Результаты лечения длительным дренированием.

Как уже указывалось, этот метод используется при упорном течении экссудативного среднего отита, особенно у детей. При вязком желатиноподобном содержимом он является единственно эффективным, способным предотвратить развитие стойкой тугоухости.

Дренажная трубка длительное время находится в разрезе барабанной перепонки. Через определенное время ее извлекают или большей частью она отходит сама, будучи отторгнутой. К этому времени у большинства больных восстанавливается слух, и они повторно к врачу не обращаются. В таких случаях вопрос об эффективности лечения остается открытым.

Для того чтобы оценить отдаленные результаты лечения больных экссудативным средним отитом, мы совместно с Т. С. Пруидзе и О. П. Паджевой изучили 100 историй болезни больных, которые за 10 лет до этого были стационированы в клинику по поводу экссудативного среднего отита. У большинства из них эффективным оказалось комплексное лечение, включавшее транстубарное введение гидрокортизона (75%). Лишь у 25 больных (мужчин и женщин) потребовались более энергичные меры (миринготомия) . В основном это были лица старше 40 лет. После удаления экссудата из барабанной полости и введения гидрокортизона транстубарно под давлением в разрез барабанной перепонки вводили дренажную трубку из тефлона. После этого все больные были выписаны для амбулаторного наблюдения. У 23 больных результат лечения был вполне удовлетворительным. У остальных тимпанотомия не привела к улучшению слуха по причинам, не зависевшим от хирургического вмешательства (сопутствующий кохлеарный неврит, спаечный процесс в барабанной полости и т. п.). Во всех случаях под микроскопом удавалось увидеть в барабанной перепонке на месте миринготомии рубец, который не оказывал существенного влияния на слух. В 4 случаях дренажная трубка была извлечена врачом спустя 1—4 мес после операции (за ненадобностью). В остальных случаях она отходила самостоятельно в сроки от 2 до 4 мес, а в 2 оставалась в барабанной перепонке более 6 мес.

Однако в нашей практике наблюдались случаи, когда из-за стойкой непроходимости обеих слуховых труб больные, чтобы сохранить слух, были вынуждены пользоваться вентиляционными трубками много лет.

Больная Н., 72 лет, обратилась в клинику в декабре 1969 г. с жалобами на стойкое понижение слуха и шум в ушах. Все эти явления возникли без видимой причины. Много лет беспокоит атрофический насморк.

Носовые ходы широкие, слизистая оболочка атрофична. Атрофия слизистой оболочки носоглотки, обилие засохших гнойных корок. Трубные валики атрофичны, глоточные отверстия слуховых труб неразличимы. Продуть уши не удалось. Правое ухо: барабанная перепонка синяя, выпячена и утолщена. Левое ухо: барабанная перепонка мутна и втянута. Шепотную речь больная не различает, а разговорную воспринимает правым ухом с расстояния 0,5 м, левым — с 3 м. Аудиометрия: двусторонняя кондуктивная тугоухость.

В связи с подозрением на гломусную опухоль справа произведена тимпанотомия. Обнаруженный в барабанной полости вязкий, тянущийся, коричневого цвета экссудат с трудом удален. Барабанная перепонка уложена на место. Слух заметно улучшился. В разрез барабанной перепонки введен тефлоновый шунт с каналом, большого диаметра (1,2 мм). Слева также произведена миринготомия. Из барабанной полости удален вязкий экссудат. В разрез барабанной перепонки введен шунт. Слух улучшился.

На протяжении 11 лет больная периодически обращалась в клинику (8 раз) для возобновления дренирования, каждый раз, когда вентиляционная трубка самостоятельно отторгалась. Это позволяло ей обходиться без слухового аппарата.

Таким образом, чаще всего пробную тимпанотомию мы производили с целью уточнения диагноза, когда ситуация была не совсем ясна. В тех случаях, когда в барабанной полости обнаруживали вязкий, тягучий экссудат, операцию завершали миринготомией с введением дренажной трубки большого диаметра.

