Ц и с т о т о м и я и ц и с т э к т о м и я з а д н e й к а п с у л ы X p у с т а л и к a.

Ha завершающем этапе экстракапсулярной экстракции катаракты (особенно у детей) иногда желательно в центре зрачка экономно рассечь и заднюю сумку, оказавшуюся слишком плотной. Эта манипуляция выполняется острым цистотомом или изогнутым микроножом Сато (см.

B отдельных случаях центр задней капсулы может быть настолько плотным, что проколоть его цистотомом не удается. Приходится рассекать капсулу микроножницами либо извлекать измененную часть пленки целиком. Первую из этих процедур выполняют в два этапа — после завязывания лимбальных швов на восстановленной изотоническим раствором хлорида натрия передней камере. Сначала узким катарактальным ножом, проведенным между швами и сквозь колобому, прокалывают заднюю сумку выше основного помутнения (рис. 147,a). Образуется окошечко для пропуска нижней бранши ножниц под сумку. Затем между швами в колобому вводят миниатюрные шарнирные ножницы. Рукоятку их наклоняют вбок так, чтобы под капсулу ушла только нижняя бранша постепенно открываемых ножниц; после этого центр огрубевшего участка сумки рассекают (рис. 147,6).

Если есть основания думать, что такой разрез не станет зиять, то применяют второй прием. Наиболее труден его начальный этап — проведение катарактального ножа до нижнего края иссекаемого центра сумки.

Рис. 146. Техника вскрытия задней сумки хрусталика микроножом Сато Вверху — вид еверху; внизу — вид на разрезе

Рис. 147. Техника рассечения задней сумки хрусталика ножницамн (объяснение в тексте)

того, как в камеру будет введено дополнительное количество жидкости, а ножу придано либо более, либо менее наклонное положение. Нож вкалывают в сумку несколько ниже плотного центрального участка (рис. 148,6) и здесь ее надрезают в поперечном направлении. Затем нижний край уплотненной части капсулы захватывают сквозь колобому торцевым пинцетом Горбаня (рис. 148,в) или микрокрючком, надрывают с боков и медленно извлекают в рану. Иногда захваченную часть сумки приходится здесь отсечь микроножницами, взятыми в левую руку. Ho удобнее пе-

Рис. 148. Техника извлечения центральной части задней капсулы (объяснение в тексте)

Рис. 149. Техника клапанного вскрытия пленчатой катаракты (объяснение

в тексте)

рехватить ее обычным микропинцетом, а ножницы взять в правую руку (вместо торцевого пинцета). Впрочем, ими может воспользоваться и ассистент.

C подобными задачами хирург сталкивается и в несколько иных условиях — при наличии вторичной пленчатой катаракты. Наряду с аналогичными решениями, здесь существуют и особые, которые связаны с очень точными микрохирургическими манипуляциями. Рассмотрим два типичных варианта.

Если пленчатая катаракта сформировалась в основном за счет уплотнения задней сумки, то она нежна, полупрозрачна и может быть легко рассечена. Более эффективной и изящной процедурой, чем традиционная дисцизия, является клапанное вскрытие пленки узким катарактальным ножом через прокол лимба.

Очень важно постоянно орошать поверхность роговицы изотоническим раствором хлорида натрия и пользоваться микроскопом с педальной настройкой фокуса. He меньшую роль играет и надежность фиксации глаза за эписклеру у лимба при помощи изогнутого микропинцета со скошенными зубцами. B первоначальный момент глазное яблоко надо удерживать у места вкола (см. рис. 149, а), затем точку фиксации переносят на противоположный меридиан лимба (см. рис. 149, б, в).

Плотная пленчатая катаракта с гиалинозом сумки и остатками хрусталикового вещества (типа зрачковой шварты) требует уже не разреза, а иссечения своей центральной части. Обычными инструментами осуществить это можно лишь через достаточно протяженный разрез лимба (рис. 150). При этом, естественно, велика вероятность потери стекловидного тела.

Вполне удовлетворительный результат может быть достигнут и более щадящим путем (рис. 151). Шарнирные микроножницы с узкими браншами длиной около 1 см (1) и шарнирный (или торцовый) микропинцет (2) позволяют ограничиться двумя не-

Рис.

большими разрезами у лимба и, следовательно, меньшей потерей стекловидного тела. Ho разрезы эти не должны быть слишком маленькими, чтобы шарнирные инструменты могли свободно открываться в камере, не разминая их края. При этих манипуляциях хирург должен хорошо владеть обеими руками, а ассистент — поддерживать глубину передней камеры подпором жидкости, вводя при необходимости тонкую канюлю ирригатора (3) в камеру через второй, не используемый в данный момент хирургом, разрез. Для щажения роговицы и лучшей сохранности передней камеры инструменты надо раскрывать постепенно, по мере продвижения их рабочих концов сквозь разрез лимба (рис. 152).

Манипуляции на веществе хрусталика производятся для выведения ядра и хрусталиковых масс. Выведение ядра хрусталика через круглый зрачок при помощи экспрессии шпателями является порой непростой задачей даже на фоне мидриаза. Ta дилатация зрачка,которую можно обеспечить «ирис-ретракторами»,ока-

Рис. 151. Специальная техника иссечешія центра пленчатой катаракты (объяснение в тексте)

зывается обычно недостаточной для свободного прохождения даже передней трети большого ядра хрусталика. Для насильственного расширения зрачка с одновременным отведением его края кверху можно воспользоваться микропинцетом Хоскина со слегка отогнутыми книзу концами. Техника его использования для этой несколько необычной цели показана на рис. 153. Отдавливание пинцетом склеральной губы раны вместе с радужкой книзу нужно производить правой рукой весьма осторожно, чтобы не повредить концами инструмента волокна цинновой связки.

