Сельскохозяйственные травмы

Подобные травмы глаз чаще всего осложнены инфекцией. Техника и другие орудия сельскохозяйственного производства загрязнены почвой, удобрениями, поэтому опасность микробной инфекции велика, а выполнение лечебных мероприятий в сельских условиях затруднено из-за отдаленности сельскохозяйственных работ от областных и краевых стационаров.

Как показали результаты наших исследований, среди сельскохозяйственных повреждений органа зрения преобладают поверхностные повреждения роговицы и конъюнктивы.

K ним относят мелкие инородные тела конъюнктивы и роговицы, царапины веткой, кончиком травы или соломы, внедрение остий злака, легкие ушибы, укусы насекомыми, попадание насекомых в конъюнктивальную полость. Намного тяжелее контузии глаза ручкой лопаты или граблей, отлетевшим концом палки или хвостом при уходе за животными, при доении, удары отлетевшим камнем при строительных работах. Особенно опасны проникающие ранения, которые наносят металлические осколки, преимущественно при ремонте сельскохозяйственной техники в полевых условиях и непосредственно на агропромышленных предприятиях.

Чаще получают повреждения органа зрения механизаторы- трактористы, комбайнеры, слесари и токари ремонтных мастерских, реже доярки, скотники, прицепщики, водители и другие работники.

Время, наиболее опасное для травм органа зрения, — весенний период подготовки сельскохозяйственной техники и осенне-летний период уборочной страды. Основные виды работ, связанные с травмой глаз, — это ремонтные, строительные, полевые, погрузочно-разгрузочные, уход за животными, работа с химическими веществами и ядохимикатами.

Серьезную опасность для травмы глаз представляют работы по обработке металла: вытачивание обоймы подшипника, работа молотком и зубилом, удар кувалды по шестеренке и т.

Среди сельских строителей возможны ожоги глаз известью и лакокрасочными материалами, повреждения глаз цементом. Ожоги глаз, например аммиачной водой, часто бывают у трактористов при подкормке сельскохозяйственных культур. Ожоги серной кислотой возможны у лаборантов молочносливных пунктов при взрыве колб бутирометра и в других профессиональных группах. Часто наблюдают ожоги глаз при гашении извести в бочках, чанах. Особую группу составляет поражение ядохимикатами при применении химических удобрений, дезинфекции и дезинсекции помещений.

Проведенный нами анализ показывает, что основными причинами сельскохозяйственных травм глаз являются нарушение техники безопасности; отсутствие или неиспользование коллективных и индивидуальных средств защиты, особенно защитных очков; работа неисправными инструментами или использование при ремонтных работах подручных средств; выполнение непрофессиональных обязанностей; отсутствие навыков и опыта; непригодность к работе по состоянию здоровья лиц, занятых в сельскохозяйственном производстве, например отсутствие одного глаза у механизатора или водителя.

Производственные травмы должны быть оформлены актом о несчастном случае на месте происшествия. Первую меди-

цинскую помощь оказывают на фельдшерских пунктах, в медсанчастях, амбулаториях, а также врачи станций скорой медицинской помощи. Она включает следующие мероприятия:

▲ инородное тело, свободно лежащее на слизистой оболочке века или глазного яблока, удаляют стерильным, туго свернутым ватным шариком, смоченным 2 % раствором борной кислоты, без обезболивающих средств. При попадании в глаз множественных инородных тел (песок, земля) рекомендуется обильно промыть конъюнктивальную полость изотоническим раствором натрия хлорида или кипяченой водой с последующим удалением отдельных соринок. B глаз закапывают 30 % раствор сульфа- цил-натрия (альбуцида) и закладывают антисептическую глазную мазь;

▲ инородное тело с роговицы может быть удалено только при наличии специально обученного среднего медицинского персонала стерильным копьевидным ножом под инсталляционной анестезией 0,5 % раствором дикаина;

▲ при подозрении на проникающее ранение глаза вводят противостолбнячную сыворотку, накладывают бинокулярную повязку и немедленно направляют пострадавшего в глазной травматологический пункт или стационар;

▲ при химических ожогах обильно промывают глаз в течение 10—20 мин под сильной струей воды.

▲ при явлениях электроофтальмии после скрытого периода (обычно несколько часов) в конъюнктивальный мешок закапывают стерильное вазелиновое масло, назначают холодные примочки на веки в течение длительного периода времени. Хорошие результаты дает применение 1—2 % новокаиновой мази. Пострадавшего направляют к окулисту.

