Противогрибные препараты [15, 27, 38]

Лечение микозов любой локализации представляет сложную проблему, в том числе и лечение грибных заболеваний глаз. Ограниченный набор противогрибных препаратов, недостаточное изучение их проникновения в ткани глаза, полиэтиологический характер грибной патологии глаз, ее развитие на фоне иных серьезных заболеваний человека, в том числе при иммунодефиците, тяжелых дисбактериозах, суперинфекциях, на фоне массивной фармакотерапии, включая антибиотикотерапию противобактериальными препаратами, — все это ограничивает потенциал противогрибной терапии микотических поражений в офтальмологии.

Амфотерицин В. Противогрибной антибиотик, получаемый биосинтетическим путем, полиен. Обладает широким спектром противогрибного действия; активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida, аспер- гилл, кокцидий, криптококков, бластомицетов, гистоплазм. На дерматоми- цеты амфотерицин не действует или активен в высоких концентрациях. Резистентность к амфотерицину В развивается медленно и не бывает значительной.

При внутривенном введении антибиотик проникает в большинство органов и тканей, но не через высокоселективные барьеры (простатический, гематолабиринтный, гематоэнцефалический). Проникновение в ткани глаза изучено недостаточно; однако он обнаружен во влаге передней камеры глаза.

При внутривенном введении препарат токсичен. Его мишенями являются почки (нефротоксичность), кровь (гипопластическая анемия), ЦНС (головная боль, гипотензия). При нарушении правил внутрисосудистого введения амфотерицина В может развиться коллапс.

Описаны случаи нарушения зрения при внутривенном введении амфотерицина В: двоение в глазах, нечеткость зрения. Могут развиться кожные проявления аллергии.

Применение и дозы. Внутривенное введение рекомендовано при эндоф- тальмите грибной природы. Внутривенно антибиотик вводят медленно капельно в течение 2-6 часов (в зависимости от дозы). Пробную дозу 1 мг в 20-50 мл 5%-ного раствора глюкозы вводят 20 минут. При отсутствии осложнений вводят основную дозу (не более 50 мг в сутки) в 5% растворе глюкозы из расчета на 1 мг в 10 мл растворителя. Внутривенное введение возможно только в присутствии медперсонала.

Для закапывания в конъюнктивальный мешок используют 0,1-0,5%-ный раствор (1-5мг/мл). Субконъюнктивально вводят до 1 мг амфотерицина В в 0,5 мл растворителя.

Интравитреальное введение антибиотика рекомендовано при эндофталь- мите. Вопрос о дозе препарата дискутабелен: рекомендуют от 5 до 50 мкг на введение в объеме от 0,1 до 1 мл. Амфотерицин В обладает местным раздражающим действием.

Среди имидазольных производных, рекомендованных к применению при микозах глаз, следует назвать флюконазол как препарат, который можно вводить внутривенно, внутрь и местно. К флюконазолу чувствительны дрожжеподобные и нитчатые грибы, в том числе родов Candida, Criptococcus и др.

Вторичная (индуцированная) устойчивость к флюконазолу возникает в процессе лечения препаратом, поэтому целесообразен повторный контроль за чувствительностью гриба к имидазолам.

Флюконазол обладает благоприятной фармакокинетикой. Биодоступность при введении внутрь близка к 90%.

Основные проявления повреждающего действия флюконазола: расстройства ЖКТ, головная боль, головокружения. Аллергическая реакция обычно проявляется в виде сыпи, однако описаны тяжелые формы кожных реакций типа синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайелла. При внутривенном введении возможна анафилаксия вплоть до коллапса.

Доза и способы применения. Внутрь по 200-400 мг 1 раз в день или в первый день 400 мг, далее по 200 мг в день. Внутривенно вводят медленно капель- но, не более 20 мг/мин в дозе 200-400 мг в сутки (в соответствии с тяжестью заболевания). В конъюнктивальный мешок закапывают раствор с 2 мг/мл препарата.

Миконазол. Препарат группы имидазолов. В настоящее время применяется местно. В конъюнктивальный мешок вводят в виде 2%-ной мази или 1%- ного раствора. Субконъюнктивально вводят 5-10 мг в 0,5 мл растворителя. Доза для интравитреального введения составляет до 10 мкг (0,01 мг) в 0,5 мл растворителя. Есть рекомендации, позволяющие вводить 25 мкг препарата в 0,5-1 мл растворителя.

В кратком обзоре приведены далеко не все антимикробные препараты, применяемые в клинической практике. Некоторые не нашли своего места при лечении больных с инфекцией глаз, другие по ряду причин сегодня использовать в офтальмологии, несмотря на некоторый опыт, нецелесообразно. Есть препараты, которые, вероятно, в будущем могут оказаться полезными.

Однако какой бы препарат ни был — имеющий очевидные показания для его применения в глазной практике или перспективный после широких клинических испытаний, его назначение должно базироваться на соблюдении тех положений, которые сформулированы в начале этого раздела. Без этого рациональная антибиотикотерапия невозможна.