Глава IV ОФТАЛМОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ

Для ориентировки и этнического толкования изменении сетчатой оболочки, обнаруживаемых при офтал- москоиии, необходимо прежде всего учитывать Общее состояние больного, а также особенности строения сетчатки, места прочного соединения ее со стенкой глазного яблока и источники ее питання.

Сетчатка органически соединена со стенкой глазного яблока лишь у границы соска зрительного нерва на месте перехода нервных волокон сетчатки в зрительный нерв и на периферии, у ora serrata, где она переходит в двойной эпителиальный покров цилиарного тела. Сетчатка, находясь между стекловидным телом и сосудистой оболочкой, выстилает внутреннюю поверхность последней и к ней не приращена. Вследствие непрочного прилегания сетчатки к сосудистой оболочке возможно при некоторых условиях ее отслоение от сосудистой оболочки.

Сложное строение сетчатки, различные функции отдельных ее элементов, кровоснабжение сетчатки за счет концевых сосудов также имеют большое значение в клинике поражений сетчатки.

Для понимания офталмоскопической картины нужно еще иметь в виду особенности пигментного эпителия. Он генетически относится к сетчатке, а аиотомнчески тесно связан с сосудистой оболочкой. Поэтому, например, при отслойке сетчатки пигментный эпителий остается на сосудистой оболочке.

Сетчатка в норме прозрачна. При офталмоскопин видны только центральные сосуды сетчатки с их разветвлениями, неравномерная пигментация па крайней пери-

«ЬерИї*. соответственно ora Scrrata, и у лин молодого возраста - - область желтого пятна.

Патологические изменения сетчатки с большинстве случаев сопровождаются изменением офтаямоскопичес- кон картины и функциональными расстройствами зрения.

Патологические нарушения сетчатой оболочки могут проявляться в изменении центральных сосудов сетчатки, отеке ткани сетчатки, кровоизлияниях, очаговых нарушениях в различных слоях сетчатки, изменении пигмента.

В патологии сетчатки большую роль играет непосредственное прилегание мозгового слоя с пигментным эпителием к сосудистой оболочке.

Обилие сосудов, множественные анастомозы и замедленный ток крови в сосудистой оболочке создают условия для задержки вредных агентов, циркулирующих в сосудах сосудистой оболочки и возможного развития патологических, чаще воспалительного характера, -изменений как в сосудистой оболочке, так и в наружных слоях сетчатки.

Особенности кровообращении в центральной артерии сетчатки, являющейся концевым сосудистым аппаратом при отсутствии в нем анастомозов, порождают своеобразные изменения главным образом но внутреннем (мозговом) слое сетчатки. Эти изменения обычно бывают на почве нарушения кровообращения. Изменения стенки артерий, сужение и закрытие просвета артерий вызывают нарушение питания сетчатки с последующими быстро развивающимися в ней органическими изменениями, которые сопровождаются функциональными расстройствами органа зрения.

В клинике большую роль играет умение по офталмос- копнческой картине определить локализацию процесса в различных слоях сетчатки и провести дифференциальную Диагностику для выяснения этиологии и патогенеза заболевания. Последнее имеет большое значение для проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Для суждения о местоположении патологических нарушений в сетчатке при офталмоскопил необходимо учитывать отношение изменений в сетчатке (очагов, кровоизлияний, скопления пигмента и ар.) к се сосудам.

Нели измененная ткань сетчатки расположена на уровне сосудов сетчатки или их покрывает, т. е. находится впереди сосудов, то это говорит о том, что патологический процесс локализуется во внутренних слоях сетчатки (в слое нервных волокон). Если же патологические изменения находятся за сосудами сетчатки, то исключается локализация процесса во внутренних слоях сетчатки. Для решения вопроса о том, где локализуются обнаруженные при офталмоекопни изменения (в средних или в наружных слоях сетчатки или в сосудистой оболочке), большую роль играет состояние пигментного эпителия на пораженном участке.

Отсутствие пигмента в измененной ткани говорит о поражении средних слоев сетчатки или о свежих изменениях наружных се слоев или сосудистой оболочки. Изменение пигмента наблюдается при процессах в сосудистой оболочке и в слое палочек и колбочек.

О локализации процесса в тех или иных слоях сетчатки можно также судить по форме, величине и цвету очагов и кровоизлияний.

