Занятие № 2 Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)

Актуальность и значение данной темы определяются сохраняю­щейся угрозой вооруженного ядерного конфликта, возможностью террористических актов и аварий на предприятиях и энергетических установках, где используются радиоактивные источники излучений.

Цель занятия: при подготовке к занятию студенты должны изучить особенности развития ХЛБ, ее клинику, диагностику лечение и профилактику.

Студент должен знать:

- Этиологию и патогенез ХЛБ.

- Классификацию ХЛБ.

- Тропность радиоактивных веществ к различным органам.

- Особенности клиники ХЛБ в зависимости от ее степени тяжести и вида источника излучения.

- Критерии степени тяжести ХЛБ.

- Группы радиопротекторов и особенности их применения.

- Лечение ХЛБ.

Студент должен уметь:

- Определить причину возникновения ХЛБ.

- Поставить и сформулировать развернутый диагноз лучевой болезни.

- Установить ближайшие и отдаленные последствия ХЛБ.

- Определить прогноз состояния пораженного в зависимости от полученной дозы облучения и вида источника облучения.

- Определить локализацию радиоактивного вещества в организ­ме пораженного.

- Рассчитать дозы облучения при ХЛБ.

- Провести дифференциальную диагностику ХЛБ с ОЛБ.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы

Содержание обучения

Под хронической лучевой болезнью (ХЛБ) понимают общее за­болевание, возникающее в результате длительного, повторяющего­ся воздействия ионизирующего излучения на организм в небольших дозах, превышающих предельно допустимые (не более 0,1 Гр./год).

Выделяют виды ХЛБ:

- От внешнего относительно равномерного облучения,

- От инкорпорации (местного облучения),

- Сочетанные формы.

При местном облучении в симптомах ХЛБ преобладают измене­ния конкретного органа, в котором происходит накопление радиоак­тивного препарата.

Органотропность некоторых радионуклидов:

Радон - легкие,

Стронций - кости,

Уран, полоний - почки,

Полоний, плутоний - печень,

Йод - щитовидная железа.

ХЛБ имеет следующую характеристику патологического процесса:

- Постепенное начало заболевания;

- Длительное волнообразное течение;

- Медленное восстановление измененных функции органов и тканей.

В развитии хронической лучевой болезни выделяют:

Период формирования (продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет).

Основные синдромы этого периода:

- костномозговой;

- нервно-сосудистой дистонии;

- астенический;

- органических поражений ЦНС.

Период восстановления продолжается от 1-2 месяцев до не­скольких лет (в зависимости от тяжести заболевания). Может быть полным или неполным.

Период отдаленных последствий (характерен для ХЛБ 2-3 сте­пеней тяжести) - онкопатология и др.

Клинические проявления ХЛБ:

- Головные боли,

- Извращение сна,

- Астения,

- Снижение массы тела,

- Снижение либидо,

- Лабильность пульса и АД,

- Трофические изменения кожи,

- Лейкопения до 3,5х10⁹ (при тяжелом течении - панцитопения),

- Тромбоцито-ретикулоцитопения,

- Присоединение инфекционных осложнений (при тяжелом тече­нии).

Для легкой формы ХЛБ основным синдромом является астено- вегетативный. Со стороны внутренних органов изменений нет или они минимальны. Несмотря на благоприятное течение и практиче­ски клиническое выздоровление в течение 3-4 месяцев, отдаленные последствия в виде риска онкогенеза большие.

При среднетяжелой форме ХЛБ:

- клинические симптомы более выражены и более стойки;

- более выражены органические нарушения со стороны внут­ренних органов;

- характерна панцитопения;

- полное выздоровление маловероятно.

Заболевание протекает годами и требует постоянного лечения. Существует большая опасность наследственных генетических поро­ков.

Тяжелая форма ХЛБ:

- выраженное нарушение функций всех органов и систем ор­ганизма;

- часты присоединения инфекционных осложнений;

- выражена гипоплазия костного мозга;

- выздоровление невозможно.

