3.6. ПРИМЕРНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Исходя из классификации М. М. Краснова, при отслойке сетчатки 1 категории тяжести, когда тракция со стороны стекло­видного тела выражена слабо, а всасывательная способность хориокапилляров высокая и сетчатка расправляется после по­стельного режима практически полностью, целесообразнее исполь­зовать для вызывания слипчивого воспаления в месте разрыва фото- или лазеркоагуляцию с последующим одно-двухдневным постельным режимом.

При разрывах в парацентральной зоне можно использовать офтальмокоагуляторы отечественные ОК-1, ОК-2 или фотокоагу­лятор фирмы «Карл Цейс» ГДР ЛИК-5000. Наиболее удобный для фотокоагуляции офтальмокоагулятор фирмы «Оптон». Режим при фотокоагуляции подбирают индивидуально, причем начинают с минимальных энергий (режим 1). При отсутствии коагулятов используют режимы 2 и 3 того же диапазона. Оптимальный диаметр коагулятов (примерно около 1 мм) можно достичь при диафрагме поля изображения 1,5—3°, а при периферических — до 4,5° (33,85,106). Однако личный опыт показывает, что исполь­зование офтальмокоагулятора сравнительно трудно дозируемо и перегревание коркового слоя стекловидного тела (вследствие довольно значительной глубины фокуса) приводит к выраженной ретракции стекловидного тела, образованию преретинальных шварт, и, в конечном счете, к массивной витреоретинальной про­лиферации. Наиболее целесообразно использование лазерной коа­гуляции (аргоновый лазер) с применением для осмотра глазного дна трехзеркального офтальмоскопа Гольдмана или перископи­ческой линзы +60Д+80.0Д по М. М. Краснову. Мощность лазер­ного импульса обычно составляет 0,2—0,4 дж. Длительность экспо­зиции — 1—3 млсек. Диаметр фокуса — 150—100 микрон. Начи­нать следует с минимальной дозы, при необходимости увеличивая ее.

Методика неперфорирующей отбаррикадирующей диатермокоагуляции в настоящее время считается неоправданно рискован­ной с трудно прогнозируемым результатом и не рекомендуется к выполнению. При отсутствии фотокоагулятора или лазера мож­но ограничиться криопексией в области разрыва, используя соз­данные для этой цели отечественные приборы — КГ 65—20, работающий на снеге угольной кислоты и КГ—195 на жидком азоте. При этом охлажденный наконечник прикладывают к склере в области разрыва, контролируя появление беловатого очага оф­тальмоскопически, или ограничивая время криопексии 15—20 сек.

Рис.51. Схема расположе­ния фото-лазеркоагулянтов на об­ласть дегенерации сетчатки и ее раз­рыв

При отслойке сетчатки II-ой категории тяжести, когда имеется тракция со стороны стекловидного тела и частично нарушено всасывание СРЖ, расправление сетчатки после постельного режи­ма лишь частичное и в области разрыва сохраняется отслоение. К этой категории тяжести следует отнести и стадию Б «умеренная» по международной классификации отслойки сетчатки с пролиферативным компонентом. Наиболее оправданным вмешательством является вызывание слипчивого воспаления в области разрыва (диатермокоагуляция, криопексия) с вдавлением оболочек глаза в этой зоне (пломбирование аутохрящом, гомосклерой, ксенодермой, силиконовой резиной или др.

Отслойка сетчатки III категории (или стадия С и Д «выражен­ная» по новой классификации) характеризуется выраженными тракционными изменениями со стороны стекловидного тела с появ­лением пролиферирующей витреоретинопатии, не обнаруживает тенденции к расправлению даже после длительного постельного режима, преобладают грубые фиксированные ретинальные склад­ки как минимум в трех квадрантах. Схема хирургического вмеша­тельства при этой категории отслоек обычно включает вызывание слипчивого воспаления в области разрыва (диатермокоагуляция, криопексия) в сочетании с пломбированиемсклеры и циркляжем. Пункция СРЖ, как правило, обязательна. При наличии шварт в стекловидном теле производится их рассечение, частичная или обширная витрэктомия с введением физраствора или воздуха, луронита.

Воронкообразная отслойка сетчатки Д-2 и Д-3 с массивными витреоретинальными пролиферациями требует введения силиконо­вой жидкости с витрэктомией или без нее.

К категории отслоек особой тяжести следует отнести также гигантские разрывы с заворотом центрального края, при которых используются обычно оригинальные методики, включающие введе­ние эластичных баллонов в стекловидное тело, операция ретиноклейзиса по В. В. Волкову (17,33), ретинокомпрессии по А. И. Горбаню (21).

К этой же категории относятся и отслойки с разрывами в макулярной зоне, при которых тяжесть состояния определяется ло­кализацией разрыва, функциональной важностью этой зоны и от­сутствием эффекта от принятых стандартных методик хирургичес­кого вмешательства.

Наличие катаракты или помутнения других оптических сред в сочетании с отслойкой сетчатки также может явиться причиной для рассматривания этой категории отслоек в ряду наиболее тяжелых. В таких случаях тоже требуются нестандартные под­ходы, включающие комбинированные операции экстракции ката­ракты, имплантации ИОЛ, пломбирования склеры, витрэктомии, введения силиконовой жидкости.