АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЙ

При установленной этиологии пневмонии применяют антибактериальные средства, наиболее эффективные в отношении флоры (см. таблицу 5). В таблицу 5 не внесены антибактериальные препараты, к которым сформировалась резистентность в России.

Таблица 5

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ПРИ УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

ПНЕВМОНИИ

Иногда о нем можно судить по некоторым

анамнестическим и эпидемиологическим данным (см.

Таблица 6

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Определенный интерес представляет выбор антибиотика после микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.

грамположительных микроорганизмов можно применять макролиды, а грамотрицательная флора будет хорошо подавляться

аминогликозидами и фторхинолонами. На практике часто возбудитель пневмонии неизвестен, а микроскопию мазка мокроты до начала антибактериальной терапии провести невозможно или не имеет смысла, потому что уже применялись антибиотики и результат будет заведомо искажен. В этих случаях врач ориентируется на спектр действия имеющихся антибиотиков, региональные особенности приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам, свой опыт, клинические особенности течения болезни.

Почти всегда выбор антибиотика 1-го ряда делают эмпирически. При назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. Анализ чувствительности к антибиотикам мик­роорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмонией в различных исследованиях, показал высокую устойчивость пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек к тетрациклинам и бисептолу.

Выбирая антибактериальный препарат, врач должен учитывать возможность аллергической реакции и уточнить аллергологический анамнез. При аллергии к пенициллину нельзя применять ни одно из его производных, определенный

риск несет использование цефалоспоринов и карбапенемов. При аллергии к сульфаниламидам исключается бисептол. При сенсибилизации к одному антибиотику какой-либо группы не следует назначать ни один препарат этой группы. Уточнение аллергологического анамнеза остается лучшей профилактикой возможного побочного действия. В большинстве случаев антибиотики назначают в среднетерапевтических дозах. Уменьшение доз препаратов допустимо только при почечной недостаточности и зависит от ее тяжести. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используют максимальные дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Прием лекарств внутрь возможен только тогда, когда обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и в тканях или высокие концентрации антибиотика уже не требуются.

Обычная продолжительность антибиотикотерапии бактериальных пневмоний составляет 7—10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин. При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяются 10—14 сут, а при легионеллезных инфекциях — не менее 14 дней (21 день, если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита). Эффективность проводимой терапии определяют через 48—72 ч

после ее начала. В этот период лечение не изменяется, если состояние пациента не ухудшилось. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2—4 сут. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 нед, а рентгенологически определяемая инфильтрация — от 2 до 4 нед от начала болезни.

Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями у лиц старше 60 лет представлена в таблице 7.

Пневмонии чаще вызываются пневмококками и гемофильными палочками или их ассоциациями, соответственно на эти возбудители и должна быть сориентирована терапия. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами бета- лактамаз, а также цефалоспорины. Внебольничные пневмонии тяжелого течения вызываются теми же агентами, но часто и ассоциациями других грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для их терапии целесообразно использовать те же антибактериальные средства, но парентерально. Аспирационные пневмонии обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами, что определяет необходимость назначения фторхинолонов или аминогликозидов, возможно, в сочетании с метронидазолом. В случаях наиболее тяжелых пневмоний часты ассоциации возбудителей, что оправдывает использование антибиотиков широкого спектра действия

(карбапенемы, фторхинолоны) или сочетание цефалоспоринов 3-й генерации с макролидами.

Таблица 7

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ

ПНЕВМОНИЙ