АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ В ПОЛИКЛИНИКЕ

Высокая эффективность противомикробных средств позволяет при их правильном использовании обеспечить оптимальный результат при амбулаторном лечении у большинства пациентов с респираторными инфекциями.

Первое чрезвычайно важное условие использования антибактериальных средств - обоснованность их назначения, то есть наличие показаний для их применения. Не показано использование антибиотиков при неосложненных вирусных инфекциях. Естественно, необходимо учитывать и противопоказания для использования конкретных противомикробных средств (непереносимость, риск токсического действия антибиотиков, беременность, грудное вскармливание и др.).

В условиях поликлиники достаточно сложно провести выбор наиболее эффективного антибактериального препарата. Начинается антибактериальная терапия чаще всего эмпирически с учетом эпидемиологических данных о роли конкретных микроорганизмов в развитии того или иного заболевания респираторной системы. Хорошо известно, что при пневмонии одним из ведущих микроорганизмов является пневмококк. Соответственно, можно рассчитывать на успех при использовании антибиотиков, подавляющих данный микроорганизм. Однако даже в этом случае высока вероятность выбора неэффективного препарата. Так, при назначении препаратов из группы пенициллинов, высокоэффективных в отношении пневмококков, есть риск не получить необходимого эффекта почти в половине случаев, поскольку в развитии пневмонии принимают участие, например, атипичные микроорганизмы (M. pneumoniae, C. pneumoniae),в отношении которых пенициллины неэффективны. В связи с этим большое значение при проведении антибиотикотерапии имеют микробиологические исследования с выделением патогенного микроорганизма и определением его чувствительности к противомикробным средствам.

Биологический материал для бактериологического исследования необходимо получить до первого введения антибиотика, назначенного для стартовой терапии. При этом важно выполнить качественный забор материала. Учитывая, что биологический материал чаще всего собирается самим больным, важно детально объяснить пациенту, как правильно это сделать. Результаты бактериологического исследования могут быть полезными для мониторинга эпидемиологии респираторных заболеваний. Однако, в первую очередь, они необходимы для коррекции антибиотикотерапии.

При назначении антибактериальных препаратов важно обеспечить соблюдение технологии использования этих средств. В частности, необходимо введение адекватных доз препаратов. В условиях поликлиники чаще всего используются лекарственные формы антибиотиков для приема внутрь (per os). Поэтому необходимо учитывать возможность взаимодействия лекарств с пищей и ухудшения их всасывания из ЖКТ. Ряд препаратов для повышения биологической доступности предпочтительно использовать до еды, некоторые, напротив, после приема пищи. Кстати сказать, использование молока при приеме тетрациклинов существенно снижает их всасывание из ЖКТ в связи с взаимодействием антибиотика с кальцием молока.

Использование антибиотиков предполагает необходимость оценки формирования эффекта этих препаратов в течение 2-3 суток от начала терапии. Отсутствие клинического эффекта позволяет заподозрить, что для стартовой терапии были выбраны неэффективные антибактериальные средства. В подобной ситуации неоценимую помощь могут оказать данные бактериологического исследования, которое к этому времени должно! быть выполнено. Внесение изменений в проводимую антибиотикотерапию, естественно, должно опираться на данные микробиологического исследования.

Длительность приема антибиотиков должна быть оптимальной. Для каждого заболевания и каждого антибиотика существуют свои рекомендации, изложенные в инструкции по применению.

Мишенью АБП являются микроорганизмы, однако антибиотики могут влиять и на клетки организма человека, в связи с чем возможно развитие различных побочных нежелательных реакций.

Можно подвести итог, кратко сформулировав основные правила построения антибактериальной терапии:

1. Обоснованное применение АБП.

2. Выбор наиболее активного средства:

- эмпирический, с учетом имеющихся эпидемиологических данных;

- с учетом данных микробиологического исследования у конкретного больного.

3. Выбор препарата, доз и режимов введения с учетом параметров фармакокинетики антибиотика. Соблюдение технологии применения АБП, для поддержания необходимой концентрации препарата в «органе-мишени».

5. Рациональное сочетание антибактериальных средств друг с другом и с другими лекарственными средствами.

6. Необходимость прогнозирования, выявления и своевременного лечения неблагоприятных побочных реакций.

Стандарты антибактериальной терапии в России начали формироваться два десятилетия назад. Наиболее доступным информационным источником для практических врачей, где представлены рекомендации по рациональному выбору противомикробных средств, все эти годы является «Федеральное

руководство по использованию лекарственных средств» (формулярная система), издаваемое под редакцией академика А.Г.Чучалина. В 2017 году было издан очередной выпуск руководства, в котором приводятся четкие рекомендации по выбору противомикробных средств, в том числе при респираторных инфекциях.

В 2014 и 2016 годах МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» были изданы Евразийские клинические рекомендации «Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике». В этих изданиях также были даны рекомендации по выбору АБП, в частности при респираторных инфекциях. При этом в последней редакции рекомендаций был сделан ряд изменений по сравнению с предыдущей версией:

1. Для более четкого позиционирования антибиотиков в рекомендациях по лечению выделены средства 1-й, 2-й и 3-й линии терапии вместо допускающего более широкое толкование деления препаратов на средства выбора и альтернативные.

2. В связи с существенным ростом устойчивости 5.

3. Следует ограничить перечень рекомендованных макролидов только двумя

- 16-членным джозамицином и 14-членным кларитромицином с

предпочтением джозамицинав связи с более низкой к нему устойчивости пневмококков.

4. Целесообразно исключить 15-членный макролид азитромицин из рекомендованных средств для лечения инфекций дыхательных путей. Это обусловлено концепцией параллельного ущерба, поскольку макролиды с длительным периодом полувыведения способствуют формированию устойчивости среди респираторных патогенов. Возможно, что и в глобальном плане они ответственны за сложившуюся неблагоприятную ситуацию с этим классом антибиотиков.

Некоторые бактериальные патогены, вызывающие респираторные инфекции

• Streptococcus pyogenes

Р-гемолитический стрептококк (StrA),часто встречается на слизистой ВДП, коже. Заболевания: фарингит/тонзиллит, скарлатина, пиодермии, рожистое воспаление, раневые инфекции, пневмония.

• Streptococcus pneumoniae

Пневмококки часто встречаются на слизистой оболочке зева здоровых людей. Заболевания: пневмонии, менингит у детей, синуситы, средний отит, обострение хронического обструктивного и необструктивного бронхита.

• Enterobacteriaceae spp.

Входят в состав нормальной микрофлоры кишечника (Klebsiella pneumoniae, E.coli).Заболевания: внебольничные инфекции НДП (у пожилых) и ИМВП.

• Haemophilus influenzae

Часто встречается на слизистой оболочке зева здоровых людей. Заболевания: средний отит, синусит, обострение хронического бронхита, пневмония, эпиглоттит, менингит, септический артрит, перикардит.

• Неферментирующие бациллы (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia)

Заболевания: внутрибольничные инфекции, хронические инфекции НДП.

• Атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila pneumoniae ).

Заболевания: бронхит, пневмония.

• L. pneumophila

Заболевания: легионеллы могут вызывать тяжелые пневмонии.