При сельскохозяйственном травматизме пострадавшего необходимо срочно направить в глазной стационар, минуя промежуточные этапы (сельскую участковую больницу, медсанчасть и т. д.). Эффективность восстановительного лечения при проникающих ранениях, ожогах, тяжелых контузиях, комбинированных травмах часто зависит от того, как быстро попадет больной к специалисту офтальмологического стационара или глазного травматологического пункта. B связи с этим пострадавшего необходимо экстренно направлять именно туда, минуя поликлинический этап. Врач, первым осмат-

ривающий пострадавшего, обязан выдать ему больничный лист в случае нетрудоспособности и необходимости амбулаторного или стационарного лечения.

Иногда бывают спорные случаи, когда администрация предприятия не хочет нести юридическую ответственность за несчастный случай на производстве, например травма глаза отскочившим металлическим осколком у сотрудника предприятия, проходившего мимо слесаря, работавшего зубилом по металлу, или попытка слесаря, получившего травму глаза в быту накануне при ремонте личного автомобиля, выдать ее за свежий несчастный случай на производстве. По этой причине офтальмолог, первым оказывающий помощь пострадавшему при производственной травме, должен достаточно полно и достоверно собрать анамнез и подробно описать клиническую картину повреждения, а также последующую динамику в ходе лечения. Это необходимо для квалифицированной экспертизы при судебном определении характера несчастного случая и позволит исключить обвинение в личной заинтересованности врача при определении производственного характера травмы.

Профилактика производственного травматизма включает комплекс мероприятий:

• пропаганду, внедрение и контроль использования индивидуальных и коллективных средств защиты;

• надзор за санитарным состоянием предприятия, в частности по соблюдению санитарных норм по освещенности, запыленности, предельно допустимой концентрации содержания в воздухе вредных веществ, выполнение санитарных мероприятий по предупреждению глазного травматизма, предъявление необходимых требований к административно-хозяйственным органам и контроль за их выполнением;

• пропаганду соблюдения правил техники безопасности, правильной организации трудового процесса и технической оснащенности предприятий;

• анализ актов расследования глазных травм на предприятии и организацию мероприятий профилактического и лечебного характера;

• проведение санитарно-просветительной работы среди трудового коллектива предприятий.

Указанные мероприятия возлагаются на руководство медицинской службы данного предприятия, если она имеется, главного офтальмолога и санитарного врача района, где расположено предприятие. K их решению привлекают администрацию и профсоюзную организацию предприятия, а при необходимости — вышестоящую региональную администрацию и правоохранительные органы.

Бытовыми травмами следует считать травмы глаз, полученные в повседневной жизни при выполнении обычных будничных дел, обусловленных личными потребностями пострадавшего (или его семьи). Эти травмы возможны дома, на улице, при работе в личном подсобном хозяйстве, ремонте жилья, техники, при работе со слесарным или столярным оборудованием, различной бытовой техникой, ремонте автотранспорта и т. д. Эти травмы по клинической картине и особенностям течения аналогичны производственным и требуют такого же подхода. Бытовые травмы происходят вследствие полного пренебрежения правилами техники безопасности при выполнении различных работ нередко в силу их элементарного незнания, отсутствия средств защиты. Обычно отсутствуют условия для оказания неотложной помощи.

Существуют определенные сезонные закономерности, выявленные среди городского населения. C мая по октябрь появляется так называемая дачная травма: повреждения органа зрения у горожан, выезжающих на свои дачные участки, различными орудиями сельского труда,' ветками растений, травой, от укусов насекомых и повреждений домашними копытными животными (коровы, козы, свиньи), а также при возведении различных построек или их ремонте. По своей сути это та же сельскохозяйственная травма.

B новогодние дни в несколько раз увеличивается число тяжелых контузионных травм при открывании бутылок «Шампанского». B зимнее время обращаются пострадавшие отскочившими осколками льда при скалывании наледи с тротуаров, а также при неосторожной езде на лыжах и коньках.

K разряду бытовых травм традиционно относят травмы, полученные на рыбной ловле и охоте. При рыбной ловле обычно это контузии или проникающие ранения глазного яблока, разрывы век рыболовными снастями (крючки, грузила, удилища, сачки, подсачники и др.). Сравнительно редко встречаются тяжелые сочетанные травмы головы с повреждением глаз, обычно проникающие ранения гребными винтами моторных лодок.

