ЗАСТОЙНЫЙ СОСОК ПРИ КОНТУЗИОИНОЙ ГИПОТОНИИ И ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ

Старший научный сотрудник Л. С. БАЙТЕРЯКОВА

Видимая офтальмоскопическая часть зрительного нерва — его диск — обычно лежит на одном уровне с сетчаткой. Правда, современные методы исследования позволяют уловить и в нормальном состоянии диска некоторую разницу в его уровне с уровнем окружающих его неизмененных участков глазного дна.

бинокулярной насадкой или электрическим офтальмоскопом можно заметить приподнятость носовой части дискаицентральное углубление (физиологическая экскавация). Анатомические варианты—косое расположение склерального канала — также могут давать разницу между уровнем диска зрительного нерва и сетчатки.

Офтальмоскопическая картина застойного соска зрительного нерва очень характерна.

Проминирование является типичным для застойных сосков, оно может достигать 1—2 мм (разница рефракции 3,0—6,0 D). При длительном существовании застойных явлений наблюдается сдавление волокон зрительного нерва с последующей атрофией их. Субъективно при застойных сосках ощущаются мерцания, периодические затуманивания зрения; центральное зрение долго не изменяется, слепое пятно увеличивается. B более поздних стадиях появляется концентрическое сужение поля зрения и нарушения в цветоощущении.

При внутричерепных заболеваниях обычно наблюдается двусторонний застойный сосок, в некоторых случаях имеется разница в выраженности застоя в одном и другом глазу.

Односторонний застойный сосок встречается при опухолях орбиты и воспалительных процессах в ней.

Наиболее частой причиной застойного соска, как известно, является повышение внутричерепного давления, особенно при опухолях мозга. Ho встречаются застойные соски и без признаков повышения внутричерепного давления, как, например, при башенном черепе, аневризмах внутренней сонной артерии, опухолях ствола зрительного нерва, периостите в окружности canalis optici и некоторых общих заболеваниях (при болезнях крови, гипертонической болезни, болезни почек и др.) и при местных глазных изменениях, например при гипотонии, вызванной контузией или проникающим ранением глаза.

Были высказаны предположения о воспалительном происхождении застойного соска, о расстройствах кро-

вообращения как причине, вызывающей его. Застойный сосок рассматривали как следствие распространения отека головного мозга на зрительный нерв. Bce эти теории в своем большинстве оказались ошибочными и к настоящему времени утратили свое значение.

Наиболее заслуживающим внимания являются транспортная теория Schieck (1910) и ретенционная теория Behr (1912), детально описанные в монографии ЛЗ. Ж. Трона (1955) и в «Руководстве по глазным болезням» (1962).

B результате исследования В. H. Архангельского (1960) в настоящее время в понимание сущности морфологических изменений при застойных сосках внесено много нового. Обнаруженный автором в сетчатке новый морфологический субстрат — межуточное вещество — находится и в зрительном нерве и в первую очередь в той его части, которая является продолжением сетчатки. Межуточное вещество является мелкодисперсным белковым коллоидом. При застойном соске обнаруживаются набухшие и уплотненные глыбки его, которые раздвигают нервные волокна в диске зрительного нерва. Набухание межуточного вещества, связанное с застоем венозной крови и нарушением циркуляции тканевой жидкости, и дает типичную картину отека диска зрительного нерва и прилежащей к нему сетчатки.

Особое место занимает застойный сосок, зависящий от местных изменений в самом глазном яблоке. Это имеет место при гипотонии глаза в связи с контузией или проникающим ранением глазного яблока.

B литературе описание подобных наблюдений встречается нечасто; еще реже описываются случаи застойных сосков при гипотонии без проникающих ранений. B отечественной литературе E. Ж. Трон (1947) приводит наблюдения застойных сосков при травматической гипотонии.

Большинство авторов, в том числе и такие крупные офтальмологи, как Lcber (1877) и Hippel (1923), выбухание диска при травматических повреждениях глаза рассматривают как неврит, обусловленный действием токсинов на диск зрительного нерва.

