ГЛАВА 11 КОНЪЮНКТИВИТЫ

Конъюнктивиты — самое распространенное заболевание глаз. Наих долю приходится до 30% всей глазной патологии. По выборочным данным [Аветисов Э. С. и др., 1983], частота конъюнктивитов составила 15,0 на 1000 человек.

Различают экзогенные конъюнктивиты, происхождение которых связано с непосредственным действием на конъюнктиву факторов внешней среды главным образом инфекционных агентов, в эндогенные, возникающие метастатическим путем или в результате токсико-аллергичеоких реакций.

Особое значение имеют конъюнктивиты, принимающие характер эпидемических вспышек или эпидемий. Медицинские работники должны не только уметь своевременно распознать эпидемический конъюнктивит, начать его лечение, принять меры к изоляции больных и предотвращению распространения болезни среди окружающих, но и научить необходимым навыкам всех работающих с детьми в дошкольных и школьных учреждениях, а также воспитывающих детей дома.

Клиническая картина конъюнктивитов полиморфна. Она зависит от свойств возбудителя, его вирулентности, состояния организма и возраста ребенка. При одной и той же этиологии конъюнктивит может проявляться различными клиническими симптомами> и, наоборот, одинаковая клиническая картина может наблюдаться при конъюнктивитах разной этиологии. Встречаются также стертые и атипичные формы конъюнктивитов.

Основанием для начала лечения больного конъюнктивитом является клиническгй диагноз. Необходимые коррективы в лечении могут быть внесены после уточнения этиологии заболевания с помощью лабораторных исследований.

B зависимости от этиологии целесообразно различать бактериальные, вирусные и аллергические конъюнктивиты, а также встречающиеся при общих заболеваниях. Относительная частота бактериальных, аллергических и вирусных конъюнктивитов у детей составляет примерно 73; 25 и 2% соответственно.

Острый эпидемический конъюнктивит (Коха-^Уикса). Возбудителем, заболевания является бактерия Коха—Уикса, которая может существовать только на конъюнктиве человека.

Контагиозность заболевания высокая. Инфекция чаще всего передается при непосредственном общении с больным. Возможна и неконтактная передача заболевания — через различные предметы, инфицированные гнойным отделяемым (постельные принадлежности, полотенца, платки, детские игрушйи). Инфекцию чаще всего заносят в здоровые глаза грязными руками. Можно заразиться и через воду, например пользуясь для умывания общим с больным тазом. Переносчиками возбудителя могут также быть мухи.

Заболевание встречается преимущественно у детей и в зонах жаркого климата. Значительное увеличение заболеваемости наблюдается в летне-осенний период, когда конъюнктивит преобретает характер эпидемических вспышек.

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 3 сут. B типичных случаях конъюнктивит Koxa -Уикса начинается остро. Появляются слезотечение, светобоязнь, резь в глазах. Спустя сутки клиническая картина уже ярко выражена: гиперемия и отек слизистой оболочки, особенно нижней переходной складки, отек век, обильное гнойное отделяемое, склеивающее по утрам веки. Могут наблюдаться кровоизлияния, легко отторгающиеся пленки, фолликулы, сосочковые разрастания, фликтенопс- добные образования, припухание предушных желез. Иногда возникают общие расстройства организма в виде повышения температуры тела, бессонницы, головной боли и острое респираторное заболевание.

B ряде случаев при эпидемическом конъюнктивите в процесс вовлекается роговица и развивается поверхностный точечный кератит, склонный к быстрому разрешению в процессе лечёния. Более серьезные осложнения в видз глубоких кератитов и язв роговицы наблюдаются редко, в основном при общем ослаблении организма (анемия, гиповитаминозы, дистрофия, бронхоаденит адр.).

Нередко эпидемический конъюнктивит начинается и протекает нетипично и сходен с хроническим катаральным конъюнктивитом: отмечаются слабовыраженная гиперемия слизистой оболочки, скудное шойпое или слизисто-гнойное отделяемое. B СВЯЗИ C этим в каждом случае конъюнктивит, даже с самыми незначительными клиническими проявлениями, нужно расценивать как, возможно, эпидемический.

Для профилактики эпидемических вспышек конъюнктивита Koxa Уикса в эндемичных районах в апреле или мае проводят инстилляции раствора пенициллина (5000 ЕД/мл) 2 раза в день, закладывают за веки 1 % тѳтрациклиновую мазь 2 раза в день или применяют другие антибактериальные препараты на протяжении

6 дней. Цель проведения этих мероприятий - ликвидировать/ба- циллоносительство среди определенной части детей в коллективах и снизить до минимума возможность появления при благоприятных условиях эпидемических вспышек. }

Лечение эпидемического конъюнктивита заключается ^в частых промываниях конъюнктивального мешка для удаления гнойного отделяемого (2% раствор борной кислоты или раствор оксициа- нистой ртути 1: 3000—1: 5000) и применении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Проводят инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия через каждые 2==3 ч, раствора пенициллина или эритромицина (5000—10000 ЕД/мл) через каждые 3 ч, закладывают за веки 30 -50% этазоловую мазь, 30% мазь сульфацил-натрия или мази антибиотиков (1% тетрациклиновая, 1% эритромициновая, 0,5% неомициновая и др.) 3- 5 раз в день. При тяжелых формах заболевания назначают сульфаниламидные препараты внутрь в дозах, соответствующих возрасту больного. Лечение следует продолжать в течение 2—3 дней после исчезновения клинических признаков заболевания, чтобы предупредить возможность обострений и рецидивов эпидемического конъюнктивита.

