МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ КАРЦИНОМЫ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА[2]

Старший научный сотрудник О. Б. ЧЕНЦОВА

Злокачественные внутриглазные опухоли, как первичные, так и вторичные, нередко представляют большие трудности в диагностическом отношении.

Ko вторичным опухолям принято относить метастатические новообразования, среди которых первое место по частоте занимают карциномы.

Первое описание гистологического исследования метастатического рака увеального тракта принадлежит Peiis (1872), а в настоящее время в мировой литературе опубликовано свыше 300 случаев этой опухоли.

Ha 8712 больных раком Копенгагенского онкологического института метастазирование в сосудистую оболочку было отмечено б раз. Sattler обнаружил 1 случай j среди 300 000 глазных больных (Reese, 1951). Ряд авторов считает, что метастазирование происходит значительно чаще, но далеко не везде проводится гистологическое исследование глаз у погибших раковых больных.

Относительная редкость попадания опухолевых клеток в глаз объясняется особенностью отхождения arte- riae ophthalmicae от внутренней сонной артерии под прямым углом. Это обусловливает более частое попадание клеток опухоли с током крови непосредственно в мозг. Еще реже встречаются метастазы рака в глазнице.

Нередко метастазирование в глазное яблоко сочетается с метастазированием в мозг и в связи с тяжелым состоянием больных не диагностируется.

Левый глаз поражается чаще, чем правый. Это объясняется тем, что левая внутренняя сонная артерия отходит непосредственно от аорты, а правая от безымянной артерии. Этой же анатомической особенностью объясняется и более частая фиксация эмболов в левом полушарии мозга. Двусторонние метастазы в сосудистую оболочку наблюдаются в 25%.

Наиболее часто (65—72%) метастазы в глазное яблоко наблюдаются при локализации первичной опухоли в грудной железе, а на втором месте стоит рак легкого и бронхов (10—15%). Рак желудочно-кишечного тракта дает метастазы в хориоидею в 10%.

Излюбленной локализацией метастазов в глазном яблоке является задний полюс или темпоральный отдел собственно сосудистой оболочки. Метастазы в pa-

дужку встречаются в 9 раз реже, чем в хориоидею, еще реже наблюдаются они в цилиарном теле.

Подобное распределение метастатических клеток объясняют разницей в кровоснабжении различных отделов сосудистого тракта.

Нередко метастазы в глаз обнаруживаются раньше, чем первичный очаг поражения. Б. Г. Товбин (1941) и В. О. Мазина (1957) наблюдали больных, которым была произведена энуклеация глаза по поводу внутриглазной опухоли, оказавшейся метастатической карциномой. Несмотря на проведенное тщательное обследование больных, выявить первичную локализацию опухоли не удалось и лишь на аутопсии был установлен в одном случае рак желудка, в другом — бронхогенный рак.

Обычно рост метастатической опухоли довольно долго не вызывает нарушения зрительных функций, особенно при расположении метастаза вдали от макулярной области. Отсутствие функциональных нарушений затрудняет раннюю диагностику процесса.

Клинически метастаз карциномы представляет собой желтовато-серое новообразование с довольно четкими границами, слегка выступаюш.ее над уровнем здоровой хориоидеи. Ретинальные сосуды на границе новообразования делают небольшой перегиб. Нередко опухоль состоит из сливающихся друг с другом очагов.

Диагноз метастатической опухоли основывается на офтальмоскопической картине и на течении заболевания. B последние годы для уточнения диагноза применяются исследования с радиоактивными изотопами (О. Б. Ченцова, 1959). Диафаноскопия имеет ограниченное применение, поскольку опухоль чаще всего локализуется в заднем отделе глаза. Рост опухоли, метастази- ровавшей в сосудистую оболочку, довольно быстрый.

B более позднем периоде, кроме скотом в поле зрения и ослабления зрительных функций, может наблюдаться почти тотальная отслойка сетчатки, повышение внутриглазного давления, некроз опухоли с появлением симптомов токсического увеита.

Наше наблюдение заслуживает внимания своей необычной локализацией опухоли в переднем отделе сосудистого тракта и своеобразием клинической симптоматики, представлявшей трудности в диагностике заболевания. Ti '

Больной 4., 50 лет, в течение 7 месяцев лечился по поводу диагностированного у него склерита левого глаза. Ввиду отсутствия эффекта от различных видов терапии он был госпитализирован в глазную клинику МОНИКИ. Из анамнеза установлено, что в юношеские годы больной перенес какое-то венерическое заболевание и лечился биохинолом; перед заболеванием глаза он в течение 2 месяцев болел воспалением легких.

Co стороны легких отмечается ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выполнение внутреннего синуса справа. Корни легких не расширены, легочные поля прозрачны. Заключение: плевро-диафрагмальные наложения. Реакция Манту (4-е раз- ведение) резко положительная. Фтизиатр активных туберкулезных Изменений в легких не обнаружил. Реакции Вассермана и Кана отрицательные.

