I.3. Значение герпесвирусной инфекции в развитии соматической патологии.

В настоящее время на фоне роста иммуннодефицитных состояний отмечается значительные изменения в структуре инфекционной патологии, с явным преобладанием оппуртунистических инфекций [60].

Предложена вирусная теория реализации патологических процессов в различных органах и тканях, возникающих как посредством прямого повреждающего действия вируса на клетку, так и опосредованного влияния вирусного агента на иммунную систему, зачастую приводящего к сбою иммунного ответа и запуску аутоиммунных реакций [118,287]. Хорошо известно значение вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов и других вирусов в возникновении инфекционных заболеваний, манифестирующих выраженной клинической симптоматикой и угрожающих развитием серьезных осложнений [148,267,293]. Не меньшую опасность представляют вирусы, инфицированность которыми протекает субклинически, в последующем же может приводить к самым разнообразным патологическим состояниям, на первый взгляд не связанным с какой-либо инфекцией [35,39]. К числу вирусных агентов, вызывающих стертые длительно персистирующие формы болезни относятся вирусы семейства Herpesviridae.

Персистенция (от лат. persist оставаться, упорствовать; термин был предложен в 1923 году) может существовать в виде латенции, хронической или медленной инфекции. Латенция - бессимптомная (скрытая)

персистенция вируса, при которой репродуктивный цикл вируса может быть завершенным, с выделением зрелого вируса в окружающую среду, или прерываться на любом этапе репродукции. Активация персистирующего латентного вируса приводит к реализации другой формы инфекционного процесса (острой, хронической или медленной). Хроническая персистирующая инфекция - персистенция вируса, сопровождающаяся клиническими проявлениями (периодами обострений), перемежающимися с более или менее продолжительными ремиссиями.

Признается участие герпесвирусной инфекции в манифестации, торпидном течении, резистентности к терапии, и как следствие, рецидивировании и хронизации патологических процессов различной локализации. Интерес к герпесвирусам обусловлен высокой распространенностью этой инфекции в популяции; способностью к длительной персистенции и латенции в организме; возможностью встраиваться в геном различных клеток; широким тканевым тропизмом, специфическим влиянием на иммунную систему, способностью инициировать аутоиммунный процесс [43,134,136].

Из 8 патогенных для человека вирусов семейства Herpesviridae у детей наиболее часто встречаются инфекции, вызванные вирусами простого герпеса I и II типов -Herpes simplex virus 1,2- (HSV1,2), III типа -Varicella Zoster, IV типа- Epstain Barr Virus (EBV), V типа - Cytomegalovirus (CMV), и вирус герпеса человека VI типа (HHV6). В настоящее время активно изучаются вирусы герпеса VII (HHV7) и VIII (HHV8) типов [40,205].

По механизму действия на человека вирусы семейства герпеса делятся на три подсемейства: а, в и у.

Альфа-герпес вирусы (HSV1,2; Varicella Zoster) отличает короткий репродуктивный цикл (8-10 часов), разрушение зараженных клеток, способность существовать в латентной форме, преимущественное поражение кожи и слизистых, а также персистенция в нервных ганглиях.

Клинические проявления (сыпь, зуд и пр.) обусловлены проникновением вируса в эпителиальную клетку, с его первичной репликацией и выбросом биологически активных веществ. Затем вирус, проникая и распространяясь по афферентным нервным волокнам, достигает паравертебральных ганглиев, где вновь происходит его репликация. По эфферентным волокнам вирус снова попадает в клетки кожи и слизистых, что сопровождается появлением новых высыпаний [34,40,148,159].