Точку зрения Behr на природу отека диска при травме глаза поддерживают Kyrielcis (1929), E. Ж. Трон (1955) и др. Она заключается в следующем: тканевая жидкость сетчатки и диска оттекает по лимфатическим пространствам ствола зрительного нерва в полость черепа ; этот ток жидкости поддерживается тем, что внутриглазное давление в норме выше давления в полости черепа. Более высокое давление в полости глаза оказывает нагнетающее действие, а со стороны полости черепа оказывается как бы всасывающее действие лимфатических пространств зрительных путей. При значительном понижении внутриглазного давления нагнетающее действие тонуса глаза ослабевает и аспирация его со стороны полости черепа оказывается недостаточной для того, чтобы обеспечить нормальный отток тканевой жидкости по зрительному нерву. Создаются условия для застоя и развития застойного соска. Необходимо подчеркнуть, что застойные явления соска наступают при значительном понижении внутриглазного давления, вызывающем расширение внутриглазных сосудов, всл>эдствие чего образуется большое количество тканевой жидкости, также способствующее развитию застойного соска.

По восстановлении нормального тонуса глаза застойные явления зрительного нерва, как правило, проходят и зрение полностью восстанавливается. Вторичная атрофия соска зрительного нерва не наступает. Следовательно, решающим фактором развития застойного соска при травме и контузии глаза является падение тонуса глаза, гипотония.

Приводим историю болезни больного с застойным соском зрительного нерва при травматической гипотонии и отслойке сетчатки, которого нам пришлось наблюдать.

Больной Ю.

Правый глаз спокоен, роговая оболочка прозрачна. Передняя камера мелковата, радужка не изменена. Зрачок нормальной формы и ширины. B задних слоях хрусталика чашеобразная катаракта. Глазное дно видно в легком тумане. Диск зрительного нерва в 4 раза увеличен в размерах, мутноват, серовато-розового цвета, резко грнбовндзю выступает вперед на 2 мм. Вены расширены, извиты, круто перегибаются no краю диска. B ннжненаружном отделе невысокая отслойка сетчатки с отрывом от ora serrata. C носовой стороны на глазном дне мелкие сероватые, дегенеративные очажки. Гипотония — внутриглазное давление 10 мм рт. ст. по Маклакову. Острота зрения 0,05, не корригируется. Простой гиперметропический астигматизм, степень которого трудно определить нз-за катаракты. Имеется небольшое концентрическое сужение поля зрення (5—10°) (рис. 41). Левый глаз спокоен. Среды прозрачны. Глазное дио нормально. Острота зрения 0,9. Простой гиперметропический астигматизм 2,0 D. Внутриглазное давление 25 мм рт. ст.

Ha основании анамнеза, характерной картины глазного дна и понижения внутриглазного давления поставлен диагноз: контузи- онная отслойка сетчатки, застойный сосок и осложненная катаракта правого глаза. 25/Ш предпринята операция: ревизия и диатермокоагуляция склеры; разрыв склеры не обнаружен.

Анализируя наше наблюдение, можно сделать вывод, что застойный сосок у больного развился в резуль-

Ітате выраженной гипотонии глазного яблока. Гипото-

ни я в свою очередь явилась следствием контузии глазного яблока и поддерживалась отслойкой сетчатки.

Приведенное нами наблюдение представляет интерес, так как сочетание травматической отслойки сетчатки, резкого понижения внутриглазного давления и застойного соска встречается редко.

Рис. 41. Болыюй Ю. К. Правый глаз. Застойный сосок при контузионной гипотонии и отслойке сетчатки.

Обычно в большинстве случаев травматических отслоек сетчатки мы не обнаруживали застойного соска, так как резкое понижение давления не имеет места, а у нашего больного разница во внутриглазном давлении обоих глаз 15 мм.

Отдаленные результаты: мальчик осмотрен повторно через 3 года. Жалоб нс предъявляет. Правый глаз спокоен. Периодическое расходящееся косоглазие в пределах 10°. Роговая оболочка прозрачна. Небольшое помутнение в задних слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва серовато-розовый, границы нерезкие; диск незначительно увеличен в размерах и слегка про- минирует; вены шире нормы, артсрии умеренно сужены; в нижненаружном отделе сетчатки вал помутнения и коагуляты после произведенной диатермокоагуляции склеры. Острота зрения ОД, не корригируется. Внутриглазное давление 18 мм рт. ст. Поле зрения не изменено. Левый глаз спокоен, острота зрения 1,0, внутриглазное давление 22 мм рт. ст.

Отдаленные результаты показывают, что процесс в правом глазу у больного Ю. К. протекал относительно благоприятно. После оперативного вмешательства, предпринятого в клинике (диатермокоагуляции склеры), сетчатка прилегла. Внутриглазное давление с Л0 мм рт. ст. постепенно повысилось ДО 18 MM рт. ст. "Прогрессирования застойных явлений не наблюдалось, атрофии зрительного нерва также не отмечается. Острота зрения ОД может быть объяснена гиперметропическим астигматизмом и частичной травматической катарактой правого глаза.