Охотничьи травмы (несчастные случаи на охоте) также бывают сезонными и по клинической картине ближе к военным и криминальным. Чаще всего это контузионные или проникающие ранения глазного яблока в результате огнестрельного ранения из охотничьего оружия. Их причиной является или грубое нарушение правил охоты, или неосторожное обращение с оружием на стоянках. Изредка наблюдают тяжелые сочетанные травмы, нанесенные промысловым зверем (лось, ка-

бан, медведь и др.). Нередки случаи, когда пострадавшие при обращении к врачу пытаются выдать криминальную травму за «охотничью». B подобных случаях характер травмы определяет судебный эксперт, нередко по описанию первичного осмотра пострадавшего. Для опытного офтальмотравматолога диагностика криминальной травмы не представляет трудностей.

B связи с общим сокращением промышленного производства в стране доля бытового травматизма в общей структуре резко увеличилась. B Москве, по данным Московской офтальмологической больницы, при свежей механической травме глаз 62 % приходится на бытовые травмы, а при ожоговой травме—до 61 %, причем 28% случаев бытового глазного травматизма имеют криминальный характер [Орехова А. Д., Бондарева В. Г., 1996]. B Уральском регионе, по материалам Глазной клиники Уральского ИУВ за 1984—1993 гг., доля бытовых травм увеличилась с 36,5 до 57,6 % [Винькова Г. A., Носаль T. C., 1994]. При этом обращает на себя внимание значительное утяжеление травмы. B 2,5 раза чаще фиксируют ранения орбиты. Частота гнойных иридоциклитов при проникающих ранениях глаза возросла в 4 раза, число субконъюнктивальных разрывов склеры — в 3 раза, контузионных изменений глазного дна — в 2 раза. Число ожогов тяжелой степени увеличилось в 1993 г. с 7,8 до 17,6 % от общего числа пострадавших с ожоговой травмой.

Мероприятия по оказанию первой медицинской помощи при бытовом глазном травматизме и производственном идентичны: скорейшее оказание первой медицинской помощи и немедленное направление пострадавшего в ближайшее специализированное учреждение: офтальмологический стационар или глазной травматологический пункт (пункт неотложной глазной помощи). Чаще всего при бытовом травматизме это полностью зависит от самого пострадавшего или его близких. Больные чаще всего обращаются за медицинской помощью самостоятельно или при тяжелых травмах вызывают бригаду «скорой помощи». K сожалению, проведенный в нашем институте в 1996 г. опрос первичных пациентов и их родственников, жителей Москвы (150 человек), выявил весьма печальную картину. До обращения в институт о наличии в городе 4 круглосуточно работающих пунктов неотложной офтальмологической помощи знали только 7 % опрошенных. При травмах глаз считали необходимым обратиться к окулисту в поликлинику по месту жительства 64 % опрошенных, а в ближайшее медицинское учреждение независимо от его профиля — 19 %. Это свидетельствует о необходимости улучшения информированности населения о существующих службах офтальмологической помощи, что является одной из неотложных задач местных органов здравоохранения.

Травматизм, связанный с занятиями спортом, принято называть спортивным. Соответственно этому травмы, полученные как при спортивных соревнованиях, тренировках, так и при любительском занятии спортом (например, игра в волейбол на пляже), относят к разряду спортивных. B общей статистике эти травмы обычно входят в группу бытовых. Однако выделение их в отдельную группу необходимо из-за клинических соображений. Удельный вес этих травм в общей структуре глазного травматизма сравнительно невелик. B условиях крупного американского города, как показали исследования, проведенные в г. Массачусетс (США), их частота составляет всего 3,4 % [Schein et al., 1988], однако эти травмы наиболее тяжелые. B том же исследовании американских авторов выявлено, что при спортивном глазном травматизме преобладающей была контузионная травма — почти 90 % пострадавших. Более чем у 60 % из них выявлена контузия средней и тяжелой степени, сопровождавшаяся гифемой. У 10 % пострадавших были диагностированы проникающие ранения глазного яблока. Более 70 % пациентов со спортивной травмой глаз были госпитализированы.