Правый глаз здоров, острота зрения 1,0. Левый глаз. Резкая светобоязнь, слезотечение, смешанная инъекция. Ha 4—5 часах в 5 мм от лимба имеется 2 проминирующих склеральных узла, сливающихся друг с другом. B центре более крупного узла находится желтоватого цвета участок некроза. Ha задней поверхности роговицы имеются преципитаты, рисунок радужки стушеван. Зрачок неправильной формы из-за задних синехий. Глазное дно: диск зрительного нерва гиперемирован, границы его нечетки, калибр сосудов ке изменен; в нижненаружном отделе соответственно скле- ральиым узлам видна плоская, ограниченная отслойка сетчатки, по которой проходят светлые сосуды. Внутриглазное давление 20 мм рт. ст. Острота зрения 0,02, не корригируется.

Дифференциальный диагноз проводился между туберкулезным склеро-увеитом, гуммой и новообразованием.

Длительное комплексное лечение антибиотиками, химиопрепаратами, AKTT, допаном, симптоматическими средствами улучшения процесса не дало. Больной страдал от невыносимых болей в глазу, которые не уменьшались при применении различных анальгетиков и наркотиков. Отсутствие эффекта от проводимого лечения и выраженный болевой синдром вынудили прибегнуть к энуклеации глаза. Предварительно была сделана пункция склерального узла. При цитологическом исследовании пунктата были обнаружены лишь соединительные волокна и эпителиальные клетки. Bo время операции в заднем отделе глазного яблока, за ним по ходу зрительного нерва было обнаружено спаянное с глазным яблоком плотное образование, распространяющееся в глубь орбиты желтовато-бурого цвета, хрящевой консистенции.

Глазиое яблоко было деформировано, его наружная стенка сглажена за счет эпибульбарного роста плотной опухоли белого цвета. За глазом новообразование, достигавшее размера 4X3X 2,5 см, замуровывало зрительный нерв (рис. 37). Микроскопически обнаружена метастазировавшая раковая опухоль сосудистой оболочки, прораставшая склеру и распространившаяся в орбиту, вдоль склеры по направлению к зрительному нерву. B хориоидее клетки новообразования имели строение эпитслиалыюго рака, в орбите плоскоклеточного рака.

Ряд авторов (Perls M., 1872; Mitvalsky J., 1890; Isiuchaга, 1914, и др.), проводя гистологические исследо-

вания глаз с метастазами, находили раковые клетки в просветах капилляров хориокапиллярного слоя хориои- деи. Эти данные подтверждают мнение о заносе эмболов в сосудистый тракт с током крови. Распространение

Рис. 37. Больной Ч. Ретробульбарный рост опухоли.

опухоли происходит обычно в пределах сосудистой оболочки, однако отмечены случаи прорастания опухоли и по зрительному нерву. Прогноз в этих случаях очень тяжел. Обычно больные погибают через 8—24 месяца после диагностирования метастаза в глазное

ЯиЛОКО.

1 — рогозица; 2 — опухоль хориои- деи (метастаз); 3- прорастание метастаза рака в ретробульбарное пространство*

B большинстве случаев метастазы локализуются в заднем полюсе, вокруг зрительного нерва.

Описанные выше симптомы в сочетании с резко положительными туберкулиновыми пробами способствовали постановке диагноза склероувеита туберкулезной этиологии. Лишь дальнейшее динамическое наблюдение за течением заболевания — выраженный болевой синдром, не снимавшийся анальгетиками и различными наркотиками, отсутствие эффекта от специфической терапии — позволило предположить наличие злокачественного новообразования. Диагкоз метастаза новообразования затруднялся не только его необычной локализацией

л

в переднем отделе сосудистого тракта, но и отсутствием данных о первичном очаге; неоднократные тщательные обследования не выявляли изменений со стороны внутренних органов. Воспалительные изменения сосудистого тракта глаза явились результатом токсического увеита вследствие распада новообразования.

Таким образом, метастаз в глаз был обнаружен раньше, чем первичный очаг.

Гистологическое строение метастатической опухоли обычно повторяет структуру первичного очага, но не- ^редко бывает трудно точно установить первичную локализацию рака.

B дальнейшем у нашего больного удалось обнаружить первичный очаг — это был бронхогенный рак нижней доли правого легкого в неоперабильной стадии.

B последние годы несколько изменилась точка зрения на лечение метастатических опухолей глазного яблока. Прежде считали, что если глаз является единственным местом метастазирования, то, по мнению большинства офтальмологов, целесообразно было произвести энуклеацию, а при метастазе в оба глаза применить рентгенотерапию и радиотерапию. B настоящее время наибольшее распространение получил гормонохимиотерапевтический метод воздействия на метастатические опухоли глазного яблока. Наилучшие результаты при этом получены у больных при метастазе в глазное яблоко рака грудной железы при комбинированном лечении химиопрепаратами (ТиоТЭФ, препарат 512) и гормонами (тестостерон-пропионат).