ПОЛОГОВА ТРАВМА НОВОНАРОДЖЕНИХ

(Шифри за МКХ-10 у рубриках: Р10-Р15)

Визначення. Пологова травма — це механіч­не ушкодження тканин і органів у новонародже­ної дитини, що виникло під час пологів.

Епідеміологія.

Фактори ризику пологової травми: затяжні або стрімкі пологи; патологічне положення або вставлення плода; патологічна форма таза у ма­тері або вузький таз; акушерська допомога в по­логах (застосування порожнинних і вихідних акушерських щипців, вакуум-екстрактора, пово­рот на ніжку з подальшою екстракцією плода, операція кесаревого розтину при вклиненні го­лівки плода в таз матері) або медикаментозна стимуляція пологів; переношеність або недоно­шеність; вади розвитку; великий плід, макросо- мія або розміри голівки плода не відповідають розмірам таза матері; коротка пуповина; обви­вання пуповини навколо шиї.

Клініка та діагностика. Клінічні прояви зале­жать від того, які анатомічні структури ушко­джені. На цьому ж принципі базується й класи­фікація пологових травм. Для діагностики поло­гових травм враховують особливості й усклад­нення перебігу пологів, результати клінічного та лабораторного обстеження дитини, дані додат­кових інструментальних досліджень, таких як рентгенографія кісток, УЗД (у тому числі мозку), комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія (при ураженні внутрішніх органів і внутрішньо­черепних крововиливах).

Розрізняють такі періоди перебігу пологової травми: гострий (від 7-10 діб від дня народжен­ня до 1 міс.); ранній відновний (2-4-й місяці жит­тя); пізній відновний (від 5-го місяця життя до 1- 2 років).

Лікування. Терапевтичні завдання гострого періоду направлені на створення оптимальних умов для відновлення ушкоджених структур, за необхідності, на підтримку життєво важливих функцій (при тяжких ушкодженнях внутрішніх органів і ЦНС). Завдання раннього та пізнього відновного періодів — це реабілітація, спрямова­на на відновлення втрачених функцій.

Прогноз. Пологова травма — причина 2 % випадків неонатальної смертності; від неї поми­рають 4-6 дітей із 100 000 народжених живими. Завдяки сучасним технологіям перинатально!' оцінки стану плода, більш точній оцінці фак­торів ризику та впровадженню безпечних техно­логій ведення пологів, за останні 25 років смерт­ність від пологової травми знизилася на 88 %. У дітей, які перенесли спінальну травму, внутрішньочерепні крововиливи, у подальшому можуть бути суттєві неврологічні порушення, затримка психомоторного розвитку, парези, па­ралічі, судоми тощо.

ПОЛОГОВА ТРАВМА М’ЯКИХ

ТКАНИН І КІСТОК

Підшкірний адипонекроз (adiponecrosis sub­cut aneus) — вогнищевий некроз підшкірної жи­рової клітковини, що виникає в результаті її травми, стиснення або акушерських маніпуляцій у пологах у дітей (частіше з надмірною масою при народженні) на спині та сідницях. Клінічні прояви: ділянки щільних інфільтратів підшкірної клітковини у вигляді вузлів; іноді болісні при пальпації, інколи розкриваються; шкіра над ними може бути багровою. Вторинна інфекція приєднується рідко. Мимовільно розсмоктують­ся протягом 2-5 міс.

Пологова пухлина — набряк м’яких тканин (іноді з крововиливом у них) у ділянці, яка пер­шою проходить пологові шляхи (частіше локалі­зується у ділянці голови), виявляється з першого дня, самостійно розсмоктується до кінця ранньо­го неонатального періоду.

Крововилив під апоневроз — ізольоване скуп­чення крові під скальпом. Виникає в результаті накладення щипців або вакуум-екстракції, що призводить до розриву підшкірних вен; у 40 % випадків поєднується з іншими травмами голо­ви та внутрішньочерепними крововиливами. На голові виявляють пухлиноподібне утворення (іноді з флуктуацією), не обмежене однією кіст­кою черепа. Може вміщувати великий об’єм крові, вилив якої з судинного русла призводить до розвитку гіповолемічного шоку. Для оцінки тяжкості поширених гематом і виявлення інших ушкоджень перевіряють рівень гемоглобіну, гема­токрит, артеріальній тиск, проводять нейросо- нографію, рентгенографію черепа.

Кефалогематома — нагромадження крові в субперіостальному просторі. Виникає внаслідок відшарування окістя при русі голови в момент прорізування. Кефалогематома завжди обмеже­на однією кісткою, частіше тім’яною або поти­личною, безболісна, не пульсує, при пальпації можна відчути флуктуацію. Шкіра над кефало- гематомою не змінена. У дітей із кефалогемато- мою перевіряють рівень гемоглобіну, гематокрит, артеріальний тиск, проводять нейросонографію, рентгенографію черепа (для виключення перело­му кістки), за необхідності — комп’ютерну томо­графію. Спонтанне розсмоктування крові триває кілька тижнів і може зумовлювати жовтяницю, непряму гіпербілірубінемію; інколи є гнійні ускладнення (остеомієліт). Для вибору тактики лікування необхідна консультація нейрохірурга, оскільки внаслідок організації й осифікації кефа- логематоми може розвинутись асептичний некроз нижчерозташованої пластини покривної кістки черепа, що призведе до формування лікворної гігроми та судом.

