ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ

Определение. Под острой дыхательной недостаточностью в настоящее время понимают синдром, при котором максималь­ное напряжение всех компенсаторных систем организма неспо­собно обеспечить его адекватное насыщение кислородом и выве­дение углекислого газа.

Этиология. Дыхательная недостаточность может развиться при поражении любого отдела или звена системы внешнего дыхания:

• центральная нервная система и дыхательный центр:

— передозировка наркотических средств;

— гипотиреоз,

— центральное апноэ;

— нарушение мозгового кровообращения;

• нейромышечная система:

— синдром Гийена—Барре;

— ботулизм;

— миастения;

— болезнь Дюшена;

— слабость и утомление дыхательных мышц;

• грудная клетка:

— кифосколиоз;

— ожирение;

— состояние после торакопластики;

— пневмоторакс;

— плевральный выпот;

• дыхательные пути:

— ларингоспазм;

— отек гортани;

— инородное тело;

— бронхиальная астма;

— ХОБЛ;

— муковисцидоз;

— облитерирующий бронхиолит;

• альвеолы:

— пневмония;

— РДСВ;

— ателектаз;

— отек легких;

— альвеолиты;

— легочные фиброзы;

— саркоидоз.

Патогенез. Патогенетически развитие острой дыхательной недостаточности обусловлено гипоксией в результате нарушений альвеолярной вентиляции, диффузии газов через альвеолярные мембраны и утилизации кислорода в тканях.

Острую дыхательную недостаточность разделяют на первич­ную и вторичную.

Первичная связана с нарушениями механизмов доставки кислорода из внешней среды в альвеолы легких. Чаще всего она возникает при некупированном болевом синдроме, нарушении проходимости дыхательных путей, поражении легочной ткани и дыхательного центра, эндо и экзогенных отравлениях с нарушени­ями проведения нервно-мышечных импульсов.

Вторичная дыхательная недостаточность обусловлена на­рушением транспорта кислорода от альвеол к тканям организма.

Острую дыхательную недостаточность также подразделяют на вентиляционную и паренхиматозную.

К вентиляционной относят дыхательную недостаточность, развившуюся в результате поражения дыхательного центра любой этиологии, нарушении передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, повреждении грудной клетки, легких и т.п.

Паренхиматозная форма может быть обусловлена развитием обструкции, рестрикции, констрикции дыхательных путей, нару­шениями диффузии газов и кровотока в легких.

Гипоксии. Одним из основных проявлений острой дыхатель­ной недостаточности является дефицит кислорода в организ­ме, то есть гипоксия.

Она вызывает нарушение обменных процессов в клетках, раз­витие дистрофических изменений в органах. Кроме того, при ги­поксии изменяются окислительные и восстановительные процес­сы, снижается аэробный и увеличивается анаэробный гликолиз, что приводит к накоплению в организме недоокисленных продук­тов обмена.

В настоящее время выделяют четыре основных типа гипокси­ческих состояний.

1. Гипоксическая гипоксия. Она может быть обусловлена рас­стройствами дыхания центрального или периферического генеза, снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воз­духе, нарушением взаимодействия между вентиляцией легких и кровотоком по легочным сосудам.

2. Гемическая гипоксия. Она возникает при уменьшении содер­жании гемоглобина в крови (анемическая форма) или при нару­шении его способности переносить кислород (отравление угарным газом или метгемоглобинообразователями).

3. Циркуляторная гипоксия. Данный тип гипоксии связан с неспособностью сердца доставлять кислород к органам и тканям (застойная и ишемическая формы).

4. Тканевая (гистотоксическая гипоксия). Она обусловлена неспособностью клеток тканей утилизировать доставленный им кислород (некоторые отравления, повреждения ферментов, авита­минозы и т.п.).

Гипоксемия.

Она является основным критерием дыхательной недостаточно­сти. Выделяют легкую, умеренную и тяжелую степень гипоксемии.

При легкой степени гипоксемии цианоз отсутствует, насыще­ние гемоглобина кислородом не менее 80 %, артериальное рО2 бо­лее 50 мм рт. ст.

При умеренной гипоксемии отмечается цианоз, насыщение ге­моглобина кислородом составляет 60—80 %, артериальное р02 - 30—50 мм рт. ст.

При тяжелой степени наблюдается выраженный цианоз, на­сыщение крови кислородом менее 60 %, артериальное p02 - ниже 30 мм рт.ст.

Гиперкапния. Развитие острой дыхательной недостаточ­ности часто сопровождается развитием гиперкапнии - избы­точным накоплением углекислого газа в крови и тканях.

