энтеробактерии; факультативные анэробами; аденовирус. Чаще это ассоциация По фазам развития: септицемия, септикопиемия По клиническому течению: молниеносная форма (1-2 сутки клиника, неблагоприятное течение, небольшой процент), острая форма (у 40% больных – 5-7 суток), подострая (50-60% - в течение 7-14 суток), хронический, рецидивирующий сепсис

Основные причины Сепсиса: наличие острых и хронических заболеваний во время беременности и родов, поэтому все очаги надо санировать, также следует более внимательно относиться к ОРВИ 2. Инфицирование родовых путей во время родов (родовой травматизм, длительный безводный период, задержка частей последа в матке) Инфицирование остатков плацентарной ткани, попадание инфекции в матку в послеродовом периоде

Распространение гемато- и лимфогенным путем. Клиническая картина зависит не только от реакции макроорганизма, но и от характера возбудителСтафилококк: торпидное течении, поражение внутренних органов, устойчивость к терапии

Грамм-: осложняется инфекционно-токсическим шоком

Факультативные аэробы: гепатобиллиарная система, почки вовлекаются, что приводит к гемолизу

Аденовирусный: практически полная блокада иммунитета, торпидное течение, поражение внутренних органов множественно, снижение заградительных функций тканей.

Диагностика:

Наличие трех признаков: первичный гнойный очаг высокая лихорадка обнаружение в крови – необязательный признак. Подтверждается наличием полиорганной недостаточности.

Септицемия

Наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые долго периодически поступают в общий ток крови из раны, или из нарушенных зон микроциркуляции

Клиника:

Типичная и атипичная форма.

Септикопиемия:

Наряду с интоксикацией происходит образование метастатических абсцессов в органах на 6-9 день после родов.

Лечение сепсиса: Если первичный очаг находится в матке, то возможны несколько вариантов: Если это скопление сгустков крови в матке или остатки последа (УЗИ) – выскабливание полости маткию Если остатки отсутствуют – промывание полости матки охлажденным антисептическим р-ром при помощи катетра Экстирпация матки, как правило показана при наличие перитонита после Кесарева при тенденции к развитию инфекционно-токсического шока, или при сочетании с почеченой и печеночной недостаточности. Расположен в молочных железах, гнойник в области промеждности: хирургическое вмешательство, иссечение некротизированной ткани, извлечение гноя, одновременно с воздействием на очаг инфекции – АБ, ИТ терапию, общеукрепляющую, иммунокоррекция, симпоматическая терапия, гормональная терапия.

При проведении терапии, желательно определение чувствительности. Минимум длительность лечения 14-20 дней: цефалоспорины 3-4 поколения, количество АБ не менее 3. Метронидазол путем в/в введения или клиндамицин.

2 этап: коррекция АБ с учетом чувствиетльности.

ИТ: поддержание объема циркулирующей крови, устранение анемии, коррекция вводно-электролитного и кислотно основного состояния. Первые 6 дней соотношение К к Критст: 2:1, после 1:1, затем 1:1.5. Свежезамороженная плазма, реополиглюкин, гемадез, желатиноль и т.д.

Общеукрепляющая терапия: полноценное питание с витаминами, дополнительная витаминотерапия, парентеральное питание.

Десенсибилизирующая терапия: предотвращение анафилактического шока

Иммунокоррекция: АСП: 100 мл через 2 дня. В\мыш АСгаммаглобулин 5 мл. Свежезамороженная плазма, биогенные стимуляторы

Обезболивающие, спазмолитики, седативные

Гормональные – при выявлении аллергических реакций. Преднизолон, гидрокотризон – профилаткика шока инфекционно токсического

В компл. Лечение: СГ, гепаринотерапия, применения антиаггрегантов: трентал, ингибиторов протеаз: гордокс, саллуретики-атипиретики, при присоединиении пневмонии: соблюдение принципов лечения пневмонии и дыхательной недостаточности

Лимфо- и гемособция, эндолимфатическое введение АБ, внутривенное лазерное облучение, гипербарическая оксигенация.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Это внезапно возникающее и прогрессирующее нарушение функций жизненноважных органов, причиной которых является патогенное воздействие любых микроорганизмов

Частота: до 15% всех ГСЗ в Ак и Гинекологии.

В 70% возбудителями ИТШ являютя Гр- организмы. В 30% случаев – Гр+. Анаэробы, бактероиды, вирусы. Как правило это действие как минимум двух ассоциированных организмов.

3 фазы развития:

1. Теплая: повышение до 38-40, озноб, тахикардия, снижение АД 80-90, снижение диуреза до 30/час. Продолжительность- часы

2. Холодная гипотензивная фаза: нормальная температура, геморрагические осложнения, холодная кожа, нарушение ее чувствиетльности, снижение АД до 70 и ниже, нитевидный пульс

3. Необратимого шока: резкое падение АД, анурия, респираторный дистресс синдром, развитие комы, тяжелый метаболический ацидоз с быстрым нарастаниесодержания молочной кислоты.

Лечение:

1. Раннее полное удаление септического очага или дренирование гнойника: инструментальная ревизия, экстирпация при отсутствии эффекта, промывание матки

2. Проведение массивной длительной целенаправленной АБ терапии: цефалоспорины 3,4. Фторхинолоны. Метранидазол или клиндамицин, противогрбковые

Расчет суточной дозы АБ: учет диуреза и т.д.

Восполнение объема циркулир крови: в режиме умереной гемодилюция. Коллоиды к кристаллоидам: 2.5 к одному. Скорость инфузии 5-20 мл в минуту. Общий объем инфузий 3.5-4.5 л в сутки и более.

Для поддержания ССС: адреномиметики, СГ, вазодилататоры, курантил.

Для коррекции нарушений свертывающей системы, профилактика и лечение ДВС-синдрома – стандартное

При олиго- и анурии – диуретики, применяют их и при перегрузки организма жидкостью с учетом показателей гемодинамики. ИВЛ.

В некоторых случаях проводя балансированное питание 2-4 тыс ккал в сутки.

В тяжелых случаях плазмоферез и др. методы экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемо- плазмосорбция.).