Розрив і крововилив г груднино-ключично- соскоподібний м’яз виникає під час пологів при сідничному передлежанні плода або при тракції плода за головний кінець. Розрив м’яза призво­дить до розвитку кривошиї. Клінічні прояви у вигляді нахилення голови в уражений бік і по­вертання підборіддя у протилежний бік проявля­ються з кінця першого тижня життя дитини. Лікування — іммобілізація шиї за допомогою ко­міра Шанца протягом місяця, лікувальна гімна­стика, масаж після закінчення гострого періоду.

Переломи покривних кісток і кісток основи че­репа виникають при стисканні голівки плода лоб­ковим зчленуванням, крижовим мисом і сіднич­ними виступами таза. Як правило, вони мають лінійний характер. Стисні переломи формуються при накладенні акушерських щипців. Якщо пе­релом не супроводжується внутрішньочерепним крововиливом, то він перебігає безсимптомно, са­мостійно виліковується. Перелом скроневої кістки з ушкодженням пірамідки може супроводжувати­ся крововиливом у барабанну порожнину й уш­кодженням слухових кісточок.

Перелом ключиці — одне з найчастіших уш­коджень, що виникають у пологах при велико­му розмірі плода, утрудненому виведенні пле­чиків, закиданні ручок при тазовому передле­жанні, вузькому тазі. Зазвичай перелом буває в середній частині ключиці (повний або підокіс- ний). При грубих ушкодженнях виявляється об­меження руху руки, болісна пальпація ключиці, крепітація відламків. Кісткова мозоля формуєть­ся 7-10 днів. Лікування — пов’язка за Дезо.

Перелом довгих трубчастих кісток — на­слідок акушерської допомоги при ножному чи сідничному передлежанні, витягненні плода за кінцівку при кесаревому розтині. Найчастіше пе­релом локалізується в середній третині діафіза і метаепіфіза проксимального і дистального кінців кістки. При діафізарному переломі рухи ураженої кінцівки цілком відсутні. М’які тканини над ділянкою перелому набряклі, болісні, можна ви­явити крепітацію відламків, реакції болю. Кістко­ва мозоля формується 7-10 днів. Лікування — іммобілізація, контроль болю.

ПОЛОГОВА ТРАВМА ВНУТРІШНІХ

ОРГАНІВ

Розрив печінки зумовлений тиском на неї під час народження при тазовому передлежанні або при її великих розмірах, іноді на фоні геморагіч­них розладів. Розрив печінки призводить до ут­ворення субкапсулярної гематоми. У дитини є клінічні прояви гострої крововтрати (тяжкий стан, млявість, блідість шкіри, тахікардія, знижен­ня артеріального тиску) та її наслідків (постгемо- рагічна анемія, жовтяниця). Іноді гематому мож­на пальпувати. Невеликі гематоми можуть пере­бігати безсимптомно та виявлятися при УЗД пе­чінки. Розрив капсули гематоми може призвести до шоку та летального кінця. Лікування спрямо­ване на припинення кровотечі, поповнення об’єму циркулюючої крові, підтримку життєво важли­вих функцій. Необхідна консультація хірурга.

Розрив селезінки часто поєднується з розривом печінки. Проявляються симптомами внутрішньої кровотечі. У ділянці лівого підребер’я пальпується щільне утворення. Лікування спрямоване на припинення кровотечі, поповнення об’єму цир­кулюючої крові, підтримку життєво важливих функцій.

Крововилив у надниркові залози виникає при народженні дитини в тазовому передлежанні; також може бути нетравматичного генезу, внас­лідок гіпоксії або інфекції. Клінічна картина ха­рактеризується різким падінням артеріального тиску, блідістю шкіри, вираженою м’язовою гіпо­тонією аж до атонії, парезом кишечнику. Діагноз підтверджує УЗД надниркових залоз. Лікуван­ня спрямоване на підтримку артеріального тис­ку, спинення кровотечі, поповнення об’єму цир­кулюючої крові.

ПОЛОГОВА ТРАВМА СПИННОГО

МОЗКУ, ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ

І ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ

Пологова травма спинного мозку — наслідок перевантажень, що трапляються при оберталь­них, згинальних і розгинальних рухах навколо поздовжньої та поперечної осей хребта в процесі пологів. Така травма виникає при тракції за го­лову при фіксованих плечиках у головному пе­редлежанні та тракції за плечики при фіксованій голові при сідничному передлежанні, а також при надмірній ротації при лицьовому передле­жанні. Груба тяга і ротація призводять до уш­кодження судин вертебробазилярної системи, стиснення артерії Адамкевича, що кровозабезпе- чує спинний мозок вище поперекового стовщен­ня. При незначному навантаженні ушкодження можуть обмежуватися набряком спинного мозку. В основі тяжких форм спінальної травми лежать крововиливи. Ушкодження спинного мозку може поєднуватися з підвивихом, зміщенням, компре­

сією і переломом хребців. Через спінальну трав­му виникає ішемія структур спинного мозку з пе­реважним ураженням ядер рухових мотонейронів і периферичних рухових нервових волокон спин­ного мозку. Іноді в патологічний процес залу­чається пірамідний шлях, розташований у бічних стовпах спинного мозку.