Углекислота является естественным стимулятором дыхатель­ного центра, но избыточное ее накопление ведет к его угнетению. Гиперкапния ведет к нарушению диссоциации гемоглобина, гипер- катехолемии, артериолоспазму и повышению общего перифериче­ского сопротивления.

Гипокапния. Некоторые патологические состояния, сопро­вождающиеся гипервентиляцией, могут приводить к вымыва­нию углекислого газа из организма и развитию гипокапнии, спо­собной влиять на активность дыхательного центра и усугублять тяжесть состояния пациента.

Гипокапния сопровождается спазмом мозговых сосудов и сни­жением внутричерепного давления. При тяжелой и длительной ги­покапнии может произойти ишемическое повреждение мозга.

В зависимости от выраженности и наличия гипоксии, гипок­семии, гипо- или гиперкапнии дыхательную недостаточность под­разделяют на гипоксемическую, гиперкапническую и т.п.

Клиническая картина при этом определяется их выражен­ностью, зависит от степени расстройств вентиляции, альвеоляр­но-капиллярной диффузии, нарушения метаболизма, влияния на функции жизненно важных органов и систем.

При возникновении гипоксии в сочетании с гипокапнией клинически выделят три стадии острой дыхательной недоста­точности.

При первой стадии больные возбуждены, жалуются на голов­ную боль. Первым клиническим симптомом дыхательной недоста­точности чаще всего является одышка. Наблюдается бледность и влажность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек и ногте­вых лож, снижение температуры тела и средневзвешенной темпе­ратуры кожи. Отмечаются тахикардия, повышение артериального давления (особенно диастолического). Гипокапния носит компен­саторный характер, как следствие одышки.

Для второй стадии характерны спутанность сознания, двига­тельное возбуждение, выраженный цианоз, стойкая артериальная гипертензия, могут наблюдаться судорожный синдром, непроиз­вольное выделение мочи и кала.

В третьей стадии наблюдаются синюшность и мраморность кожи, судороги, расширение зрачков, нарушения сердечного ритма, критическое снижение артериального давления, развитие коматозного состояния. При отсутствии адекватного лечения - летальный исход.

При сочетании гипоксии с гиперкапнией также клинически выделяют три стадии острой дыхательной недостаточности.

В первой стадии больные эйфоричны, болтливы. Жалуются на ощущение нехватки воздуха, одышку. Кожные покровы гипере- мированы, покрыты обильным потом. Их температура повышена. Отмечаются гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция, тахи­кардия, артериальная и венозная гипертензия.

Для второй стадии характерно прогрессирование имеющей­ся симптоматики. Больные возбуждены, неадекватны. Кожные по­кровы синюшно-багровые, покрыты липким потом.

Признаком развития третьей стадии является коматозное состояние, арефлексия, нарастание недостаточности кровообра­щения вплоть до остановки сердца.

Классификация

Существует несколько классификаций дыхательной недоста­точности.

Патогенетическая классификация.

Различают две большие категории дыхательной недостаточности:

• паренхиматозная (гипоксемическая, легочная или дыха­тельная недостаточность I типа);

• вентиляционная (гиперкапническая, «насосная» или ды­хательная недостаточность II типа).

Паренхиматозная дыхательная недостаточность характери­зуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией.

Наиболее частые причины паренхиматозной дыхательной не­достаточности:

• пневмония;

• РДСВ;

• кардиогенный отек легких.

Основным проявлением вентиляционной дыхательной недо­статочности является гиперкапния; гипоксемия также присут­ствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом.

Вентиляционная дыхательная недостаточность может раз­виться вследствие:

• утомления/слабости дыхательных мышц;

• механического дефекта костно-мышечного каркаса груд­ной клетки;

• нарушений функции дыхательного центра

Наиболее частые причины вентиляционной дыхательной не­достаточности:

• ХОБЛ;

• поражение дыхательных мышц;

• ожирение;

• кифосколиоз.

2. По скорости развития выделяют:

• острую дыхательную недостаточность;

• хроническую дыхательную недостаточность.

Для острой дыхательной недостаточности характерны сле­дующие особенности:

• развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут;

• практически всегда сопровождается нарушениями гемо­динамики;

• может представлять непосредственную угрозу для жизни пациента (требует проведения интенсивной терапии).

Острая дыхательная недостаточность может развиваться и у пациентов с уже существующей хронической дыхательной недоста­точностью (обострение хронической дыхательной недостаточности, декомпенсация хронической дыхательной недостаточности).

Хроническая дыхательная недостаточность:

• развивается в течение нескольких месяцев - лет;

• начало может быть незаметным, постепенным, возможно развитие при неполном восстановлении после острой ды­хательной недостаточности.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:

1.2.1.