Бета-вирусы (CMV; HHV6; HHV7) поддерживаются в латентной форме в секреторных железах, лимфоретикулярных клетках, имеют более длительный репродуктивный цикл. Для них характерна лимфоидная пролиферация, однако, первичным является поражение Т-клеточного звена иммунной системы. Попадая в кровь, бета-вирусы репродуцируются в лейкоцитах или персистируют в лимфоидных органах. При неадекватном иммунном ответе вирус разносится током крови и фильтруется в жидкие секреты и экскреты. Поражение слюнных желез и почек происходит в результате резорбции вируса из первичных фильтратов нефроцитами и эпителием слюнных трубок. Сходный процесс происходит в легких, где вирус поглощается системой альвеолярных макроцитов [34,148,159].

Гамма-вирусы (EBV; HHV8) реплицируются в лимфобластных клетках, обладают лимфотропностью, способностью размножаться в В-лимфоцитах и пожизненно циркулировать в организме человека [159,271].

Возможности современной лабораторной диагностики, значительно повысившие вероятность выявления герпесвирусной инфекции, свидетельствуют о неуклонном росте числа инфицированных взрослых и детей [7,58,131,179].

По данным эпидемиологических серологических исследований антитела к вирусу простого герпеса выявляются у 70-100% населения, к CMV у 60%, к EBV у 80-95%, к HHV6 типа у 80%. Распространенность вируса герпеса VII (HHB7) среди здоровых доноров составила 93.7%. Вирус герпеса VIII типа (HHB8) выделен у 25 % взрослого населения. В основном исследования проведены у взрослых [16,34,83,95,97,123,132,154].

Исследования, посвященные распространенности герпесвирусной инфекции у детей немногочисленны. Показатели частоты

инфицированности по данным различных авторов колеблются в широких пределах.

Количество детей, инфицированных вирусом цитомегалии в период раннего детства, достигает 40-60% [36]. К 3-х летнему возрасту до 70% детей становятся носителями Эпштейн-Барр вирусной инфекции [264]. Серологическое обследование детей раннего возраста с различной патологией (перинатальное поражение ЦНС, гипербилирубинемия, ОРВИ, патология ЛОР-органов, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и др.), выявило антитела к вирусу простого герпеса у 29.5% грудных детей и у 21.8% детей от 1 года до 3 лет.

Высокая инфицированность цитомегаловирусом, отмечающаяся у беременных женщин, нередко приводит к спонтанному прерыванию беременности, тяжелым осложнениям беременности и родов [76,78,109,141]. По данным Омского городского перинатального центра, в

Среди матерей, родивших детей с внутриутробной инфекцией, частота циркуляции антител к CMV достигает 90% и не имеет тенденции к снижению, при сравнении показателей инфицированности с 1995 по 1999 гг. и с 2000 по 2002гг. [76]. По данным А. М. Ожегова и соавт.(1999), антитела к вирусу цитомегалии обнаруживаются у 81% новорожденных, однако основная их часть имеет материнское происхождение, о чем

свидетельствует быстрое снижение их титра к 5-6 месяцам жизни [108]. У 60% обследованных определены маркеры герпесвирусной микстинфекции. Несмотря на то, что гематогенно-трансплацентарный путь заражения является основным, 5-7% новорожденных заражаются интранатально, и 30% - в постанальном периоде (данные ВОЗ), при контакте с матерью [76].

Уникальным биологическим свойством всех герпесвирусов является их способность ускользать от факторов иммунной защиты посредством выработки белков, блокирующих рецепторы I и II классов HLA, что приводит к нарушению передачи сигналов к пролиферации и дифференцировке во всей системе иммунного ответа, снижению продукции интерферонов, подавлению активности цитотоксических лимфоцитов с фенотипов CD8 и других иммунокомпетентных клеток. Это в свою очередь создает условия для непрерывного или циклического размножения в пораженных клетках органов мишеней, а также обеспечивает пожизненное сохранение в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных ганглиев чувствительных нервов, клеток слюнных желез, почек и других органов, что создает постоянную угрозу развития активного инфекционного процесса [116,150,154,159].

Очевидно, что трансформация острого герпесвирусного заболевания в хронический процесс, происходит при явном «попустительстве» иммунной системы [17,21,95,165].