Особенности повреждения глаза зависят от травмирующего агента, который для каждого вида спорта обычно специфичен. Для хоккея, например, это травма шайбой, клюшкой или рукой и корпусом кого-либо из игроков. Особенности спортивных травм глаза недостаточно изучены. Для нашей страны с ее нарастающим валом бытовых, криминальных и военных травм данная проблема в настоящее время не актуальна. Публикации по вопросам спортивной травмы глаз в отечественной офтальмологической литературе последних лет отсутствуют.

Вопросу спортивного глазного травматизма посвящен ряд работ зарубежных, в основном американских, авторов. Например, Russou (1982) провел любопытный анализ спортивных повреждений глаз из своей практики — всего 147 случаев. По видам спорта повреждения были распределены следующим образом:

• хоккей — 31 % (46 случаев);

• стрельба из лука, пневматических ружей, метание дротиков — 19,3 % (28 случаев);

• виды спорта с использованием транспортных средств (мотоциклы, снегоходы, велосипеды) — 16,5 % (24 случая);

• ракеточный спорт (теннис, бадминтон, сквош) — 10,3 % (16 случаев);

• бейсбол — 8,2 % (12 случаев);

• рыбная ловля — 4,1 % (6 случаев);

• баскетбол — 2,7 % (4 случая);

• гольф — 2,7 % (4 случая);

• бокс — 2,7 % (4 случая);

• катание на санях — 2,7 % (4 случая);

• лыжный спорт — 2,1 % (3 случая).

Хоккей является одной из самых быстрых игр среди так называемых контактных видов спорта. Исследования травматизма хоккеистов в Канаде, проведенные в 1972—1975 гг., выявили 979 различных повреждений, из них в 10 % случаев зафиксированы повреждения глаз. При этом доминировали кровоизлияния в стекловидное тело и травматические отслойки сетчатки в результате тяжелых контузий. B 13,7—16,4 % случаев, по данным разных авторов, хоккейная травма глаза кончается слепотой. B некоторых исследованиях названа и более устрашающая цифра: почти у 50 % игроков, получивших травму глаза при игре в хоккей, резко снижается зрение или слепнет травмированный глаз.

Спортивные травмы глаза неогнестрельным стрелковым или метательным оружием (стрелы, копья, дротики, пневматические ружья и т. п.) трагичны тем, что их наблюдают преимущественно у детей во время игр. Результатом таких повреждений является проникающее ранение глазного яблока нередко с переломом стенок костной орбиты и ее деформацией. Повреждения глазного яблока крайне тяжелые и в большинстве случаев приводят к слепоте.

Исходы других ранений не легче. Очень часто ранения имеют сочетанный характер, сопровождаясь повреждением других частей тела и органов. Например, при игре в теннис скорость мяча, как показали специальные исследования, достигает 80—136 км/ч. Повреждение таким высокоскоростным снарядом вызывает тяжелейшие контузионные травмы глаза с разрывами оболочек и, как правило, сопровождается черепномозговой травмой.

При спортивных травмах глаза до 40 % пострадавших остаются слепыми. Для спортивных травм характерны тяжелые контузионные повреждения или проникающие ранения в зависимости от вида спорта. Спортивные контузии сопровождаются макулярным отеком сетчатки и субретинальными разрывами хориоидеи. B случаях берлиновского отека макулы зрение может оставаться сравнительно высоким, однако в исходе без своевременного лечения развивается центральная хориоретинальная дистрофия, ведущая к прогрессирующему падению зрения. Кистоидные формы макулярного отека могут стать причиной последующего макулярного разрыва сетчатки. Отек сетчатки может развиться и на периферии в зоне удара по глазному яблоку. При этом часто наблюдают кровоизлия-

ния в сетчатку, под сетчатку и в стекловидное тело. Обычно они сопровождаются гифемой.

При более тяжелой контузии чаще всего выявляют свежую отслойку сетчатки в ряде случаев с множественными и гигантскими ее разрывами, дислокацию хрусталика, разрывы склеры с выпадением оболочек под конъюнктиву.

Таким образом, офтальмологу следует помнить о возможной тяжести спортивных повреждений глаз, уделяя особое внимание полноте сбора анамнеза и тщательности обследования пострадавшего. При этом в первую очередь необходимо исключить проникающее ранение и наличие тяжелых конту- зионных повреждений заднего отрезка глаза.

1.2.5.