Классификация

До 60-х годов основным принципом деления П был клинико­морфологический. Согласно ему все пневмонии разделяли на крупозные (долевые), очаговые (бронхопневмонии, катаральные) и интерстициаль­ные.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (1995 г.) пневмонии классифицируются строго по этиологическому принципу (табл. 2.).

Таблица 2.

Классификация пневмонии по МСБК 10 пересмотра (1995)

- звездочкой отмечены пневмонии при болезнях, классифицированных в дру­гих рубриках и не входящие в рубрику "истинных" пневмоний.

В настоящее время в практической работе используется несколько классификаций П.

Наиболее простой, доступной и широко используемой в нашей стране является классификация П, предложенная Н.С. Молчановым в 1962 году и дополненная Е.В.

1. По этиологии (пневмококковые, стрептококковые, стафилококко­вые, хламидиазные, микоплазменные, фридлендеровские, вызванные ки­шечной палочкой или протеем, легионелезные и др.).

2. По патогенезу развития: первичные и вторичные. Вторичной назы­вают пневмонию, развитие которой непосредственно патогенетически связано с тем или иным патологическим процессом в организме. Именно поэтому к вторичным пневмониями следует относить аспирационную, гипостатическую (застойную), травматическую и ателектатическую пнев­монии, а также воспаления легких, развивающиеся у лиц с нарушениями иммунитета, в том числе на фоне иммуносупрессивной терапии и у лиц со СПИДом (табл. 3).

Таблица 3.

Типы вторичных пневмоний

При этом, у одного и того же больного в патогенезе развития вторич­ной П могут играть значение несколько факторов. Так, при остром нару­шении мозгового кровообращения вторичная пневмония может носить гипостатический и аспирационный характер.

3. Осложнения заболевания: легочные (абсцедирование, плеврит и эм­пиема, пневмоторакс, токсический отек легких и др.) и внелегочные (пери­кардит, миокардит, сепсис, инфекционно-токсический шок и др.).

Необходимо принимать во внимание, что в одних случаях патологиче­ский процесс может рассматриваться в качестве осложнения П, а в других в качестве симптома, характерного для данной этиологической формы П. Так, легочная деструкция является обязательным проявлением стафило­кокковой пневмонии, в то время как появление деструкции (абсцедирова­ния) при стрептококковой или фридлендеровской пневмонии - осложне­ние течения воспаления легких. Именно поэтому, рассматривая вопрос об осложненном течении П, необходимо принимать во внимание эти обстоя­тельства.

Кроме того, в классификации не предусмотрено деление пневмоний по степеням тяжести, так как в подавляющем большинстве случаев данное деление носит искусственный характер и основывается, в основном, на оценке лишь некоторых вариабельных по времени клинических признаков состояния больного (частота дыхания и пульса, уровень АД, степень ли­хорадки), а не на истинной характеристике самого легочного процесса. Вместе с тем, практика диктует необходимость выделения группы пнев­моний с прогностически тяжелым течением, при которых следует осуще­ствлять обязательный объем интенсивной терапии и наблюдения. Безус­ловно к подобным ’’тяжелым” П следует относить воспаления легких оп-

ределенной этиологии (стафилококковая, фридлендеровская и легионе- лезная пневмонии), случаи массивного (тотальные и субтотальные пнев­монии) и осложненного (абсцедирование, эмпиема) легочного воспаления, а также некоторые вторичные формы пневмоний (иммунодефицитные пневмонии). В классификации так же отсутствует деление всех пневмоний на очаговую и крупозную, поскольку оно приемлемо лишь в отношении пневмоний пневмококковой этиологии, а так же нет выделения затяжного течения П, так как при некоторых этиологических формах П (стафилокок­ковая, фридлендеровская и легионелезная пневмонии и др.), а также при осложненном течении заболевании даже при рационально проводимой терапии наблюдается длительное разрешение патологического процесса, намного превышающее срок 4-х недель.

Оправданным для практической работы представляется выделение от­дельных клинико-патогенетических групп П, в рамках каждой из которых обсуждается вполне конкретный и достаточно лаконичный перечень пневмотропных возбудителей. Особое практическое значение подобное деление пневмоний имеет потому, что врачи стационаров, а тем более и амбулаторно-поликлинической сети сталкиваются с большими трудностя­ми при расшифровке этиологической характеристики пневмоний. В связи с этим важным (по крайней мере до получения результатов бактериологи­ческого или серологического исследований) является разделение П на следующие рубрики:

1. Распространенные или внегоспитальные (внебольничные) пневмо­нии.

2. Внутригоспитальные (нозокомиальные) пневмонии.

3. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями. При этом, необходимо принимать во внимание, что у лиц с иммунодефицитами на­ряду с пневмониями могут встречаться и иные воспалительной (туберку­лез, вирусные, паразитарные, грибковые и гельминтные) и невоспалитель­ной (саркома Капоши, лейкемические инфильтраты) природы поражения легких.

4. Пневмонии на фоне различных заболеваний внутренних органов (хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет и ДР-)-

5. Аспирационные пневмонии.

Вместе с тем в классификациях П сохраняется много нерешенных во­просов, с которыми постоянно приходиться в своей практической работе сталкиваться врачам не определены четко временные критерии, по кото­рым можно говорить о развитии П в стационаре и классифицировать ее как нозокомиальную пневмонию. По нашему мнению к госпитальным пневмониям необходимо относить воспаления легких, развивающиеся не 13

ранее чем через 2 суток после поступления больного в стационар. При этом следует учитывать этиологию процесса и клиническую форму П.

Выделяемые в основном зарубежными авторами ’’атипичные пневмо­нии", к которым относят процессы сопряженные с хламидиями, мико­плазмами и легионеллами по сути своей протекают по типу инфекционно­го заболевания и следовательно не должны рассматриваться в рубрике П (некоторые эти положения отражены в МСБК 10 пересмотра - табл. 2). В тоже время такое выделение (по крайней мере на первых этапах диагно­стики) группы "атипичных пневмоний" настораживает врачей, встречаю­щихся с неясными и необычными острыми воспалительными процессами в легких, диктуя необходимость проведения дополнительных серологиче­ских исследований для расшифровки этиологии процесса и назначения особого этиотропного лечения (макролиды и др.).

4.