ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО­КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Рудько С. С., Любченко М. И., Винокуров В. В.

Научный руководитель: к.м.н., доцент О. Л. Тумаш

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» г.

Введение

Одним из самых опасных заболеваний на данный момент является ВИЧ-инфекция, которая в финальной стадии своего развития переходит в синдром приобретенного им­мунодефицита (СПИД). Частой причиной гибели таких пациентов являются оппорту­нистические и условно патогенные инфекции [1], одним из вариантов которых может являться поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2]. Развитие патогенной микрофлоры в пищеварительном тракте часто приводит к снижению эффективности общепринятых методов терапии ВИЧ-инфекции вследствие общего снижения сенсиби­лизации к определенным лекарственным препаратам терапии.

Вовлечение желудочно-кишечного тракта в патологический процесс при ВИЧ- инфекции наблюдается практически в 100 % случаев. Это может происходить в раз­личные этапы развития заболевания, однако по мере прогрессирования вероятность по­ражения возрастает в разы [3].

Поражение пищеварительной системы может быть вызвано как прямым воздей­ствием вируса и оппортунистическими инфекциями, так и в результате антиретрови­русной терапии, лечения антибиотиками, противогрибковыми препаратами, а также опухолями ЖКТ [4].

Цель

По данным результатов эндоскопии ЖКТ изучить структуру и морфологические особенности поражений органов пищеварительного тракта у пациентов с ВИЧ- инфекцией, выделить возможные формы патологии, оценить их частоту возникновения в зависимости от уровня СЭ4-лимфоцитов в крови.

Материал и методы исследования

Материалами исследования явились данные фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) пациентов с ВИЧ-инфекцией, проведенной на базе УЗ «Гомельская областная инфек­ционная клиническая больница» за 2017-2018 гг., а также информация о количестве СЭ4-лимфоцитов в крови на момент обследования пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Был проведен анализ 112 протоколов ФГДС и карт диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных пациентов с выявленным поражением ЖКТ за период 2017­2018 гг.

Таблица 1 — Половая и возрастная структура исследуемых пациентов

В 2017 г. процент мужчин среди выявленных пациентов составлял 61 %; в 2018 г. этот показатель вырос до 77 %. Общее количество пациентов мужчин более чем в 2 ра­за превышало количество женщин, что соответствует цифрам удельного веса мужчин и женщин из общего числа ВИЧ-инфицированных за те же годы, предоставленные отде­лом профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» [5].

Ранее было доказано, что проявления ВИЧ-инфекции со стороны пищеварительной системы могут охватывать весь ЖКТ [6]. Структура форм пораженияЖКТ в обследо­ванной группе представлена в таблице 2.

Таблица 2 — Структура выявленных форм поражений пищеварительного тракта у па­циентов с ВИЧ-инфекцией

Согласно результатам обследований самой частой формой поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции является хронический смешанный гастрит, выявленный за 2 года у 32,4 % пациентов.

Вторая по частоте форма — гиперемическая гастропатия, которая была выявлена у 32 пациентов из 112 (28,6 %). Данная патология характеризуется воспалительными из­менениями слизистой желудка, что приводит к покраснению слизистой, ее отечности и появлению кровоподтеков. Чаще всего она является осложнением на фоне гастрита или язвенной болезни желудка (ЯБЖ).

На третьем месте по частоте выявления является варикозное расширение вен пи­щевода (ВРВП) — 14 (12,5 %) случаев. По классификации N. Soehendra, K. Binmoeller 1997 г. выделяют три степени ВРВП, зависящих от диаметра вен, их расположения, а также морфологических признаков. В практической медицине позволительно исполь­зовать промежуточные стадии в случаях, когда имеет место разнообразие форм патоло­гических венозных сосудов пищевода на нескольких его участках. Согласно получен­ным данным наиболее частой является I степень, которая отмечается 35,7 % (5 из 14) всех пациентов с ВРВП. I-II степени выявлена у 14,3 % (2 из 14); II и II-III ст. соответ­ственно по 21,4 % (3 из 14) всех случаев расширенных вен пищевода. Оставшиеся 7,2 % присущи самой неблагоприятной — III степени заболевания, она обнаружена лишь у 1 (7,1 %) пациента из всех исследуемых.

Еще одним нередким заболеванием пищевода является кандидоз, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida.Всего выявлено 15 случаев кандидоза (14,4 %). Частота вовлечения в патологический процесс отдельных частей пищеварительного тракта приведена на рисунке 1. Белесые налеты на слизистой оболочке пищевода были выявлены у 9 человек, что составляет 8 % от всех обследуемых пациентов. Изолированное поражение желудка выявлено у 1,8 % (2 из 112), а ДІ1К — у 3,6 % (4 из 112) исследуемых.

Рисунок 1 — Распределение по частоте поражения отделов ЖКТ грибами Candida

Кроме того, наблюдаются случаи сочетанного поражения грибами одновременно нескольких отделов пищеварительного тракта: кандидоз пищевода и желудка наблюдается у 2 (1,8 %) пациентов, пищевода и двенадцатиперстной кишки — 1 случай из 112 (0,9 %). Одновременного заселения слизистых оболочек всех трех отделов не наблюдалось.