Клінічна картина спінальної травми залежить від ступеня та рівня ураження. Для верхніх ший­них відділів це може проявлятися картиною спінального шоку: адинамія, арефлексія, м’язова атонія, парадоксальний діафрагмальний тип дихання, зниження артеріального тиску, бради­кардія, метеоризм, парез кишечнику, атонія анального сфінктера і м’язів сечового міхура, відсутність больової чутливості нижче рівня ура­ження при збереженні чутливості та рефлектор­них реакцій у ділянці обличчя; можлива гіпотер­мія.

Комп’ютерна та магнітно-резонансна томо­графія спинного мозку дозволяють виявити місце і характер ушкодження, електронейроміографія - ознаки денервації скелетних м’язів на рівні ураження. При крововиливі, надривах і розри­вах тканин ліквор має геморагічний характер; при ішемії в лікворі спостерігається підвищена концентрація білка.

Ураження шийних сегментів Ссупрово­джується картиною критичного перебігу спіналь­ного шоку. Виявляються симптоми «короткої шиї» (шия з великою кількістю поперечних скла­док за типом «гармошки») та «лялькової голів­ки» (глибока поперечна складка ззаду на межі плечового пояса і голови).

Ураження шийних сегментів C₃₄ призводить до парезу діафрагми на боці ураження та спас­тичного геміпарезу з порушенням чутливості нижче рівня ураження. При двобічному ушко­дженні провідними симптомами є порушення ди­хання та подвійна диплегія, нижче рівня уражен­ня — з порушенням функції сечовиділення за цен­тральним типом.

Ураження шийних сегментів С₅_₆ однобічне виявляється млявим проксимальним акушер­ським паралічем верхньої кінцівки та симптома­ми пірамідної недостатності (посилення колінно­го й ахіллового рефлексів) на цьому ж боці. При двобічному ушкодженні виявляються двобічний млявий проксимальний параліч верхніх кінцівок і центральна нижня параплегія з порушенням функції сечовипускання центрального характеру.

Ураження сегментів C₇-T₁ супроводжується нижнім млявим акушерським паралічем верхньої кінцівки, симптомами пірамідної недостатності на боці ураження. При двобічному ушкодженні формуються двобічний нижній периферичний акушерський параліч верхніх кінцівок і спастич­на нижня параплегія або парапарез нижніх кін­цівок із порушенням функції тазових органів за центральним типом.

Ураження сегментів C₅-T_l призводить до фор­мування тотального акушерського паралічу верхніх кінцівок. Можливе поєднання млявого периферичного парезу рук із центральним спас­тичним нижнім парапарезом унаслідок ушко­дження пірамідного шляху, розташованого в бічних стовпах спинного мозку. При спінально- му змішаному тетрапарезі, на відміну від цент­рального тетрапарезу, порушення функції у ру­ках менш виражене, ніж у ногах, відсутні озна­ки ураження черепно-мозкових нервів і у подаль­шому немає відставання в психічному розвитку. Розлад сечовипускання — за центральним типом.

Ураження грудних сегментів T₁~₆ виявляється порушенням функції дихальних м’язів грудної клітки. При травмі грудних сегментів T₇₁₂ фор­мується млявий парез м’язів передньої черевної стінки з ураженого боку. Нижче рівня ураження виникає моно- або парапарез нижніх кінцівок спастичного характеру. Може поєднуватися з порушенням функції сечовипускання за цент­ральним типом.

Ураження попереково-крижових сегментів су­проводжується розвитком млявого парапарезу чи параплегії, порушенням функції тазових ре­зервуарів за периферичним типом, зіянням ану­са, пріапізмом (спонтанна ерекція статевого чле­на в новонародженого хлопчика), паралітичною клишоногістю, атрофією сідничних м’язів і м’язів нижніх кінцівок, розладом усіх видів чутливості в ногах і промежині.

Травматичне ураження лицьового нерва (як правило, однобічне) виникає внаслідок стиснен­ня кістками таза матері (при тривалому стоянні голівки плода в порожнині таза) або акушерськи­ми щипцями. Периферичне ушкодження характе­ризується асиметрією обличчя, що посилюється при плачі. На боці ураження око напіввідкрите (лагофтальм), носогубна складка згладжена, кут рота опущений, чоло не наморщується. При стійкому парезі мімічної мускулатури утруд­нюється акт смоктання, молоко може виливати­ся з рота. При центральній локалізації ушко­дження під час плачу обличчя дитини зали­шається симетричним, кут рота опущений, мож­ливий геміпарез на цьому ж боці.

