Лечение заболеваний дыхательного тракта

В первую очередь необходимо устранить сопутствующие заболевания дыхательного тракта. Нередко экссудативный средний отит развивается на фоне острого респираторного заболевания, и в подобных случаях целесообразно придерживаться выжидательной тактики, так как обычно по мере затухания симптомов респираторного заболевания выпот из барабанной полости эвакуируется большей частью самостоятельно.

Причиной экссудативного среднего отита может быть хроническое заболевание носа или околоносовых пазух. Для восстановления носового дыхания в подобных случаях приходится прибегать к более энергичным мерам с использованием гальванокаустики или ультразвуковой дезинтеграции носовых раковин, резекции их гипертрофированных участков, удалению полипов и т. п. Если в процесс вовлечены и околоносовые пазухи, то объем лечебных мероприятий должен быть расширен. При аллергическом поражении их показаны специфическая и неспецифическая десенсибилизация, курортное лечение. При упорном течении аллергии дыхательного тракта возникает проблема комплексного лечения, проводимого совместно с аллергологом. При аллергии прогноз заболевания может быть весьма неблагоприятным.

Если дисфункция слуховой трубы обусловлена гнойным воспалением околоносовых пазух, то лечение более перспективно: в большинстве случаев успешное консервативное или хирургическое лечение синуита гарантирует стойкое излечение экссудативного среднего отита. I. I. Grote и W. Kuijpers (1980) у 170 из 184 детей с односторонним экссудативным средним отитом, обусловленным гнойным гайморитом, отметили эффект при промывании пазухи. Лишь у 14 детей, несмотря на успешное лечение гайморита, потребовалась миринготомия с введением дренажной трубки.

Если основной причиной тубарной дисфункции являются аденоидные вегетации, то аденотомия — наиболее эффективное средство лечения. В данном случае эффект операции зависит от того, насколько тщательно из носоглотки удалена избыточная лимфоидная ткань. P. Meltzer (1967) рекомендует производить аденотомию под контролем зрения, оттягивая мягкое небо. Он считает необходимым удалять при этом все лимфоидные образования, в том числе боковые валики глотки и лимфоидную ткань в глоточных карманах.

Таким методом пользуемся и мы, оттягивая эластичным катетером мягкое небо, особенно при удалении аденоидов у взрослых. Однако мы считаем рискованным манипулировать аденотомом вблизи глоточного отверстия слуховой трубы во избежание стойких рубцовых изменений. В подобных случаях некоторые авторы рекомендуют дополнить аденотомию интратубарным радиоактивным облучением. Сторонником такого метода лечения является д-р Flach из ГДР.

Существует мнение, что у детей надо не ограничиваться аденотомией, а вслед за ней произвести миринготомию и ввести вентиляционные трубочки, чтобы предотвратить развитие стойкой тугоухости, влияющей на общее развитие ребенка и развитие речи [Elverland H. et al., 1981; Welleschik В., 1983].

Н. I. Vogi (1977) отобрал две равноценные группы по 100 детей, страдающих двусторонним экссудативным средним отитом и аденоидами. В одной группе детей он удалял только аденоиды, в другой — сочетал аденотомию с миринготомией и введением дренажных трубок. Спустя 18 мес при осмотре обнаружено, что положительный результат в первой группе получен у 70%, во второй — у 78% больных. Если учесть, что выявленная им разница в результатах оказалась статистически недостоверной, то можно прийти к выводу, что аденотомии вполне достаточно для излечения детей, страдающих экссудативным средним отитом.

Как же следует решать вопрос о том, достаточно ли аденотомии или необходима миринготомия?

Н. Mori и соавт. (1980) в подобных случаях перед операцией обязательно обследуют детей путем тимпанометрии. С помощью этого метода определялось исходное состояние системы звукопроведения. Обычно если за барабанной перепонкой имеется выпот, то регистрируется тимпанограмма типа В и отсутствует акустический рефлекс. После аденотомии у большинства детей слух улучшался (тип тимпанограммы В менялся на тип А или С) и возникал прежде отсутствовавший стапедиальный рефлекс. Эти показатели авторы считали критерием выздоровления. Обычно у таких детей нормализация слуха наступает спустя 1—2 мес после аденотомии.

Опыт показал, что вопрос о необходимости миринготомии у детей, у которых аденоиды являются причиной экссудативного отита, должен решаться индивидуально и лишь после того, как спустя 6—10 нед после аденотомии будут произведены контрольная аудиометрия, тимпанометрия и повторное исследование носоглотки. Только после этого можно судить о необходимости шунтирования уха, которым, к сожалению, увлекаются многие отиатры.

I. De Gandt и R. Hiernaux (1983) даже считают, что дренажные трубки для длительной вентиляции уха у детей 2—3 лет следует применять с профилактической целью, так как в этом возрасте нет смысла удалять аденоиды из-за склонности их к рецидивированию. По их наблюдениям в этом возрасте аденоиды рецидивируют в 60% случаев. При наличии экссудата в барабанной полости авторы предпочитают сразу производить миринготомию и на длительное время вводить в ухо шунт, а адено-томию осуществлять в возрасте 5—6 лет, когда аденоиды рецидивируют значительно реже. Может быть, поэтому у взрослых аденотомия является вполне радикальным методом лечения при наличии выпота за барабанной перепонкой и миринготомия с введением дренажной трубки, по нашим наблюдениям, большей частью является излишней.

М. Tos (1979) полагает, что хотя имеется определенная корреляция между величиной аденоидов и характером содержимого в барабанной плоскости (при больших аденоидах экссудат более вязкий), все же аденотомия не всегда бывает успешной. По-видимому, в таких случаях аденоиды не единственная причина отита.

Ю. А. Сушко и В. В. Рымар (1984) считают, что у больных экссудативным средним отитом необходимо тщательно обследовать и небные миндалины. Увеличиваясь, они могут выпячивать снизу перепончатое дно хрящевой части слуховой трубы и суживать просвет ее глоточного отверстия. При показаниях к тонзиллэктомии эта операция должна быть включена в общий комплекс мер, направленных на улучшение проходимости слуховых труб.