Принципы лечения ХЛБ:

1. Полноценное питание.

2. Активный двигательный режим, физкультура, курортное ле­чение.

3. Витаминотерапия, микроэлементы.

4. Стимуляторы кроветворения.

5. Стимуляторы иммунитета.

6. Нейротропные препараты (седативные, стимуляторы).

7. Препараты, ускоряющие выведение радионуклидов (пента- цин, унитиол, тримефацин и др.).

8. В тяжелых случаях - пересадка костного мозга.

Литература

Основная:

1. Военно-полевая терапия. Учебник / Под ред. В.М. Клюжева. - М.: МИА, 2007.

2. Военно-полевая терапия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия / Под ред. А.Л. Ракова. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2003.

Дополнительная:

Федорченко Ю.Л. Курс лекций по военно-полевой терапии. Ха­баровск: ДВГМУ, 1997.

Список других учебных материалов:

Лекции по военно-полевой терапии.

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. При ХЛБ легкой степени тяжести на первое место выступают симптомы, связанные с изменением функции:

1) опорно-двигательного аппарата;

2) центральной нервной системы;

3) сердечно-сосудистой системы;

4) системы кроветворения;

5) эндокринной системы.

2.

1) 10 лет;

2) 1 год;

3) 2-3 года;

4) 6 месяцев;

5) 1 месяц.

3. Первый период хронической лучевой болезни:

1) первичной реакции;

2) разгара;

3) скрытый;

4) формирования;

5) начальных проявлений.

4. К отдаленным последствиям ХЛБ относят:

1) инфаркт миокарда;

2) онкопроцессы;

3) хронические бронхиты;

4) гепатиты;

5) нефриты.

5. Второй период хронической лучевой болезни называется

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной К. - врач-рентгенолог. Общий стаж работы в условиях облучения - 12 лет. Расчетная суммарная доза за весь период об­лучения 2-2,5 Гр. с неравномерным распределением в различные годы из-за нарушения техники безопасности. Ухудшение самочув­ствия с 7-го года работы, когда появились тупые головные боли, раздражительность, бессонница.

При первой госпитализации анализ крови: эритроциты - 3,7 х 10¹²/л, гемоглобин - 140 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 3,5 х 10⁹/л, базо­филы - 0 %, эозинофилы - 2 %, юные - 1 %, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 38 %, лимфоциты - 42 %, моноциты - 10 %. СОЭ 8 мм/час.

В пунктате костного мозга 61000 клеток в кубическом мм. Лей­коэритробластическое соотношение 2:1 за счет преимущественно­го сужения гранулоцитарного ростка, индекс созревания нейтро­филов снижен до 0,45. На данном этапе заболевание расценено как хроническая лучевая болезнь I степени тяжести, период фор­мирования. После соответствующего лечения больной признан не­

трудоспособным и переведен на работу с исключением контакта с излучением.

Повторная госпитализация через 2,5 года. Самочувствие боль­ного значительно лучше: утомляемость небольшая, сон хороший, головные боли практически не беспокоят.

Анализ крови: эритроциты - 3,6 х 10¹²/л, гемоглобин - 138 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты - 6 х 10⁹/л, базофилы - 0 %, эозинофилы - 3 %, юные - 1 %, палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные - 52 %, мо­ноциты - 11 %, СОЭ - 9 мм/час.

Пунктат костного мозга: костный мозг не представляет сущест­венных отклонений от нормы.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Определите возможность возвращения к прежней работе.

Задача 2

Военнослужащий, 25 лет. В ходе боевых действий неоднократ­но в течение года находился в зонах остаточной радиации после атомного взрыва. Правила защиты от облучения часто не были со­блюдены. Суммарная доза, полученная им в течение года, равня­лась 5 Гр.