Л. Г. Сватко и соавт. (1979) применяют тимпанотомию с лечебной целью у детей, страдающих экссудативным средним отитом.

Оценивая нашу длительную практику лечения больных экссудативным средним отитом методом тимпанотомии с длительным дренированием барабанной полости шунтом, можно прийти к выводу, что в тех случаях, когда этот метод показан, он положительно сказывается на сохранении слуха и предупреждает развитие стойкой тугоухости. Н. Hoffman-Lawless и соавт. (1981) при обследовании детей, у которых лечение экссудативного среднего отита проводили методом длительного дренирования, также не наблюдали стойких расстройств слуха.

A. G. Gibb (1980), имеющий опыт использования большого количества вентиляционных трубок у детей до 14 лет, считает, что в детском возрасте очень важно как можно раньше восстановить слух, необходимый для нормального развития ребенка. Введение в барабанную полость дренажной трубки сразу улучшает его. Кроме того, восстановление вентиляции полостей среднего уха ведет к улучшению функции самой слуховой трубы. Тем самым предотвращается развитие стойких изменений, связанных с длительным вакуумом. По мнению автора, дренирование барабанной полости может быть использовано у маленьких детей с профилактической целью в «опасном» периоде детства, когда наиболее вероятно повреждение слуховой трубы из-за гипертрофии лимфоидной ткани и недоразвития мышц, поднимающих мягкое небо.

М. Tos и G. Poulsen (1976), изучая результаты лечения экссудативного отита с использованием вентиляционной трубки у 108 детей (в сроки от 1 года до 5 лет), пришли к выводу, что у большинства детей (97,5%) происходит стойкое улучшение слуха. По данным исследования (тимпанометрия, проба Вальсальвы и пр.), они разделили детей на 5 групп:

1) с хорошим эффектом лечения: с нормальными показателями тимпанометрии от +50 до —50 мм вод.

2) с удовлетворительным эффектом, тимпанальным давлением от —100 до —300 мм вод. ст. или плоской тимпанометрической кривой, подвижностью барабанной перепонки (25%);

3) с повторным накоплением секрета в барабанной полости (1,6%);

4) с признаками адгезивного отита с полным или частичным ателектазом барабанной перепонки при плохой функции слуховой трубы (3,7%);

5) с осложнениями: небольшими центральными перфорациями в барабанной перепонке при хорошей функции слуховой трубы (1,7%) и холестеатомой (1%).

Что касается состояния барабанной перепонки у этих детей, то она оказалась нормальной у 25% и диффузно-атрофичной, «вялой» или втянутой — у 44% больных. В связи с рецидивом заболевания (в течение 5 лет) у 23% детей (42 уха) пришлось повторить миринготомию с дренированием, причем на этот раз эффект был значительно ниже.

По данным J. Pappas (1974), имеющего опыт 1460 ми-ринготомий, у больных, возраст которых колебался от 21/2 мес до 83 лет, однократное дренирование барабанной полости вентиляционной трубкой было успешным у 85,5% больных. Остальным эту процедуру делали 2 раза и более.

F. Paquelin (1977) считает, что подобные рецидивы заболевания после отхождения трубки выявляются в 3— 35% случаев.

В связи с этим М. Ben-Ami и соавт. (1983), наблюдая в течение 10—14 лет 64 детей с экссудативным средним отитом (104 уха), установили, что лишь у 81 дренажная трубка после миринготомии вводилась один раз. В 15 наблюдениях ее вводили два раза, в 4 — три раза, а еще в 4 — четыре раза.

Важно, чтобы повторное введение дренажной трубочки было сделано своевременно, когда еще не наступили слипчивые изменения в барабанной полости с образованием отдельных камер, заполненных экссудатом. Спайки могут фиксировать косточки и перекрывать барабанное отверстие слуховой трубы. В таких случаях нельзя избежать расширенной операции на среднем ухе.