В иммунном статусе 80% детей с персистирующей герпетической инфекцией обнаружена недостаточность Т-клеточного звена иммунного ответа, в основном в виде снижения показателей Т-хелперов, угнетения фагоцитарной активности, снижения уровня эндогенного а- и Y-интерферона [26,155].

В исследованиях О. В. Кладовой (2003), проведенных у детей инфицированных герпесвирусами с рецидивирующим синдромом крупа и повторными эпизодами обструктивного бронхита, показана генетически детерминированная несостоятельность Т-клеточного иммунитета по ТІ12 типу с дефицитом SIgA и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и IgE, а также депрессия фагоцитарной системы и интерферонообразования [68].

Значение иммунодепрессии в течение герпесвирусной инфекции подтверждается также развитием ее генерализованных форм

преимущественно у детей и пожилых людей [131]. Так по данным Л. В. Кравченко и соавт. (2011) у детей первых месяцев жизни с генерализованной цитомегаловирусной инфекцией, выявлены особенности цитокинового статуса в виде достоверного увеличения уровня ИЛ-4, ИЛ-2, альфа-ИНФ, ФНО независимо от формы заболевания, коррелирующее с тяжестью течения [74].

Каждый тип вируса семейства герпес имеет свой темп персистенции и латенции. В этом отношении наиболее активны вирусы простого герпеса, в меньшей степени EBV и CMV [95,165]. Острая фаза CMV инфекции может быть представлена как мононуклеозоподобным синдромом, так быть клинически невыражена, и в большинстве случаев, переходить в латентное состояние и проявляться персистирующей инфекцией.

Основным очагом латентной инфекции являются макрофаги. Несмотря на то, что внедряется CMV вирус в недифференцированные клетки-моноциты и их предшественники, экспрессия генома вируса происходит лишь в дифференцированных клетках макрофагального ряда. Процесс реактивации

вируса происходит в CD14⁺-клетках на этапе их макрофагальной дифференцировки.

При исследовании цитокинового статуса больных хронической EBV инфекцией было выявлено увеличение содержания антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1ВА), который ингибирует ИЛ-1-зависимые механизмы инициации иммунного ответа по клеточному типу [57]. Эпштейн-Барр вирус инфицирует человека, проникая через интактные эпителиальные слои, путем трансцитоза и попадает в нижележащую лимфоидную ткань миндалин, инфицируя В-лимфоциты. При внедрении вируса в лимфоидные клетки формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы [183,218]. Инфицирование EBV приводит к нарушению функциональной активности факторов врожденной резистентности, формированию неполноценного иммунного ответа, кроме того, имеет место недостаточная активация иммунокомпетентных клеток (DR-лимфоцитов) и повышение их готовности к апоптозу (увеличение экспрессии CD95- рецепторов). Также важную роль в формировании хронической EBV инфекции играет нарушение регуляции иммунного ответа Т-хелперами Th1 и Th2, приводящее к угнетению клеточного звена иммунитета [151]. Указанные нарушения являются основой развития хронического вялотекущего мононуклеарноинфильтративного воспаления при развитии инфекций с утратой фагоцитарной функции тканевых макрофагов, нейтрофилов и цитотоксических клеток, где фагосомы макрофагов превращаются в хранилище жизнеспособных микроорганизмов и являются дополнительным фактором пролонгирования персистенции патогенов и инфицирования других иммунокомпетентных клеток [68].

Вирус герпеса 6 типа - панлимфотропный вирус, способный поражать иммунные клетки, включая Т- и В-лимфоциты, NK-клетки, мегакариоциты, моноциты-макрофаги, клетки предшественники костного мозга, клетки тимуса. Первичной мишенью для HHV6 являются CD4⁺-Т-клетки. В эксперименте доказано, что вирус в латентной форме сохраняется в моноцитах-макрофагах [244,262,282]. Выделение HHV6, определение вирусных белков и ДНК в образцах слюны и мокроты указывают на то, что вирус 6 типа находится в слюнных железах и миндалинах. HHV6 обладает также тропизмом к нервной ткани, поражая астроциты, олигодендриты, клетки глии. Доказано, что инвазированные вирусом клетки ЦНС, могут служить сайтом латенции HHV6 инфекции [202,255]. Отмечено, что суперинфекция приводит к формированию герпесвирусного

микстинфицирования и способствует углублению иммунодефицитного состояния, что замыкает «порочный круг» иммунопатогенетических механизмов, приводящих к реактивации инфекции [136, 154].