Травма верхніх відділів плечового сплетення — параліч Дюшена — Ерба (верхній, проксималь­ний тип акушерського паралічу) — м’язова гіпо­тонія в проксимальних відділах руки, немож­ливість відведення плеча, згинання передпліччя і його ротації. Рука приведена до тулуба, розі­гнута в ліктьовому суглобі, повернена усереди­ну, передпліччя — у положенні пронації. Кисть знаходиться в положенні долонного згинання, повернена назад і назовні. Сухожилковий реф­лекс із двоголового м’яза не викликається. Відсутній рефлекс Моро. Збережено рефлекси Баб- кіна, хапальний, Робінзона. При пасивних ру­хах у плечовому суглобі може бути виявлений симптом «клацання» (симптом Фінка), зумовле­ний вивихом або підвивихом голівки плечової кістки. При тяжкому паралічі спостерігається симптом «лялькової ручки» (рука відокремлена від тулуба глибокою поздовжньою складкою).

Ураження нижніх відділів плечового сплетення — параліч Дежерин-Клюмпке (нижній, дисталь­ний тип акушерського паралічу) — параліч м’язів передпліччя і кисті. Часто супроводжується симп­томом Клода — Бернара — Горнера (птоз, міоз і енофтальм на ураженому боці), зумовленим трав­мою шийного симпатичного нерва. М’язовий то­нус у дистальних відділах руки знижений, від­сутні активні рухи в ліктьовому суглобі, кисть має форму «тюленячої лапки» (з переважним уражен­ням променевого нерва) або «пазуристої лапки» (з переважним ураженням ліктьового нерва). Відсутні рефлекси Бабкіна, хапальний, Робінзона, але збережений рефлекс Моро. Реєструється симп­том «ішемічної рукавички», для якого характерні блідість і гіпотермія шкіри, атрофія м’язів кисті з по­дальшим її сплощенням.

При тотальному ушкодженні плечового спле­тення формується тотальний акушерський па­раліч верхньої кінцівки (параліч Керера). Ак­тивні рухи рукою відсутні. Виражена різка м’я­зова гіпотонія, аж до появи симптому «шарфа» (коли руку, ніби шарф, можна обгорнути навко­ло шиї), відсутністю рефлексів Бабкіна, Робінзо­на, Моро, хапального і сухожилкових рефлексів в ураженій руці. Виявляється синдром Клода — Бернара — Горнера з цього ж боку внаслідок ураження centrum ciliospinale.

Для уточнення діагнозу ураження периферич­них нервів і диференційної діагностики з уражен­ням головного або спинного мозку індивідуаль­но призначають додаткові дослідження (рент­генографія шийного відділу хребта, комп’ютер­на або магнітно-резонансна томографія).

Лікування спінальної травми, що супрово­джується спінальним шоком, потребує рухового спокою з іммобілізацією шиї, контролю болю, час­то необхідні ШВЛ і підтримка серцевої діяльності. При парезі кінцівки її фіксують у фізіологічному положенні на 3-6 тиж. При парезах і паралічах масаж і лікувальну гімнастику обережно почина­ють через 1-2 тиж. після народження. Застосову­ють препарати, що поліпшують нервово-м’язову провідність (дибазол, галантамін, прозерин), вітаміни групи В.

ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ

ТРАВМАТИЧНІ КРОВОВИЛИВИ

Травматичні внутрішньочерепні крововиливи виникають як у доношених, так і у недоношених дітей. Ризик травматичних внутрішньочерепних крововиливів, тяжкість перебігу та прогноз по­гіршують асфіксія, порушення системи згортан­ня крові. Серед доношених новонароджених час­тота внутрішньочерепних крововиливів сягає 1 : 1000.

Залежно від локалізації крові, що вилилася, розрізняють такі види травматичних внутріш­ньочерепних крововиливів: епідуральні гемато­ми; субдуральні супратенторіальні крововиливи; субдуральні субтенторіальні крововиливи; суб- арахноїдальні крововиливи; паренхіматозний внутрішньомозковий крововилив (геморагічний інфаркт); внутрішньомозочковий крововилив; травматичний ВШК.

Загальні симптоми внутрішньочерепного кро­вовиливу: різке погіршання загального стану дитини, розвиток синдрому пригнічення аж до коми; генералізовані або фокальні судоми; блю­вання, ціаноз, патологічний ритм дихання та серцевої діяльності; метаболічні порушення; зміна м’язового тонусу від вираженої гіпотонії в гост­рому періоді до формування м’язової гіпертонії надалі. При значній крововтраті з’являються оз­наки постгеморагічного шоку, постгеморагічної анемії. Розсмоктування гематоми спричинює жовтяницю з непрямою гіпербілірубінемією.

Епідуральні гематоми розвиваються внаслі­док розриву середньої менінгеальної артерії при переломах скроневої кістки, локалізуються між твердою мозковою оболонкою і кістками черепа. Клінічні прояви виникають через кілька годин після народження, виявляються ознаками нарос­таючої лікворної гіпертензії, напруженням вели­кого тім’ячка, збуджуваністю, судомами і появою ознак стиснення стовбура мозку. Характерна анізокорія з розширенням зіниці на боці уражен­ня. Діагноз підтверджується за допомогою ком­п’ютерної томографії головного мозку.

