Обязательные функциональные пробы.

Обследование пациента с подозрением на ССГ целесообразно начинать с оценки стабильности прекорнеальной СП. Поскольку результаты используемой для этой цели пробы по Норну [Norn M.S., 1969] в значительной мере зависят от "инвазивности" предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены.

Обследуемого просят посмотреть вниз и, оттянув верхнее веко, орошают область лимба в меридиане 12 часов одной каплей 0.1 - 0.2% раствора флюоресцеина-натрия. Пока пациента усаживают за щелевую лампу, он продолжает мигать, как обычно.

Следует отметить, что достоверность исследования повышается при работе щелевой лампы в режиме "перекала" осветителя. Последний обязательно должен быть снабжен кобальтовым светофилътром, ограничен максимально высокой щелью средней ширины и быть отклонен под углом 30° по отношению к микроскопу. При этом "сканирующий" микроскоп всегда должен находиться под прямым углом к исследуемому участку роговицы. Причем концентрация раствора флюоресцеина-натрия, используемого для постановки пробы, должна быть неизменной.

После включения щелевой лампы пациента просят еще раз нормально моргнуть и широко открыть глаза. В этот момент включают секундомер. Теперь обследуемый не должен мигать, а врач дотрагиваться руками к векам его глаза. Если все же происходит случайное движение век или СП окрасилась неравномерно, то исследование необходимо повторить. При нормальном его течении нужно через окуляры щелевой лампы внимательно наблюдать за окрашенной поверхностью СП, медленно передвигая при этом прибор из стороны в сторону. "Сканируя" таким образом роговицу от одного лимба до другого, определяют место, где в СП возникнетразрыв (черная дыра, сухое

пятно: рис. 13). Секундомер останавливают в тот момент, когда дыра начинает увеличиваться в размере или отдает от себя радиальные ветви.

Рис.13. Внешний вид разрывов слезной пленки, окрашенной флюоресцеином - натрия.

1- стабильная часть СП; 2-разрывы в СП.

В последние годы для определения прочности прекорнеальной СП начали использовать так называемую ксероскопию

(тиаскопию) - осмотр ее в поляризованном свете, без закапывания флюоресцеина-натрия (Mengher L.S. et al.,1986). Тем самым исключается дестабилизирующее влияние инстилляций красителя на прочность СП и существенно упрощается процесс осмотра

Рис. 14. Возрастная динамика стабильности слезной пленки у здоровых людей (по оси абсцисс - возраст, ординат - время разрыва СП).

пациента. Авторами даже созданы соответствующие приборы (путем модификации кератометра и т.п.). Многочисленные исследования доказали несомненные преимущества ксероскопа Mengher'a перед традиционным исследованием стабильности СП (Madden R.K.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем, что недостаточность одного компонента секреции СЖ часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции - рефлекторной гиперсекрецией),

объем суммарной продукции СЖ может и не снижаться, а иногда он даже и повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции СЖ, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято большинством практикующих врачей. В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем - основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции СЖ. Следует отметить, что пациентам с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно.

Общепринятая и широко распространенная сейчас клиническая проба, косвенно характеризующая состояние суммарной слезопродукции, была предложена Ширмером [Schirmer О., 1903]. Она основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги, одним концом помещенной в конъюнктивальную полость Исследуемого глаза, стимулировать рефлекторную слезопродукцию и одновременно впитывать скопившуюся в ней ранее жидкость. Несмотря на то, что Ширмер предлагал осуществлять исследование при открытых глазах, мы, в основном, предпочитаем проводить пробу, когда они закрыты, что более комфортно для пациента, а получаемые результаты не зависят от метательных движений век.

Методика постановки этой пробы состоит в следующем (рис. 15). Из лабораторной фильтровальной бумаги (например, типа "Фильтрак") вырезают полоску шириной 5 мм и длиной 40 мм, конец которой (-5 мм) сгибают под углом 40-45°.

Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, причем сразу же (пока жидкость не продвинулась по ним дальше) точно измеряют (от места перегиба) длину увлажненной их части. Если граница смачивания видна плохо, то ее можно определить методом просвечивания. Когда же она неровная или расположена косо, то принимают во внимание среднюю величину. В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски. При использовании фильтровальных бумаг других типов, нормативные цифры будут, естественно, другими. В частности, проведенные нами исследования позволили достоверно установить, что у здоровых людей (п = 392) смачиваемость стандартных тестовых полосок, производимых фирмой "Alcon", составляет уже 23,3±3,1 мм.

Рис. 15. Проведение пробы по Ширмеру. За веки пациента помещена полоска градуированной фильтровальной бумаги.

Ошибочные результаты рассмотренной пробы могут быть связаны с неправильным расположением тестовой полоски, а именно - контактом ее с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века, которые вызывают избыточное рефлекторное

слезоотделение. По этой же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Кроме того, на результат пробы оказывает влияние локализация полоски в пределах глазной щели (см. направленность движения слезы на рис. 5). Так, смещение полоски в сторону медиальной части щели, где активная работа слезных канальцев создает конкурентный (и довольно значительный) отток слезы по слезоотводящим путям,' способствует получению ложно-низких значений пробы.

Если практикующему врачу такие наборы по какой-либо причине недоступны, то тестовые полоски можно изготовлять из обычной (но всегда одной и той же!) лабораторной фильтровальной бумаги. В таком случае необходимы также фоновые исследования на здоровых людях для получения отправных нормативных данных.