Еще одной особенностью герпесвирусов является широкий тканевой тропизм, приводящий при генерализации инфекции к поражению многих внутренних органов и систем с развитием полиорганной недостаточности, определяющей прогноз заболевания [161].

Согласно данным патоморфологического исследования аутопсийного материала пациентов различных возрастных групп с герпесвирусными инфекциями, поражение нервной системы может быть представлено хроническим герпетическим энцефалитом, острым некротическим

менингоэнцефалитом, ганглионитом; поражение легких - двухсторонней очагово-сливной и деструктивной пневмонией; поражение сердца - миокардитом, некрозом кардиомиоцитов и перинуклеарным лизисом миофибрилл, продуктивным васкулитом сосудов сердца; поражение печени - развитием альтеративно-продуктивного гепатита; поражение мочевыделительной системы - некрозом тканей почек и слизистой оболочки мочевого пузыря. При этом в сохранившихся клетках макро- и

микроглии, эндотелиоцитах, кардиомиоцитах, клетках альвеолярного эпителия, гепатоцитах, клетках канальцев и клубочков почек, клетках островков Лангерганса, коры и мозгового вещества надпочечников обнаруживаются внутриядерные герпесвирусные включения [28,33,134].

У новорожденных генерализованная герпетическая инфекция может проявляться наличием множественных стигм дизэмбриогенеза [76].

Большое количество работ посвящено воздействию вирусов семейства Herpesviridae на нервную ткань. Помимо развития острых форм поражения нервной системы у взрослых и детей (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, ганглиониты), имеются данные о рецидивах и прогрессировании пролиферативных и демиелинизирующих процессах у взрослых пациентов, страдающих энцефаломиелитами и полинейропатиями герпетической этиологии [83,130]. У новорожденных и детей раннего возраста герпетическая инфекция проявляется образованием псевдокист, петрификатов вещества головного мозга, кровоизлияниями различной локализации, нарушением ликвородинамики, нередко манифестирующих судорожным синдромом [141]. Описаны поздние проявления CMV инфекции в виде сенсорной глухоты и слепоты [78].

Установлена связь между персистенцией вируса герпеса 6 типа и рассеянным склерозом [34].

Сочетание эпителиотропности и тропизма к клеткам иммунной системы объясняет вовлеченность герпесвирусной инфекции в развитие заболеваний органов дыхания. Это подтверждает высокая степень инфицированности вирусами герпеса детей с рецидивирующим стенозирующим ларингитом и обструктивными бронхитами, что позволяет признать герпесвирусную инфекцию одним из ведущих факторов формирования контингента часто болеющих детей [9,26,27,154]. Персистенция герпесвирусной инфекции также определяет характер течения заболеваний и значительно повышает риск развития осложнений.

Герпесвирусам отводят значительную роль в развитии, сроках манифестации, тяжести течения и хронизации атопического дерматита, аллергических ринитов и бронхиальной астмы. ПЦР-исследования выявили персистенцию герпесвирусов в группе детей с дермореспираторным синдромом (HSV1,2-73%; CMV-69%; EBV-17%). Показана прямая сильная корреляционная зависимость между высоким уровнем противовирусных антител и повышенным содержанием общего и специфических IgE у пациентов с атопией [10,59,225].

По данным И.И. Балаболкина и соавт.(2005), у детей с бронхиальной астмой выявлена высокая частота обнаружения IgM и IgG-антител к вирусу простого герпеса, достигающая 57.1 и 92.8% соответственно [11].