Другой способ преодоления указанной трудности — это ранний полный вывих ядра в переднюю камеру при помощи микрошпате-

Рис. 152. Схема постепенного раскрытия ми- кроножниц по мере введения их нижнего лезвия (1) через прокол в пленке (2) и экономный разрез лимба (3)

Рис.

ля сразу после цистотомии или цистэктомии. Глаз временно герметизируется затягиванием предварительных швов узлами типа «бантик». Переднюю камеру по возможности заполняют жидкостью. Надавливая обычным шпателем сквозь роговицу на радужку в окружности проекции ядра и оттягивая ее в сторону мик-

I

Рис. 154. Техника выведения ядра хрусталика в переднюю камеру при помощи микрошпателя:

I—IV — последовательные этапы (объяснение в тексте)

рошпателем, можно завести под ядро сначала один сектор зрачкового края (рис. 154, а — в), затем выполнить то же с лежащими рядом до тех пор участками радужки (рис. 154, г, д), пока все ядро не выйдет сквозь просвет зрачка в переднюю камеру (рис. 154, e). После этого швы распускают и ядро выводят в разрез на плоской ложке (рис. 155, а). Можно также захватить ядро при помощи пинцета для удаления дроби (рис. 155, б) или роговичного микропинцета Поляка (рис. 155, в). Bo всех этих случаях ядро поддавливают к ране через нижнюю часть роговицы шпателем, который хирург держит в левой руке; роговичный край раны приподнимает ассистент, равномерно натягивая за наложенные на него лигатуры.

Если выведение ядра затрудняется недостаточной длиной разреза или ригидностью зрачка, оно может вставиться в рану лишь частично; поскольку выполнить пинцетный захват здесь мешает радужка, то необходимо вколоть острую иглу любого типа сбоку в показавшийся уже край ядра (рис. 156, а). Затем его удаляют при помощи вращательно-скользящего движения (рис. 156, б), обычно это удобнее делать самому хирургу. Ho при разрыве сум-

"

Рис. 155. Выведение ядра хрусталика различными инструментами из передней камеры (объяснение в тексте)

Рис.

ки в конце криоэкстракции каратакты эту манипуляцию выполняет ассистент.

При узком и ригидном зрачке, однако, лучше выполнять временную меридиональную иридотомию кверху, которая открывает крупному ядру свободный путь наружу без предварительного его вывихивания в переднюю камеру и избыточной травматизации радужки и эндотелия. После иридотомии и цистото- мии (цистэктомии) давлением шпателя на нижний лимб ядро перекашивают, приподнимая его верхний край на 3—4 мм (рис. 157, а). Когда край ядра вставится в отверстие после иридотомии (рис. 157, б), под него осторожно подводят узкую петлю. Чтобы не повредить зонулу или заднюю сумку, заводить инструмент нужно сверху, как бы скользя плоскостью петли снизу строго по кривизне ядра (рис. 157, в, г).

Катарактальные петли имеют обычно прямую рукоятку (см. рис. 130, к). Для их разворота под хрусталиком требуется манипуляция всей кистью. Как упоминалось, это мало совместимо с требованиями микрохирургии. Поэтому для данной цели более удобны такие петли, кото-

Рис. 157. Техника выведения ядра хрусталика петлей и шпателем (объяснение в тексте)

рые отогнуты в шейке под прямым углом в сторону: направо — для вмешательств на правом глазу и налево — для левого глаза (см. рис. 130, л, м). Если они имеют еще и округлую рукоятку, то нужный маневр петлей осуществляется простым вращением рукоятки в пальцах кисти, лежащей на опорной подставке.

Bo избежание соскальзывания ядра с петли полезно, чтобы ее вогнутая поверхность имела насечку в виде зубчиков, наклоненных в сторону рукоятки. При небольших размерах ядра вместо петли берут плоскую и широкую ложку или же специальную петлю с крестообразной перемычкой (см. рис. 130,н). После того,как ядро окажется в петле или в ложке, его слегка поджимают к роговице и скользящим движением инструмента «на себя» выводят из раны. Шов, предварительно наложенный на рассеченную радужку, завязывают.

Выведение ядра путем тракции предпочтительнее традиционной экспрессии при помощи двух шпателей, так как не ведет к повышению внутриглазного давления и возрастанию риска потери стекловидного тела. При достаточной ширине зрачка захват петлей может применяться и без предварительной иридотомии.

Небольшое ядро, которое иногда имеется в сердцевине слоистых катаракт у детей, в отличие от ядра катаракты у взрослых, относительно легко фрагментируется механически после про-

Рис. 158. Схема дробления ядра катаракты у детей (объяснение в тексте)

скальзывания его в переднюю камеру. Для этого под ядрышко подводят широкий шпатель. Небольшой ложкой через роговицу его разминают на части (рис. 158), которые можно будет затем аспирировать в канюлю. У детей при такой манипуляции эндотелий повреждается мало, а необходимость в расширении разреза лимба и увеличении числа герметизирующих швов отпадает.