Характер кровоизлияний, их форма, цвет и местоположение дают нам нередко возможность установить вызвавшую их причину. По местоположению можно различать ретинальные, преретиналыіые и субретинальные кровоизлияния.

Ретинальные кровоизлияния имеют различный вид в зависимости от того, в каких слоях они размешаются. Кровоизлияния в слое нервных волокон отличаются характерным видом, причем мелкие кровоизлияния имеют форму линий, штрихов, располагаясь по ходу нервных волокон. Поэтому на соске и вокруг него направление их радиарное. Болес обширные кровоизлияния имеют форму треугольников или пламени, обращенных вершиной к соску, а основанием к периферии. Кровоизлияния вокруг желтого пятна, соответственно ходу нервных волокон, располагаются циркулярно. Кровоизлияния в слое нервных волокон наблюдаются при поражении сосудов сетчатки крупного и среднего калибра.

Кровоизлияния в средних или наружных сюях сетчатки бывают небольшие и имеют круглую, овальную и точечную форму. Малые размеры кровоизлияний в средних п наружных слоях сетчатки и их мелкий, точечный вид находятся в зависимости от особенностей строения сетчат- кН. Кровоизлияния в них располагаются в виде столбиков, проходящих через вес слои. При офталмоекопни они ІіИ ЩЫ в поперечном разрезе и кажутся небольшими круглыми или даже точечными. Эти кровоизлияния обычно бывают из мелких сосудов сетчатки, проникающих в средние слои, и обусловлены часто гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ и болезнью крови.

Кровоизлияния в сетчатку иногда наблюдаются также при изменениях сосудов сосудистой оболочки. Геморрагии в области желтого пятна имеют обычно радиарное направление, что говорит за то, что они расположены в наружных слоях сетчатки (в слое Генлс), так как нервные волокна почти отсутствуют в области самого желтого пятна.

Более свежие и тонкие кровоизлияния имеют светло- красный цвет; старые или массивные кровоизлияния кажутся более темными. При длительном пребывании крови в "ткани сетчатки кровоизлияние приобретает более темный цвет вследствие содержания кровяного пигмента или пигмента сетчатки, втянутого в процесс при локализации крови в наружных слоях сетчатки.

Прерстинальные кровоизлияния наблюдают обычно в области желтого пятна или около соска зрительного нерва.

Прерстинальные кровоизлияния располагаются между слоем нервных волокон и внутренней пограничной пластинкой. Они бывают при поражении крупных сосудов сетчатки, лежащих непосредственно иод пограничной пластинкой. Преретинальное кровоизлияние имеет характерную офталмоскопичсскую картину: оно прикрывает сосуды сетчатки и бывает шаровидной или, чаще, яйцевидной формы. Овал вытянут в горизонтальном направлении. Размеры его могут достигать нескольких диаметров соска. Кровоизлияние вследствие своей плотности имеет темнокрасную окраску. Форма кровоизлияния обусловлена отодвиганием излившейся кровью внутренней пограничной пластинки от слоя нервных волокон, с которым она находится при нормальных условиях в тесном соприкосновении. Спустя несколько дней после преретиналыюго кровоизлияния вследствие разрыва ретинального сосуда (чаще травматического характе-

65

5 Основы офталмсскопп-ісскоЛ диагностики

ра), кровоизлияние приобретав.! своеобразную картину оно имеет форму чаши, верхняя граница которой заканчивается горизонтальной линией, форма нижнего края — полулунная. Над горизонтальной линией остается полукруг бледно-жёлтого цвета с довольно резкой границей. По краю его часто 'Отмечаются следы кроки. Такая своеобразная офтальмоскопическая картина объясняется оседанием эритроцитов на дно круглой или овальной полости, образовавшейся между сетчаткой и внутренней пограничной пластинкой. Горизонтальная линии — граница у ровня этой части жидкой крови, а бледно-желтая верхняя часть, наблюдаемая над горизонтальной линией, обусловлена остатками плазмы крови.

ііреретішалькые кровоизлияния иногда бесследно рассасываются. У некоторых больных фибрин крони остается в виде белой нежной пленки, частично покрывающей сосуды сетчатки, или развивается соединительная ткань, дающая картину пролиферирующего ретинита. При обширных кровоизлияниях из крупных сосудов сетчатки под напором излившейся крови может произойти разрыв внутренней пограничной пластинки и кровь попадает в стекловидное тело.