Субдуральні супратенторіальні крововиливи — результат стиснення черепа при затяжних або стрімких пологах, при невідповідності розмірів голови плода розмірам таза роділлі, при накла­денні щипців. Джерелом крововиливів є вени, що впадають у верхній сагітальний і поперечний синуси, судини мозочкового намету. При ушко­дженні сагітального синуса кров нагромаджу­ється в ділянці передніх центральних звивин. Клі­нічні прояви з’являються через 72 год, виникають збуджуваність, менінгеальні симптоми, розши­рення зіниці на боці гематоми, фокальні та муль- тифокальні судоми. Псевдобульбарний синдром розвивається при залученні в патологічний про­цес паренхіми мозку й ушкодженні кортиконук- леарних шляхів каудальної групи черепно- мозкових нервів. Ураження діагностують за до­помогою комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії головного мозку. Транскраніальна допплерографія дозволяє виявити зниження швидкості кровообігу в середній мозковій артерії на боці гематоми. Зміни спинномозкової рідини неспецифічні.

Субдуральні субтенторіальні крововиливи — наслідок затяжних пологів у лобовому або сідничному передлежанні, при яких відбуваєть­ся розрив намету мозочка на межі з мозковим сер­пом, ушкодження тенторіальної вени і прямого синуса. У результаті виникає крововилив у суб­дуральному просторі задньої черепної ямки, що призводить до стиснення мозочка і довгастого мозку. При катастрофічному перебігу клінічні прояви виникають з перших хвилин життя: різка млявість, адинамія, що переростають у сопор і кому, тонічні судоми та бульбарні розлади, по­рушення дихання і серцевої діяльності. Відстро­чений або підгостро-прогресуючий перебіг ха­рактеризується наявністю періоду уявного бла­гополуччя тривалістю від кількох годин або днів

до кількох тижнів, потім розвиваються симптоми гематоми, яка сформувалася. Наростають озна­ки внутрішньочерепної гіпертензії з напруженням великого тім’ячка, розходженням швів черепа, вираженим збудженням і судомами. З’являються симптоми стиснення стовбура мозку з порушен­нями дихання, серцевої діяльності, окоруховими розладами, бульбарним синдромом. Метаболічні порушення стійкі, важко піддаються корекції. Для незначних за об’ємом гематом характерний підгострий перебіг. Ураження можна діагносту­вати за допомогою нейросонографії, що виявляє деформацію IV шлуночка, зони підвищеної ехо- генності в ділянці структур задньої черепної ямки, тромби у великій цистерні мозку. Комп’ютерна томографія дозволяє побачити великі гематоми задньої черепної ямки, магнітно-резонансна то­мографія — гематоми невеликого об’єму. Люм- бальну пункцію не проводять.

Субарахноїдальні крововиливи трапляються рідко, переважно формуються в доношених ново­народжених, які народилися від затяжних по­логів, ускладнених передчасним вилиттям навко­лоплідних вод, тривалим стоянням голівки в по­логових шляхах, із застосуванням порожнинних або вихідних акушерських щипців. Таке ура­ження поєднується з лінійними і втисненими пе­реломами черепа. Джерелом крововиливу є менін- геальні судини. Клінічна картина: збудження, гіперестезія, гіперрефлексія, менінгеальні знаки, горизонтальний ністагм, симптом Трефе, генера- лізовані судоми в перші години життя. Характер­ний розвиток постгеморагічної анемії, клініки гіповолемічного шоку в перші години після кро­вовиливу. Для діагностики субарахноїдальних крововиливів використовують нейросонографію, комп’ютерну томографію. При спинномозковій пункції виявляють високий тиск ліквору, кров у лікворі, реактивний плеоцитоз, підвищений рівень білка, виражену реакцію макрофагів до 3-6-ї доби після крововиливу. Співвідношення лейкоцитів і еритроцитів у лікворі при субарахноїдальному крововиливі постійне, дорівнює 1 : 700-750 в 1 мл.

Паренхіматозний внутрішньомозковий крово­вилив (геморагічний інфаркт) трапляється рідко, виникає у переношених дітей і великих плодів. Джерело крововиливів — кінцеві гілки передніх і задніх мозкових артерій, а також т. cerebri mag- па. Клінічна картина: відсутність зовнішніх ре­акцій, пригнічення рефлексів періоду новонаро- дженості, дифузна м’язова гіпотонія, горизон­тальний або вертикальний ністагм, плавальні рухи очних яблук, симптом «відкритих очей», ко­соокість, анізокорія, порушення процесів смок­тання і ковтання, напади апное. Згодом на місці гематоми формується осередок енцефалолейкома- ляції з подальшим утворенням поренцефалічної кісти. Діагноз встановлюють за допомогою нейросонографії, комп’ютерної та магнітно- резонансної томографії, які дозволяють знайти різні гематоми будь-якої локалізації.