Клиницистами описан случай генерализованной формы герпетической инфекции, протекавшей по типу синдрома Стивенса - Джонса [137].

Вирусы семейства герпеса в полной мере могут быть отнесены к гепатотропным. Описаны CMV-, EBV- и ННѴб-индуцированные поражения печени от бессимптомного гепатита (острого или хронического) до фульминантных форм, цирроза печени и гепатоциллюлярной карциномы, в том числе у иммунокомпетентных больных [71,81,138,218,219,230,231,274].

Установлена также высокая степень инфицированности вирусами семейства герпес пациентов с гломерулонефритом. Вирус простого герпеса 1 типа определялся у половины больных с острым течением гломерулонефрита, чаще у детей с нефротическим синдромом. Больные с HSV1 часто оказывались резистентны к иммуносупрессивной терапии и склонны к рецидивированию [44].

Высокая степень инфицированности вирусами герпеса выявлена в группе детей с офтальмопатологией. Подавляющее большинство детей с эндогенными увеитами независимо от возраста были инфицированы вирусами семейства герпес: HSV-1,2- 82-93%, СМѴ- 79%, EBV-92%, ННѴ6- 84%. В целом активная инфекция определялась более чем у трети детей, с явным преобладанием (35%) реактивации вируса простого герпеса [75].

Научные данные свидетельствуют о том, что EBV и ННѴ6-вирусная инфекция может являться триггерным фактором развития и определять тяжесть течения лимфопролиферативных процессов (лейкозы, множественные поликлональные лимфомы, неходжкинские лимфомы, периферическая Т-клеточная лейкемия, В-клеточная и Т-клеточная лимфомы, болезнь Ходжкина, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия языка и ротовой полости, рак желудка и кишечника) и аутоиммунных заболеваний (СКВ, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, синдрома Бехчета). Следует отметить, что эти заболевания могут развиваться через большой промежуток времени после инфицирования [16,84,140].

Известно, что герпесвирусные инфекции играют важную роль в развитии патологии сердечно-сосудистой системы [30,70,178,195,196,212,253,292].

Наиболее изученной является связь герпесвирусной инфекции и атеросклероза [1,15,163,241]. Впервые концепция «вирусного атерогенеза» была представлена в 1973г. E. Benditt J. и Benditt, предложившими теорию «доброкачественной неоплазии», согласно которой атеросклеротическая бляшка развивается в результате клональной экспансии единственной клетки, мутация которой произошла под влиянием вируса [186]. Такие свойства вируса (в полной мере это относится к цитомегаловирусу) как способность повышать атерогенность липопротеидов низкой плотности за счет стимуляции перекисного окисления липидов, понижать активность лизосомальных и цитоплазматических ферментов, осуществляющих гидролиз эфиров холестерина, а также подавлять антикоагулянтные свойства эндотелия, обеспечивают патогенное действие этих вирусов при атерогенезе [12,296].

В последние годы появились исследования, показывающие, что процесс атерогенеза во многом схож с обычным воспалительным процессом. И в том и в другом случаях необходимо наличие окисленных липопротеидов, пусковым моментом обоих процессов является воздействие инфекционного агента [258].

Исследования М. А. Щербаковой и соавт.(1999), проводимые у взрослых пациентов (родителей), страдавших гипертонической болезнью и перенесших инфаркт миокарда, а также их детей, показали достоверно более высокую частоту семейной инфицированности цитомегаловирусом родителей и их детей в группах пациентов с ранней манифестацией атеросклероза по сравнению с группой практически здоровых обследованных [178].

Работы другой группы авторов, проводивших иммуноцитохимическое исследование культуры клеток, полученных из разных слоев аорты человека, и выявивших высокую частоту обнаружения СМѴ-антигена в эндотелии атеросклеротически измененных аорт, подтверждают причастность герпесвирусов к развитию атеросклеротического процесса [112]. Н. А. Ардаматский и соавт. (2000) обнаружили у больных атеросклерозом повышение инфицированности вирусами простого герпеса и снижение его дезинтеграции, что так же согласуется с вирусно-герпетической гипотезой атерогенеза [8].