Кровоизлияние в стекловидном теле может быть в виде томных, плавающих помутнении или диффузного, интенсивного помутнения (гемр'фталм), обусловливающего отсутствие рефлекса глазного дна.

Субретнналыіыс (реї роретинальные) кровоизлияния расположены между пигментным эпителием и слоем колбочек и палочек. Они имеют распространенный характер, лежат тонким слоем и офтальмоскопически их устанавливают по равномерной нс интенсивной красной окраске глазного дна. Эти кровоизлияния не имеют резких границ. Если эти кровоизлияния обширны как по протяжению, так и по толщине, то они имеют темнокрасный цвет и поднимают сетчатку, о чем можно судить по перегибу сосудов сетчатки по краю кровоизлияния. Хориоидальные кровоизлияния имеют аспидко-ссрый идет. Субретидадыіые кровоизлияния могут происходить из поврежденных сосудов сетчатки или сосудов сосудистой оболочки. Они чаще бывают травматического характера.

При воспалительных и дегенеративных процессах в сетчатке наблюдаются изменения в виде отека и очаговых изменений в ее ткани.

Изменения во внутренних слоях сетчатки наступают главным образом вследствие нарушения циркуляции крови в сосудах сетчатки. При поражении сосудов сетчатки отек последней может быть виден вокруг соска зрительного нерва, между соском и областью желтого пятна и в участках сетчатки, снабжаемых кровью от пораженных ветвей центральных сосудов.

Отск сетчатки может предшествовать появлению в ней белых или сероватых очагов, которые располагаются на уровне сосудов сетчатки или их покрывают. Форма очагов различная. Они. бывают продолговатыми, линейными или в виде штрихов, когда расположены по ходу нервных волокон. Иногда очаги имеют характер рыхлых ватоподобиых пятен с нерезкими границами; они образуются из плазмы крови или скопления лейкоцитов. В некоторых случаях они являются следствием гиалинового перерождения или варикозной гипертрофии нервных волокон.

Бело^ато-жечатые очаги с резкими контурами, расположенные за сосудами сетчатки, обычно указывают на жировое перерождение ткани сетчатки.

Изменения в области желтого пятна в виде «сухих» мелких желтовато-беловатых очажков, располагающихся радиарно вокруг желтого пятна но типу звезды или части звезды, указывают на локализацию изменений в слое Гейле и обусловлены жировым перерождением этого слоя. Очаги в средних слоях сетчатки обычаю имеют круглую или неправильную форму, резкие границы и связаны с кровоизлияниями, которые их окаймляют или находятся в центре очага. Эти очаги наблюдают при диабете, сепсисе, миелоидной лейкемии, метастазах н других процессах.

В наружных слоях сетчатки очаги имеют желтоватый или голубоватый оттенок, различную величину; иногда бывают обширные, разлитые. Калибр сосудов сетчатки, находящихся впереди очага, не изменен, иногда же по краю очага, выступающего вперед, сосуды перегибаются. Вблизи очагов, по их краю или в самих очагах удается обнаружить распыление или скопление Пигмента б ниде глыбок.

Изменения пигмента указывают на поражение пигментного эпителия, а также на связь изменений в наружных слоях сетчатки с патологическими процессами б сосудистой оболочке.

Изменение пигментного слоя сетчатки наблюдают как самостоятельное поражение при пигментной дегенерации сетчатки.

Поражение внутренних слоев сетчатки обычно характеризуется отеком соска зрительного нерва, его гиперемией и заканчивается вторичной атрофией соска.

Изменения наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия долгое время, судя но офтальмоскопической картине, могут не влиять на ткань соска зрительного нерва, по в конце концов они вызывают обычно его атрофию.

Врожденные изменения сетчатой оболочки

Изменения сетчатой оболочки бывают врожденного и приобретенного характера.

Пороки развития сетчатки обычно сочетаются с пороками развития сосудистой оболочки.

Так как офтальмоскопические изменения сосудистой оболочки при колобомах хориоиден в области желтого пятна выступают на первый план, то поражение сетчатой оболочки при этих пороках развития отнесено в раздел врожденных изменений сосудистой оболочки.

К врожденным изменениям сетчатки можно отнести сохранение м излиновых волокон на сетчатке.