Актуальность

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из центральных проблем пульмонологии. ХОБЛ характеризуется не только поражением легких, но и значительными системными эффектами: кахексией, атрофией скелетных мышц, остеопорозом, анемией, увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Особое место занимает сочетание ХОБЛ и сахарного диабета, поскольку оба заболевания развиваются во второй половине жизни. В современной клинической практике все чаще можно встретить пациентов, у которых сочетаются СД 2 типа, ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и ХОБЛ (Чучалин А. Г., 2008). По данным различных авторов, сахарный диабет сочетается с ХОБЛ от 2 до 16% (Chatila W. M. еt al., 2008).

На морбидность, то есть на частоту визитов к врачу, оказания неотложной помощи и госпитализаций, у больных ХОБЛ могут влиять коморбидные заболевания, в том числе сахарный диабет (GOLD, 2007). Так, среди госпитализированных больных с ХОБЛ у 14% выявлялся сахарный диабет (Chatila W. еt al., 2008).

Исследование Global Burden of Disease Study показало, что ХОБЛ находится на 6 месте среди ведущих причин смерти в мире. Увеличение смертности связывается с курением и старением населения. Причинами смерти больных ХОБЛ сегодня называют сердечно-сосудистые заболевания, рак легких и при тяжелой ХОБЛ – прогрессирование дыхательной недостаточности (Чучалин А. Г., 2008; GOLD, 2007). Госпитальная летальность у больных с обострением ХОБЛ и гиперкапнией составляет около 10%. Смертность при ХОБЛ составляет 40% в течение 1 года у тех, кто нуждается в искусственной вентиляции легких, а общая смертность достигает 49% в течение 3 лет после госпитализации в связи с обострением.

В целом, в настоящее время определена важная роль коморбидных заболеваний, в том числе и сахарного диабета, в течении и исходах ХОБЛ. Однако особенности ХОБЛ при сахарном диабете изучены недостаточно.

Цель исследования

Определить клинические, функциональные и морфологические особенности ХОБЛ при сахарном диабете, возможности прогноза ее развития, пути достижения бронходилатирующего эффекта и улучшения легочной гемодинамики.

Задачи исследования

1. Установить клинические особенности ХОБЛ при сочетании ее с сахарным диабетом.

2. Изучить особенности макро- и микроангиопатии легких при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета.

3. Определить характер нарушений функции внешнего дыхания, выраженности дыхательной недостаточности при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета.

4. Разработать способ прогнозирования течения неспецифических заболеваний легких у больных сахарным диабетом.

5. Оценить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дыхания с положительным давлением в конце выдоха на легочную гемодинамику при ХОБЛ и сахарном диабете.

6. Определить влияние фенотерола, атровента и гистамина на функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сахарным диабетом.

7. Разработать оптимальные схемы применения бронходилатирующих препаратов и средств, улучшающих легочную гемодинамику.

Научная новизна

Впервые у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом установлены более выраженные дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце, частые обострения и гиперреактивность бронхов. Сочетание ХОБЛ с сахарным диабетом сопровождается по сравнению с больными ХОБЛ учащением и более тяжелым течением коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Впервые установлено, что у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с пациентами ХОБЛ развиваются более выраженные гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. У больных сахарным диабетом выявлено увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления в сравнении со здоровыми лицами.

Впервые с помощью мультислайсовой компьютерной томографии выявлены изменения, характеризующие микроангиопатию при ХОБЛ и сахарном диабете: расширенные сосуды паренхимы, очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразная форма сосудов. Эти признаки могут рассматриваться как следствие специфической микроангиопатии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим рентгеноморфологическим признаком у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и самого сахарного диабета.

Впервые нами проведено сопоставление морфологических признаков диабетической микроангиопатии у умерших больных сахарным диабетом с рентгеноморфологическими изменениями у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом.

Впервые выявлено у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом положительное влияние на легочную гемодинамику курсового и однократного приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла в дозе 5-10 мг).

Впервые установлено у больных сахарным диабетом положительное влияние курсового приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла в дозе 4 мг) и дыхания с положительным давлением в конце выдоха на легочную гемодинамику.

Впервые определены особенности нарушения функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, а именно: меньшая выраженность гиперинфляция легких, малая обратимость бронхиальной обструкции под влиянием ипратропия и фенотерола. Ипратропия бромид чаще оказывает бронходилатационный эффект у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с фенотеролом.

Впервые у больных сахарным диабетом выявлены нарушения бронхиальной проходимости, а гиперреактивность бронхов на гистамин установлена только при сахарном диабете 2 типа.

Практическая значимость

При ведении больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом следует обратить внимание на более выраженные по сравнению с больными ХОБЛ клинические проявления дыхательной недостаточности (одышку, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксемию, полицитемию), особенно при III стадии ХОБЛ у пациентов с ожирением.

Агрессивное течение ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом требует ранней диагностики дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца, определения среднего давления в легочной артерии, выявления коморбидных заболеваний (коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии). Для диагностики поражения микрососудов у больных ХОБЛ и сахарным диабетом, прогнозирования течения неспецифических заболеваний легких, исходя из конкретных результатов исследования, целесообразно проведение мультислайсовой компьютерной томографии с выявлением расширенных сосудов паренхимы, очаговоподобных теней сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразной формы сосудов.

Установлена целесообразность применения ингаляционных глюкокортикостероидов при III стадии течения ХОБЛ, не дожидаясь повторных обострений, характерных для сочетания ХОБЛ и сахарного диабета, ипратропия бромида у этой группы больных для коррекции гиперреактивности бронхов при сахарном диабете 2 типа. А для коррекции нарушений гемодинамики следует использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и дыхание с положительным давлением в конце выдоха.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимость учитывать, что ХОБЛ на фоне сахарного диабета характеризуется более тяжелым течением, а именно: более выраженными дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем, гиперреактивностью бронхов, частыми обострениями, коморбидными заболеваниями (коронарной болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией), которые встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у больных ХОБЛ без сахарного диабета; сочетание ХОБЛ и сахарного диабета требует более интенсивной терапии.

2. Развитие у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом макро- и микроангиопатии. Их признаками являются гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.

3. Возможность применения у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом мультислайсовой компьютерной томографии для диагностики микроангиопатии легких. Она позволяет выявить у них расширенные сосуды паренхимы, очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразную форму сосудов, что можно рассматривать как следствие специфической диабетической микроангиопатии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим рентгеноморфологическим признаком у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и сахарным диабетом без патологии легких.

Мультислайсовая компьютерная томография с использованием параметров компьютерной томографии высокого разрешения позволяет прогнозировать течение неспецифических заболеваний легких у больных сахарным диабетом.

4. Подтверждение развития диабетической микроангиопатии легких у больных ХОБЛ и сахарным диабетом возможно при морфологическом исследовании паренхимы легких.

5. Целесообразность для коррекции нарушений легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом применять ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл в дозе 5-10 мг/сут.), а для улучшения легочной гемодинамики – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл в дозе 4 мг/сут.) и дыхание с положительным давлением в конце выдоха.

6. Возможность устранения гиперреактивности бронхов и уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом с помощью ипратропия бромида.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), Краевой научной конференции «Новые технологии в пульмонологии» (Барнаул, 2006), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы пульмонологии» (Барнаул, 2007), на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» 27.10.2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией – 7, в научных журналах – 4, в материалах всероссийских конференций – 3, патент на изобретение – 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 184 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержит 144 таблицы. Список литературы включает 113 отечественных и 151 иностранных источников.