О наличии связи между внуртиклеточной инфекцией, дисфункцией эндотелия и кардиоваскулярной патологией свидетельствует работа А. М. Ханджана (2008). Его исследования, посвященные оценке степени инфицированности Herpes Simplex Virus 1,2, Chlamydophila pneumonia и Toxoplasma gondii взрослых больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью показали, что у больных с ИБС и ГБ достоверно чаще, по сравнению с условно здоровыми лицами, выявляются сывороточные маркеры перечисленных возбудителей. Между маркерами инфекции, факторами сердечно-сосудистого риска, уровнем провоспалительных цитокинов и белков острой фазы и показателями эндотелиальной дисфункции существует достоверная корреляционная связь [152]. При этом, в группе серопозитивных пациентов частота возникновения неблагоприятных кардиоваскулярных событий (инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА, нарушения ритма сердца) достоверно выше, чем в группе

Работы последних лет свидетельствуют о существенном значении вируса герпеса человека 6 типа в развитии эндотелиальной дисфункции. А. Carol et al (1998), А. Caruso A et al. (2002), L. Maximilian (2006) показали, что HHV6 имеют тропность к эндотелиальным клеткам и способны длительно персистировать в эндотелии пупочной вены, аорты, сосудах микроциркуляторного русла, в том числе сердца. Не обладая прямым цитопатическим действием, HHV6 стимулируют секрецию

провоспалительных цитокинов эндотелиальными клетками с развитием иммунного воспаления [195,196,253].

Герпесвирусная инфекция может приводить к поражению всех оболочек сердца с развитием эндокардитов, миокардитов и перикардитов.

О значении герпетической инфекции в поражении эндокарда свидетельствуют данные о высокой частоте (43% пациентов) обнаружения реактивации латентной ЭБВ инфекции у пациентов с инфекционным эндокардитом [51].

Вирусы простого герпеса, цитомегаловирус и Эпштейн-Барр вирус могут служить причиной развития миокардитов и перикардитов, с развитием кардиомегалии, гипертрофии миокарда, увеличения предсердий, перикардиального выпота [76,215,221,228,262,267].

Герпесвирусы могут вызывать структурную перестройку в кардиомиоцитах, приводя к нарушению сократительной способности миокарда [28,131]. Аутопсийные данные свидетельствуют, что

герпетическая инфекция может приводить к развитию очагового или диффузного лимфо-плазмомоноцитарного миокардита, сопровождающегося в отдельных мышечных волокнах явлениями зернистого распада, гипертрофией, полиморфизмом ядер мышечных клеток, развитием изменения ядер эндотелия и фибробластов, а также вовлечением в процесс эндокарда и перикарда [131]. Миокардит при герпетической инфекции

В настоящее время развитие дилятационной кардиомиопатиии у детей нередко связывают с герпесвирусной инфекцией, что подтверждается фактом обнаружения у 40% пациентов с тяжелой ДКМП активно персистирующей ЦМВ и ЭБВ инфекцией [189,222,236,285].

Герпесвирусная инфекция может приводить к развитию экссудативных и постмиокардиотомных аутоиммунных перикардитов [203,255,262]. Герпесвирусы являются инфекционными патогенами, оказывающими клинико-модифицирующее действие на течение перикардитов и могут быть причиной длительно сохраняющегося перикардиального выпота. Так, по данным М. Г. Кантемировой и соавт. (2009), острое и тяжелое течение перикардита у детей в 1.5 раза чаще ассоциируется с герпесвирусной инфекцией, чем субклиническое, при этом большое и среднее количество жидкости в полости перикарда чаще ассоциировано с вирусами простого герпеса и цитомегаловирусом [61].

