ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ФРЖКТ) занимают значительное место в структуре патологии органов пищеварения. По данным многих исследований, именно на функциональные нарушения приходится до 90% всей патологии ЖКТ в раннем возрасте.

Согласно определению, данному в Римских критериях, к ФРЖКТ относят те состояния, при которых не удается обнаружить морфологических, генетических, метаболических, биохимических и структурных изменений, объясняющих наблюдающиеся клинические симптомы [64, 102]. В педиатрической практике диагноз ФРЖКТ, как нозологической единицы, до настоящего времени ставится с определенными затруднениями. Это связано с отсутствием единого подхода к трактовке и диагностике. Поэтому распространенность ФРЖКТ у детей не выяснена до сегодняшнего дня и требует дальнейшего изучения [103]. По данным ряда авторов, на долю ФР приходится 30-90% всей патологии ЖКТ у детей первого года жизни [45, 63]. Особого внимания заслуживает первое полугодие жизни, как стартовый и наиболее значимый период для определения здоровья ребенка в будущем [66].

Патофизиологические механизмы развития ФР в настоящее время остаются предметом дискуссии. Основными причинами возникновения ФР в раннем возрасте могут быть: морфологическая и функциональная незрелость органов ЖКТ, несовершенство центральной и вегетативной регуляции, поздний старт ферментативной активности, особенности становления микрофлоры кишечника [4, 27]. Вследствие субъективности оценки и повышенной тревожности родителей, а также попыток самостоятельного лечения, имеющиеся у ребёнка симптомы часто трактуются и лечатся неправильно [177].

Согласно современной классификации, рекомендуемой группой мировых экспертов и принятой Римскими критериями III, различают следующие варианты ФРЖКТ у детей первого полугодия жизни: младенческие срыгивания (МС), младенческие кишечные колики (МКК), функциональные запоры (ФЗ) и младенческая дисхезия [92, 100, 103].

Для выяснения индивидуальных механизмов функциональных расстройств у каждого ребенка необходимы надежные, желательно - неинвазивные методы диагностики. Несовершенными на сегодняшний день являются как диагностика, так и лечение ФРЖКТ в раннем возрасте. Это связано не только с неправильной постановкой диагноза, но и с неправильным пониманием сути и механизмов ФР [2, 5, 57-59, 95, 106].

Цель исследования

Изучить клиническое значение лактазной недостаточности и нарушений кишечной микробиоты при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста и разработать оптимальные способы их коррекции.

Задачи исследования

1. Изучить структуру функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей первого полугодия жизни.

2. Установить возможные факторы риска развития функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста.

3. Установить значение транзиторной лактазной недостаточности как причины симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.

4. Установить взаимосвязь изменений кишечного микробиоценоза и признаков воспаления в кишечнике при функциональных расстройствах желудочно­кишечного тракта.

5. Оценить эффективность фермента лактазы (в-галактозидазы) у детей с функциональными расстройствами в сочетании с лактазной недостаточностью.

6. Оценить эффективность пробиотического штамма L. reuteriсоставе молочной смеси и в каплях, в зависимости от вида вскармливания, при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна работы

1. Разработана методика проведения водородного дыхательного теста у детей первых месяцев жизни, что позволило диагностировать лактазную недостаточность при симптомах функциональных расстройств желудочно­кишечного тракта.

2. Установлено значение транзиторной лактазной недостаточности как причины симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей первого полугодия жизни.

3. Установлена связь функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта с изменениями кишечной микробиоты и признаками воспаления в кишечнике.

Практическая значимость

1. Усовершенствована диагностика лактазной недостаточности у детей первых месяцев жизни с помощью водородного дыхательного теста.

2. Разработан алгоритм диагностики и лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте.

Апробация и внедрение результатов в практику

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях ДГКБ № 5 г. Санкт-Петербурга в 2013 году, в рамках Славяно-Балтийского научного форума в 2012 и 2013 годах и на международном конгрессе «The 27th Congress of the International PediatricAssociation»(г. Мельбурн, Австралия, 24-29 августа 2013 г.). Подана заявка в Роспатент на изобретение «Способ неинвазивной диагностики непереносимости лактозы», регистрационный № 2013131663, дата подачи 9.07.2013 года, входящий № 047329.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 72 отечественных и 105 зарубежных источников, и 2 приложений. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 таблицами и 53 рисунками.

Личный вклад автора

Автор разработал усовершенствованную методику проведения водородного дыхательного теста детям первого года жизни и лично проводил исследование с его помощью всех детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Транзиторная лактазная недостаточность может быть причиной симптомов функциональных расстройств более чем у трети детей первых месяцев жизни. Это требует специальной диагностики, оптимален водородный дыхательный тест с лактозой.

2. В структуре функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста доминируют сочетания младенческих срыгиваний и младенческих кишечных колик, независимо от наличия или отсутствия лактазной недостаточности. Имеется определенная возрастная динамика различных функциональных расстройств и некоторая зависимость проявлений от вида вскармливания.

3. Высокая частота патологии перинатального периода у детей с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: патология беременности матери, родоразрешение путём кесарева сечения, применение антибиотиков в родах, недоношенность, докармливание смесью в роддоме, могут рассматриваться как факторы риска развития функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.

4. Повышенное количество условно-патогенной микрофлоры в составе кишечной микробиоты детей раннего возраста с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта может быть причиной более выраженного воспаления в кишечнике, которое усиливает симптоматику.

5. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта требуют дифференцированного подхода к терапии. При установленной с помощью водородного дыхательного теста лактазной недостаточности эффективно назначение фермента лактазы (в-галактозидазы), при ее отсутствии - пробиотика L. reuteri: при искусственном вскармливании - в составе смеси, при грудном - в каплях. Такой подход способствует снижению выраженности симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, коррекции нарушений микробиоценоза и устранению признаков воспаления в кишечнике.