Последние 2 месяца появилась сильная головная боль, одыш­ка, отсутствие аппетита, похудание, запоры, сменяющиеся поноса­ми. Две недели назад присоединились носовые кровотечения. На­правлен в ВПТГ.

При поступлении: кожные покровы бледные, влажные. Множе­ственные кровоизлияния на слизистой полости рта, необильное носовое кровотечение. Акроцианоз, значительное похудание (вес 70 кг при росте 180 см). Число дыханий в минуту 24. Пульс - 70 ударов в минуту, экстрасистолия. АД 90/50 мм рт. ст. Границы сердца расширены, тоны глухие. Живот вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, слегка болезненная. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: эритроциты - 2 х 10¹²/л, гемоглобин - 90 гр./л, ЦП 0,98, лейкоциты - 1,0 х 10⁹/л, базофилы - 0 %, эозинофилы - 0 %, палочкоядерные -23 %, сегментоядерные - 23 %, лимфоциты - 50%, моноциты - 7 %.СОЭ 10 мм/час. Выраженный анизоцитоз эритроцитов, токсическая зернистость лейкоцитов, гиперсегмента­ция и фрагментация нейтрофилов. Ретикулоциты - 0, тромбоциты - 30000.

Пунктат костного мозга: резкое обеднение костного мозга кле­точными элементами.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте лечение

Ответы на тестовые задания

1 - 2); 2 - 3); 3 - 4); 4 - 2); 5 - восстановления

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

ХЛБ от внешнего облучения 1 степени, период восстановления. Прежняя работа запрещается. Трудоустройство вне контакта с облучением.

Задача 2

ХЛБ от внешнего облучения III степени тяжести, период формирования.

Лечение: переливание крови, ее компонентов, кровезаменителей, гемо­статическая терапия - викасол, витамин К, аскорбиновая кислота.

План практического занятия Начало в 9-00. Окончание в 12-15.

Ориентировочная основа действия

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на хрониче­скую лучевую болезнь включает:

1. Определение вероятности заболевания по данным анамнеза, клиническим симптомам и показаниям дозиметрии.

2. Определение периода хронической лучевой болезни с учетом клиники и анализов крови.

3. Определение степени тяжести болезни.

4. Определение объема медицинской помощи в зависимости от тяжести и периода заболевания.

Задания для контроля результатов усвоения материала

Тестовые задания

1. ХЛБ может развиться от:

1) внутреннего заражения;

2) местного облучения;

3) внешнего;

4) сочетанного воздействия;

5) всего перечисленного.

2. Для развития ХЛБ требуются дозы облучения_____________ .

3. В течении ХЛБ выделяют периодов заболевания:

1) 1;

2) 2;

3) 3;

4) 4;

5) 5.

4. В первом периоде ХЛБ со стороны крови отмечается:

1) лимфопения;

2) лимфоцитоз;

3) нормальное количество лимфоцитов;

4) базофилия;

5) моноцитоз.

5. Для периода восстановления характерно:

1) умеренная анемия;

2) тяжелая анемия;

3) лейкоцитоз;

4) панцитопения;

5) лейкопения.

6. ХЛБ может развиться от облучения (кратность)____________

7. В течении ХЛБ выделяют_______ степени тяжести.

8. В первом периоде ХЛБ является ведущим:

1) кишечный синдром;

2) геморрагический;

3) астеновегетативный;

4) инфекционный;

5) сердечно-сосудистой недостаточности;

9. Во II периоде ХЛБ долго сохраняется:

1) анемический синдром;

2) астенический синдром;

3) кишечный синдром;

4) инфекция;

5) сердечно-сосудистая недостаточность.

10. Стронций накапливается преимущественно в:

1) почках;

2) печени;

3) ЦНС;

4) легких;

5) костях.

Ответы на тестовые задания

1 - 5); 2 - превышающие ПДД; 3 - 3); 4 - лимфоцитоз; 5 - 1);

6 -систематического; 7 - 3); 8 - 3); 9 - 2); 10 - 5)