Внутрішньомозочкові крововиливи часто по­єднуються з інтратенторіальною субдуральною гематомою. Виникають при затяжних пологах. Клінічна картина: внутрішньочерепна гіпертен­зія, тонічні судоми, компресія стовбура мозку. На нейросонограмі в півкулях мозочка візуалізують- ся гіперехогенні осередки. Комп’ютерна і магнітно- резонансна томографія дозволяють знайти різні, особливо невеликі, гематоми субкортикально!' ло­калізації.

Травматичний ВПІК виникає переважно у доношених новонароджених внаслідок розриву plexus chorioideus при утрудненому виведенні го­лівки, при стисненні та деформації черепа дити­ни. Загальний стан новонародженого швидко погіршується, наростають блідість шкіри, збу­дження, що змінюється пригніченням, судоми, ди­хальні розлади, порушення терморегуляції та сер­цевої діяльності. На нейросонограмі виявляють нерівномірне підвищення ехогенності судинних сплетень зі збільшенням їх розмірів і деформацією контурів, також наявні ехопозитивні тромби у просвіті шлуночків, вентрикуломегалія. У спин­номозковій рідині підвищений рівень білка, змішаний плеоцитоз, при проникненні крові в субарахноїдальний простір — геморагічний ха­рактер забарвлення.

Дітей із внутрішньочерепними крововиливами лікують у відділеннях реанімації й інтенсивної те­рапії новонароджених. Терапія спрямована на припинення кровотечі та підтримку життєво важ­ливих функцій (за необхідності — ШВЛ) і парен­теральне харчування щонайменше 3 доби. Дитині забезпечують спокій, проводять седативну та про- тисудомну терапію. Антигеморагічна терапія включає препарат вітаміну K∣. При ознаках гіпо­волемічного шоку для відновлення об’єму цирку­люючої крові вводять свіжозаморожену плазму. При масивній кровотечі з ознаками анемії та сер­цевої недостатності проводять трансфузію еритро- цитарної маси. Епідуральні, субдуральні та внут- рішньомозкові гематоми підлягають нейрохірур­гічному втручанню, в останньому випадку так­тику ведення вибирає нейрохірург.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення та фактори ризику пологової травми.

2. Класифікація та загальні принципи діа­гностики пологової травми.

3. Клініка, діагностика та принципи лікуван­ня пологових травм м’яких тканин і кісток.

4. Клініка, діагностика та принципи лікуван­ня пологових травм внутрішніх органів.

5. Клініка, діагностика та принципи лікуван­ня пологових травм спинного мозку, черепно- мозкових і периферичних нервів.

6. Клініка, діагностика та принципи лікування внутрішньочерепних травматичних крововиливів.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Дитина народжена здоровою ма­тір’ю від необтяженої вагітності. Пологи відбули­ся через природні пологові шляхи у головному передлежанні; тривали 25 год; новонароджений

з масою тіла 4400 г, довжиною 53 см, оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. Дані об’єктивного об­стеження дитини на 3-й день життя: загальний стан задовільний, поза флексорна, рухова ак­тивність задовільна, шкіра рожева, тепла; на спині є два окремі вузли у підшкірній клітковині розміром 0,5 х 1,5 см, шкіра над ними багрова, ушкоджень шкіри немає; голова доліхоцефаліч- на, велике тім’ячко 2x2 см, на рівні кісток чере­па; м’язовий тонус задовільний, рефлекси періо­ду новонародженості викликаються, живі та си­метричні; частота дихання — 48 за 1 хв, дихан­ня везикулярне; ЧСС — 150 за 1 хв, тони серця чисті; живіт м’який, печінка пальпується на

1,5 см нижче реберної дуги, щільна, селезінка — біля краю реберної дуги; випускання сечі вільне; випорожнення 5 разів на добу. Дитина активно смокче груди, вигодовується за потреби.

Який діагноз найімовірніший?

1. Абсцес підшкірної клітковини

2. Флегмона новонародженого

3. Везикулопустульоз

4. Підшкірний адипонекроз

Завдання 2. Дитина народжена від необтяже- ної вагітності, у затяжних пологах у головному передлежанні; у зв’язку зі вторинною слабкістю пологової діяльності були накладені вихідні аку­шерські щипці. Маса тіла при народженні 3900 г, довжина 51 см, оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів. При обстеженні дитини на 2-й день жит­тя: загальний стан середньотяжкий, слабкість смоктання; шкіра рожева, на голові є плоске пух­линоподібне утворення, не обмежене однією кісткою черепа, розміром 6 х 7 х 1 см синього ко­льору з флуктуацією; помірна гіпотонія, гіпореф- лексія; частота дихання — 52 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 160 за 1 хв, тони серця чисті; живіт м’який, печінка пальпується на

1,5 см нижче реберної дуги, щільна, селезінка — біля краю реберної дуги; меконій відійшов, сечо­випускання вільне. Встановлено діагноз: полого­ва травма — крововилив під апоневроз.

Які дослідження необхідно провести для уточ­нення діагнозу та виявлення можливих усклад­нень?