Возникновение экссудативного перикардита осложняет клиническое течение постоперационного периода и определяет исход заболевания в 10­40% всех хирургических вмешательств на сердце [162,164,231,277]. Клиническая картина экссудативного перикардита бывает стертой, и нередко осложнение диагностируется только при развитии недостаточности кровообращения [37,38]. Посткардиотомному перикардиту может

сопутствовать экссудативный плеврит, реже пневмония [190, 288]. Трудности ранней диагностики и отсутствие своевременной специфической терапии аутоиммунного постперикардиотомного перикардита способствуют прогрессированию накопления экссудата и переходу перикардита в стадию констрикции (0.2-0.3% случаев) [231,277]. М. А. Чичковой и соавт. (2005) было проведено определение уровня специфических противогерпетических иммуноглобулинов в сыворотке крови и перикардиальной жидкости у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на сердце. Группу

сравнения и контроля составили пациенты с перикардиальным выпотом транссудативного характера и здоровые доноры. У всех пациентов основной группы были выявлены антитела класса IgM, IgG к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса, что позволяет расценивать их в качестве экссудатпродуцирующих кардиотропных герпесвирусов [162].

Динамическое наблюдение показало, что пациенты с высокими титрами антител отличались торпидным течением перикардита и склонностью к рецидивированию [279,282].

Герпесвирусная инфекция имеет также отношение к формированию электрической нестабильности миокарда и возникновении различных нарушений ритма сердца, включая фатальные. Одной из первых работ, подтверждающих данный тезис, является патоморфологическое исследование, обнаружившее частицы герпесвируса в синусовом узле у внезапно умершего, предположительно вследствие фатальной аритмии, пациента [42].

Установлена связь между частотой активации герпетической инфекции у матерей во время беременности и частотой возникновения нарушений ритма и проводимости у новорожденных [69,208,223,240,278].

Коронароангиография с биопсией миокарда, проводимые С. Chimenti и соавт.(2001), выявили у взрослых пациентов с желудочковой тахикардией наличие одиночных или множественных микроаневризм левого желудочка с признаками вирусного воспаления [198]. Субклинически протекающая

генерализованная герпесвирусная инфекция может стать причиной внезапной аритмогенной смерти. Это подтверждается данными аутопсии, выявившей сочетанное поражение головного мозга, сердца и печени и наличие в клетках этих органов внутриядерных герпетических включений у скоропостижно скончавшейся женщины 24 лет. При гистологическом исследовании в окрашенных срезах отмечены альтеративные повреждения типа субсегментарных и сегментарных контрактур миофибрилл кардиомиоцитов с фрагментацией мышечных волокон по вставочным

дискам. Данные изменения имели множественный очаговый характер, захватывая, в том числе группы субэпикардиально расположенных кардиомиоцитов, что могло привести к фибрилляции желудочков и указывало на аритмогенный танатогенез [33].

Роль герпесвирусов в развитии различных типов НРС подтверждается данными Р. Я. Войлоковой и соавт.(2000), отметившими развитие аритмий у больных с клапанной патологией в 2 раза чаще при выявлении у них ДНК герпесвирусов (CMV и HSV1,2). Меньшая частота герпесвирусной инфекции, при отсутствии аритмии у больных с клапанной патологией сердца, заслуживает самого пристального внимания и дальнейшего изучения, т.к. открывает возможность купирования аритмии, если она связана с герпесвирусной инфекцией, противовирусными препаратами [30].

Таким образом, герпесвирусы могут играть этиологическую роль в развитии целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих как классический инфекционно-зависимый характер (миокардит, перикардит, инфекционный эндокардит), так и протекающих без явных признаков инфекционно-воспалительных изменений (атеросклероз, кардиомиопатии, нарушения ритма сердца и проводимости). Однако, работы посвященные изучению ассоциации герпесвирусов и кардиальной патологии немногочисленны, а исследования, касающиеся данного вопроса у детей - единичны. В частности остается неизученной роль герпесвирусов в формировании нарушений ритма сердца и проводимости, что и послужило причиной для проведения нашего исследования.