Нередким признаком поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции являются эрозии слизи­стой оболочки всех отделов пищеварительного тракта. Последние выявлены у 10,7 % обследуемых пациентов.

Особое место в перечне форм поражения ЖКТ принадлежит дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Их частота со­ставляет соответственно 6,25 и 2,7 %. ДГР ведет к поражению слизистой оболочки пре­имущественно антрального отдела желудка желчными кислотами, их солями, панкреати­ческими ферментами, лизолецитином и другими компонентами дуоденального содержи­мого [7]. Что касается ГЭРБ, патогенетическая картина при ней такая же, только в рамках слизистой оболочки пищевода. Частой причиной разрушения кардиального сфинктера являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), коих выявлено 6 (5,4 %) случаев из 112 пациентов, а именно аксиальных, или скользящих, их разновидностей.

К наиболее редким формам патологии пищеварительного тракта относятся такие как атрофическая гастродуоденопатия, геморрагическая гастропатия, хронический по­верхностный бульбит (по 1,8% из всех пациентов), и лишь по 1 случаю принадлежит язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и полипозу желудка. Но, не­смотря на их низкую встречаемость в рамках выборки, не стоит недооценивать опас­ность данных типов поражения.

Все пациенты по уровню СД4 клеток на момент исследования были разделены на группы: 1) количество CD4 >500/мкл; 2) 200-300/мкл; 3) 200-350/мкл; 4) 500. Второе место по частоте выявлено при CD4 < 200 — 17,1 % (5 из 35). Такое распреде­ление может быть обусловлено сопутствующими патологиями, а также довольно часто кандидоз органов пищеварения протекает в виде инфекций смешанного происхожде­ния. Так, у одного пациента с уровнем CD4-клеток более 500 отмечается ВРВП II сте­пени, у другого пациента — гастро-дуоденальная язва, у третьего — хронический эро­зивный гастрит.

У пациентов с количеством CD4-лимфоцитов > 500 преобладающими вариантами патологии ЖКТ являются: хронический смешанный гастрит — 7 случаев из 21 (33,3 %); гиперемическая гастропатия — у 6 (28,6 %) пациентов.

При уровне исследуемых клеток 350-500 наблюдается следующая картина: 11 (32,4 %) пациентов с хроническим смешанным гастритом, 6 (17,7 %) — с гиперемиче- ской гастропатией. Кроме того, у пациентов данной группы наблюдалось самое боль­шое число ДГР — 5 (14,7%) случаев.

У пациентов с уровнем СД4 клеток от 200 до 350 преимущественно отмечается хронический смешанный гастрит — у 8 пациентов из 22 (36,4 %), гиперемическая га­стропатия — 6 (27,3 %) случаев, также у 4 (18,2 %) людей замечено ВРВП.

Самой многочисленной группой является последняя категория пациентов с уров­нем CD4 < 200 — они составляют 31,3 % от всех исследуемых. Преобладающими его формами являются хронический смешанный гастрит и гиперемическая гастропатия — по 11 случаев у 35 пациентов, вместе составляя 62,9 % всех форм патологии. Также у 5 пациентов выявлены грыжи ПОД — 14,3 %.

Выводы

Таким образом, cамыми частыми формами поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции являются: хронический смешанный гастрит (32,4 %), гиперемическая гастропатия (28,6 %), при количестве СД4 клеток 350-500 на мкл крови на третье место по выявлению вышел ДГР (6,3 %), у пациентов с уровнем клеток 350-200 — ВРВП (18,2 %), а при числе < 200 — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (14,3 %). Высокий процент канди­доза ЖКТ при уровне СД4 клеток более 500 клеток обусловлено наличием сопутству­ющих патологий пищеварительного тракта у данных пациентов. Учитывая все выше­сказанное, необходимо тщательнее проводить диспансеризацию пациентов с ВИЧ- инфекцией и своевременно выявлять нарушения со стороны ЖКТ для дальнейшей кор­рекции лечебных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение: учеб. пособие / В. В. Покровский [и др.]; под общ. ред. В. В. Покровско­го. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. — 496 с.

2. Тимченко, В. Н. Поражение желудочно-кишечного тракта при ВИЧ-инфекции у детей / В. Н. Тимченко, Ю. А. Архипова // Детские инфекции. — 2010. — № 3. — 22 с.

3. Змушко, Е. И. ВИЧ-инфекция: рук-во для врачей / Е. И. Змушко, Е. С. Белозеров — СПб.: «Питер, 2000. — 320 с.

4. Гранитов, В. М. ВИЧ-инфекция: СПИД, СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии / В. М. Гранитов. — М.: Медицин­ская книга, Н. Новгород: издательство НГМА, 2003. —124 с.

5. Жигалова, С. Б. Варикозное расширение вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией / С. Б. Жигалова,

A. Б. Мелкумов, В. Г. Манкукьян. // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — Т. 15, № 3. — 84 с.

6. Ахметова, Г. М. Желудочно-кишечные проявления ВИЧ-инфекции / Г. М. Ахметова // MEDICINE(Almaty) — 2017. — № 9. — 186 с.

7. Волков, В. С. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — расставим точки над «і»/

B. С. Волков, И. Ю. Колесникова // Верхневолжский медицинский журнал. — 2010. — Т. 8, Вып. 1. — 26 с.