1. Загальний аналіз крові, КЛС і гази крові

2. Загальний аналіз крові, гематокрит, арте­ріальній тиск, нейросонографія, рентгенографія черепа

3. Комп’ютерна томографія голови, нейросо­нографія, УЗД внутрішніх органів

4. Загальний аналіз крові, електрокардіографія

Завдання 3. Дитина народжена від необтяже- ної вагітності, у стрімких пологах у головному передлежанні, з масою тіла 3600 г, довжиною 50 см, оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. При обстеженні дитини на 3-й день життя: загальний стан задовільний; шкіра рожева; на голові є пух­линоподібне утворення 5 х 5 х 2,5 см з флуктуа­цією, обмежене правою тім’яною кісткою черепа; тонус м’язів задовільний; рефлекси періоду ново­народженості викликаються, живі, симетричні; частота дихання — 40 за 1 хв, дихання везику­лярне; ЧСС — 130 за 1 хв, тони серця чисті; живіт м’який, печінка пальпується на 1 см нижче ребер­ної дуги, селезінка не пальпується; сечовипускан­ня вільне; випорожнення після кожного годування.

Який вид пологової травми можна встанови­ти г дитини на підставі представлених даних?

1. Крововилив під апоневроз

2. Кефалогематома правої тім’яної кістки

3. Епідуральний внутрішньочерепний крово­вилив

4. Субдуральний супратенторіальний крово­вилив

Завдання 4. Дитина народжена у сідничному передлежанні з утрудненим виведенням голови, з масою тіла 3500 г, довжиною 50 см, оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. При обстеженні дити­ни на 7-й день життя: загальний стан задовіль­ний; активно смокче груди; поза флексорна, го­лова нахилена вліво, підборіддя повернене впра­во; шкіра рожева; тонус м’язів кінцівок задовіль­ний; рефлекси періоду новонародженості викли­каються, живі, симетричні; частота дихання — 40 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 130 за 1 хв, тони серця чисті; живіт м’який, печінка пальпується на 1 см нижче реберної дуги, селезін­ка не пальпується; випорожнення після кожного годування; сечовипускання вільне. Встановлено діагноз: пологова травма лівого груднино-клю- чично-соскоподібного м’яза.

Яке лікування необхідне дитині на даний час?

1. Консультація хірурга та хірургічне ліку­вання гематоми

2. Фізіотерапія: електрофорез на ділянку шиї

3. Іммобілізація шиї за допомогою коміра Шанца

4. Лікувальна гімнастика, масаж

Завдання 5. У пологах було утруднення виве­дення плечиків плода. Дитина народжена з ма­сою тіла 4300 г, довжиною 52 см, оцінкою за шка­лою Апгар 8-9 балів. При клінічному обстеженні дитини в 1-й день життя: загальний стан задо­вільний; шкіра чиста, рожева; при пальпації пра­вої ключиці у середній третині є крепітація відламків; об’єм рухів обох ручок задовільний; тонус м’язів задовільний; рефлекси періоду ново­народженості викликаються, живі, симетричні; частота дихання — 40 за 1 хв, дихання везику­лярне; ЧСС — 130 за 1 хв, тони серця чисті; живіт м’який, печінка пальпується на 1,5 см нижче ре­берної дуги, селезінка пальпується під реберною дугою; меконій відійшов; сечовипускання вільне.

Яка допомога необхідна дитині з такою пато­логією?

1. Пов’язка за Дезо на праву ручку на 7 днів

2. Пов’язка за Дезо на праву ручку на 2 дні

3. Гіпсування правої ручки під кутом 90° до тулуба дитини

4. Гіпсування правої ручки та тулуба дитини

Завдання 6. Дитина народжена у сідничному передлежанні з утрудненим виведенням голови, з масою тіла 3800 г, довжиною 50 см, оцінкою за шкалою Апгар 6-8 балів. При обстеженні дити­ни наприкінці 1-й доби життя: загальний стан дуже тяжкий; дитина млява, є атонія м’язів, гіпо­термія, адинамія, рефлекси періоду новонародже-

ності не викликаються, реакція на біль відсутня, сухожильні рефлекси не викликаються; наявні симптоми «короткої шиї» та «лялькової голівки»; у зв’язку з частими апное, зниженням частоти дихання до 20 за 1 хв розпочато ШВЛ; ЧСС — 90 за 1 хв, тони серця приглушені; живіт здутий, пе­ристальтика в’яла, печінка пальпується на 2 см нижче реберної дуги, селезінка пальпується під реберною дугою; меконій не відійшов, діурез 0,5 мл/(кг-год).

Який рівень ураження стінного мозку у дити­ни з такою патологією?