Несмотря на то, что в литературе нет единого мнения о целесообразности постановки пробы по Ширмеру, наш опыт позволяет считать ее вполне адекватным тестом. В частности, он показал, что точность и воспроизводимость пробы по Ширмеру наиболее высока именно у больных со снижением общей

слезопродукции. Об этом же свидетельствуют и данные, полученные в нашей клинике О.М.Егоровой (1996), исследовавшей больных, которым в конъюнктивальный мешок инсталлировали 1% раствор атропина.

Рис.16. Набор для исследования слезопродукции, выпускаемый фирмой

"Alcon ".

В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пробе Джонса [Jones L.T.,1966].[1] Она выполняется следующим образом. После предварительной инстилляционной анестезии ватным тампоном аккуратно впитывают слезу и остатки анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин. (как в методике Ширмера-I) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат. В норме в таком случае увлажняется более 10 мм стандартных фирменных тестовых полосок. Так, по нашим данным у здоровых людей (п = 392) основная слезопродукция в среднем равна 11,5±2,7 мм при использовании фильтровальной бумаги фирмы Alcon. Этот показатель не зависит от пола обследуемых и незначительно снижается с увеличением их возраста (рис. 17).

В связи с тем, что проба по Ширмеру позволяет оценить объем общей, а по Джонсу - основной слезопродукции, то разность

результатов этих проб характеризует количество выделившейся рефлекторной слезы (стимулируется тестовой полоской при постановке первой из этих проб). По нашим данным, рефлекгорная слезопродукция у здоровых людей (п=392), обследованных с использованием тестовых полосок фирмы Alcon, находится на уровне 11,8±3,1мм и незначительно снижается с возрастом (см. рис. 17). Однако "резерв" ее, разумеется, значительно выше указанной величины, так как используемый в рассмотренной пробе раздражитель (фильтровальная полоска) является далеко не самым сильным.

Рис 17. Возрастная динамика основной (1) и рефлекторной (2) слезопродукции у здоровых людей, (по оси абсцисс - возраст, ординат, - длина увлажненной части полоски).

Проведенными нами исследованиями установлено, что нарушения рассмотренных функциональных показателей прямо пропорциональны тяжести роговично-конъюнктивального ксероза и служат ее косвенной характеристикой (табл. 5). Кроме того, они позволяют оценивать эффективность лечения ССГ. Для примера приведем несколько клинических наблюдений.

Ветчины показателей слезопродукции и стабильности СП у здоровых людей и больных с роговично-коньюнкшвальным ксерозом различной тяжести

* Определено с помощью тестовых полосок фирмы «Алкон».

1. Вольная М.,43лет. В течение 5лет страдает синдромом Сьегрена. Предъявляет жалобы на интенсивное жжение в глазах, светобоязнь, усиливающиеся к вечеру, когда зрительная работа становится совершенно невозможной. Па роговице периодически образуются эпителиальные "нити ", при самостоятельном удалении которых пациентка отмечает временное облегчение. При осмотре обнаружены резко выраженные явления "сухого" кератоконьюнктивита на фоне полного отсутствия слезных менисков. Время разрыва СП составило 3 с, количество общей слезопродукции - 4мм, (основная секреция -1 мм,рефлекторная - 3 мм). Полученные данные в совокупности позволили выставить диагноз: "Тяжелый синдромальный (Сьегрена) роговичноконъюнктивальный ксероз обоих глаз с нарушением слезопродукции и стабильности СП".

2. Больная Л.,50лет. Страдает климактерическим синдромом (атипичная форма, период постменопаузы). Предъявляет жалобы на чувство "инородного тела" в обоих глазах, периодическое слезотечение и светобоязнь. При закапывании 0.25%раствора левомицетина, назначенного окулистом поликлиники по поводу хронического конъюнктивита, отмечает жжение, а инстшляции 20%-сульфацил-натрия не переносит из-за выраженной рези и болезненности. При осмотре обнаружена "вялая" гиперемия конъюнктивы, наличие микрочастиц в толще СП. Высота слезных менисков незначительно превысила нормальную. Время разрыва СП составило 7 с. Учитывая наличие слезостояния, количество слезопродукции не измеряли. Выставлен диагноз: "Легкий синдромалъный (климактерический) гиперлакримическийроговичноконьюнктивальный микроксероз со снижением стабильности СП".

1. Больная К, 62лет. После повреждения левого лицевого нерва во время нейрохирургической операции двухлетней давности, возник левосторонний лагофталъм. Обратшась с жалобами на чувство "сухости" и ощущение "инородного тела" в левом глазу, а также периодическое его покраснение. В вечернее время отмеченные выше явления резко усиливаются, при этом пациентка лишена возможности смотреть телевизор, так как испытывает желание закрыть глаза. При осмотре определяется левосторонний паралитический лагофтальм с тягучим слизистым отделяемым из конъюнктивальной полости, отсутствие слезных менисков, плавающие в толще СПмикрочастицы. Времяразрыва СП составило 6 с, величина общей слезопродукции - 2 мм, (основная - 1 мм, рефлекторная -1 .мм).Диагноз: "Симптоматическийроговично- коньюнктивальный микроксероз левого глаза средней степени тяжести с нарушением слезопродукции и стабильности СП. Паралитический левосторонний лагофталъм ".