1. Ураження шийних сегментів C₁.₄

2. Ураження шийних сегментів С₃_₄

3. Ураження шийних сегментів С₅_₆

4. Ураження сегментів C₇-T₁

Завдання 7. Дитина народжена у сідничному передлежанні із закиданням правої ручки, з ма­сою тіла 3400 г, довжиною 50 см, оцінкою за шка­лою Апгар 7-8 балів. При обстеженні дитини на 6-ту добу життя: загальний стан задовільний; шкіра чиста, рожева; є патологічні зміни правої ручки — м’язова гіпотонія у проксимальних відділах, рука приведена до тулуба, розігнута в лікті, повернена усередину, проновано перед­пліччя, кисть у положенні долонного згинання, повернена назад і назовні, симптом «лялькової ручки»; рефлекс Моро справа відсутній, збере­жені рефлекси Бабкіна, хапальний, Робінзона, ліва ручка має нормальний тонус, наявні реф­лекси Бабкіна, Робінзона і Моро зліва; частота дихання — 40 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 130 за 1 хв, тони серця чисті; живіт м’я­кий, печінка пальпується на 1,5 см нижче ребер­ної дуги, селезінка пальпується під реберною ду­гою; випорожнення регулярні; сечовипускання вільне.

Яку терапію доцільно призначити дитині?

1. Знеболювальні засоби, вітамінотерапія

2. Фіксація ручки за допомогою пов’язки за Дезо, вітамінотерапія

3. Фіксація ручки у фізіологічному положенні, масаж, дибазол

4. Активна лікувальна гімнастика та теплові процедури

Завдання 8. Дитина народжена у головному передлежанні з утрудненням виведення плечиків, з масою тіла 4500 г, довжиною 54 см, оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. При обстеженні дити­ни на 5-ту добу життя: загальний стан середньо- тяжкий; шкіра рожева, чиста; є птоз, міоз та енофтальм справа; наявні патологічні зміни пра­вої руки — зниження тонусу м’язів у дистальних відділах, відсутні активні рухи в ліктьовому суг­лобі, кисть бліда, холодна, у положенні «пташи­ної лапки»; справа відсутні рефлекси Бабкіна, Робінзона, але збережений рефлекс Моро; ліва ручка має нормальний тонус, є рефлекси Бабкі­на, Робінзона і Моро зліва; частота дихання - 56 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 160 за 1 хв, тони серця чисті; живіт м’який, печінка пальпується на 1,5 см нижче реберної дуги, селе­зінка пальпується під реберною дугою; випорож­нення регулярні; сечовипускання вільне.

Який діагноз найімовірніший?

1. Верхній проксимальний тип акушерського паралічу Дюшена — Ерба

2. Нижній дистальний тип акушерського па­ралічу Дежерин-Клюмпке

3. Ураження шийного симпатичного нерва

4. Нижній дистальний тип акушерського па­ралічу Дежерин-Клюмпке і травма шийного сим­патичного нерва

Завдання 9. У пологах — обвивання пупови­ни навколо шиї плода, слабкість пологової діяль­ності, тривалість пологів — 23 год, було засто­совано вихідні акушерські щипці. Дитина наро­дилася з масою тіла 4000 г, довжиною 53 см, оцін­кою за шкалою Апгар 7-8 балів. Загальний стан дитини погіршився на 3-тю добу життя. При об­стеженні виявлено: загальний стан тяжкий; ди­тина не смокче і не ковтає; шкіра бліда; наявні збудження, ригідність потиличних м’язів, анізо­корія з розширенням лівої зіниці, випинання ве­ликого тім’ячка, симптом Грефе; напади клоніч- них судом; праві верхня і нижня кінцівки в розі­гнутому стані, обсяг вільних рухів у них різко об­межений; наявне апное, частота дихання — 28 за 1 хв, дихання ослаблене; ЧСС — 90 за 1 хв, тони серця приглушені; живіт здутий, печінка паль­пується на 2,5 см нижче реберної дуги, селезінка - під реберною дугою; випорожнення 1 раз на добу; сечовипускання вільне. Попередній діагноз: внутрішньочерепний субдуральний супратенторі- альний крововилив.

Яке лікування з перерахованого нижче не пока­зано дитині?

1. Протисудомна терапія

2. ШВЛ

3. Знеболювальні засоби

4. Інфузійна терапія

Завдання 10. У пологах було обвивання пупо­вини навколо шиї плода, розвинулася слабкість пологової діяльності, застосовані вихідні аку­шерські щипці. Дитина народжена з масою тіла 3500 г, довжиною 50 см, оцінкою за шкалою Ап­гар 6-8 балів. Загальний стан дитини на 2-гу добу життя середньотяжкий; обличчя асиметрич­не, асиметрія підсилюється при плачі; справа око напіввідкрите (лагофтальм), носогубна складка згладжена, кут рота опущений, чоло не намор­щується; смоктання утруднене, при смоктанні молоко виливається з рота; шкіра блідо-рожева, на обличчі справа є ушкодження шкіри від аку­шерських щипців; тонус м’язів симетричний, по­мірно знижений; рефлекси Бабкіна, Робінзона і Моро викликаються, симетричні; частота дихан­ня — 40 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 130 за 1 хв, тони серця чисті; живіт м’який, печін­ка пальпується на 1,5 см нижче реберної дуги, се­лезінка пальпується під реберною дугою; випо­рожнення регулярні; сечовипускання вільне.

Який діагноз найімовірніший?

1. Центральне ураження лицьового нерва

2. Периферичне ураження лицьового нерва

3. Внутрішньомозковий крововилив (гемора­гічний інфаркт)

4. Ураження шийного симпатичного нерва