При своевременно начатом и систематическом лечении прогноз благоприятный. Следует учитывать возможность сохранения бактерии Коха—Уикса в конъюнктивальном мешке после клинического выздоровления.

Острый бактериальный конъюнктивит. Заболевание чаще вызывается пневмококком, реже — стрептококком, стафилококком, очень редко - кишечной палочкой и другими микробами.

Возможны либо экзогенное инфицирование конъюнктивы, либо аутоинфекция, когда микробы нормальной конъюнктивы при благоприятных условиях приобретают патогенные свойства. Развитию заболевания способствуют охлаждение или перегревание конъюнктивы, микротравма ее, общее ослабление организма, заболевание носа.

Обычно заболевание начинается остро, почти одновременно на обоих глазах. Возникают жжение, резь в глазах, светобоязнь, сле- вотечение, отек век, гиперемия и отек конъюнктивы различной интенсивности. Отделяемое конъюнктивы слизистое или слизистогнойное, чаще обильное. Могут возникать точечные кровоизлияния в конъюнктиву склерьц Ha поверхности конъюнктивы век и переходной складки иногда образуются пленки, чаще нежные, легко снимаемые ватным тампоном, реже — спаянные с подлежащей тканью, удаление которых сопровождается кровотечением. Возможны поражения роговицы в виде инфильтратов, поверхностных и глубоких изъязвлений. Продолжительность брлезни от 6—7 дней до 2 3 нед.

Подострым течением отличается конъюнктивит, вызываемый палочкой Моракса Аксенфельда. Конъюнктивальное отделяемое необильное, тягучее. Изменения локализуются преимущественно в области внутреннего и наружного углов глазной щели. Кожавек в этих местах краснеет, немного мокнет, на ней образуются болезненные трещины. B области углов глазной щели наблюдаются также умеренная гиперемия и рыхлость конъюнктивы.

Дий&ноз воспаления конъюнктивы устанавливают без труда на основе клинической картины. Для выяснения его этиологии необходимо провести бактериоскопические или бактериологические исследования отделяемого конъюнктивы. Это особенно важно при пленчатой форме заболевания, для того чтобы дифференцировать его от дифтерийного конъюнктивит а.

Лечение острого бактериального конъюнктивита такое же, как и эпидемического конъюнктивита Koxa—Уикса. B случае необходимости при выделении микрофлоры после определения ее чувствительности к антибактериальным препаратам в лечение вносят соответствующие коррективы. Ha палочку Моракса—Аксенфельда специфически действует сульфат цинка в виде 0,3; 0,5 и 1% растворов, которые впускают в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день. Веки можно смазывать 1-5% мазью из окиси цинка.

Бленнорейный конъюнктивит (гонобленнорея). Заболевание вызывается гонококком, который заносится в глаз из половых органов руками или инфицированными предметами. У новорожденных гонококк попадает в конъюнктивальный мешок при прохождении головки через родовые пути матерщ страдающей гонореей.

Гонобленнорея у новорожденных развивается на 2- 3-й день после рождения.’ Как правило, поражаются оба глаза. Появляются выраженный плотный отек век, кожа которых приобретает синюшно-багровую окраску, гиперемия, инфильтрация и кровоточивость конъюнктивы, серозно-кровянистые выделения. Через 3 -4 дня отек век уменьшается, конъюнктива век становится шероховатой, резко отекает конъюнктива склеры, которая окружает роговицу в виде валика. Появляется обильное гнойное отделяемое. Через 7— 10 дней количество гноя уменьшается, он становится более жидким и зеленоватым, гиперемия и отек конъюнктивы также умОнь- шаются, на конъюнктиве образуются складки и сосочки.

Исключительную опасность представляет поражение роговицы при гонобленнорее, которое чаще всего возникает на первой неделе болезни. Этому способствует сдавление краевой петлистой сети сосудов глазного яблока отечными веками и конъюнктивой, в результате чего нарушается питание роговицы. Из-за мацерации эпителия легко возникают гнойные инфильтраты и язвы, склонные к прободению. Вследствие этого может образоваться бельмо* спаянное с радужкой, которое вызывает резкое снижение зрения или слепоту. Инфекция может проникнуть во внутренние отделы глаза, в результате возникает эндофтальмит или панофтальмит.

Общая продолжительность заболевания 1- 2 мес, при активном лечении значительно меньше. Бленнорейный конъюнктивит у более старших детей протекает тяжелее, чем у новорожденных. Для подтверждения диагноза гонобленнореи необходимо провести бактериологическое исследование конъюнктивального отделяемого на наличие гонококков.

Профилактика гонобленнореи у новорожденных является/обя- зательной. C этой целью применяют антибактериальные и ^фоти- ©овоопалительные средства, сульфацил-натрий, нитрат серебра и др. B последнее время установлено, что растворы сульфацил-нат- рия и антибиотиков, используемые для профилактики бленнореи, вызывают конъюнктивиты реактивного характера.

Лечение гонобленнореи заключается в промывании конъюнктивального мешка растворами оксицианистой ртути 1:3000— 1:5000 или раствором перманганата калия 5- 6 раз в день с последующим присыпанием слизистой оболочки глаз порошком суль- фацил-натрия или сульфапиридазина натрия. Через каждые 11/я —* 2 ч в конъюнктивальный мешок впускают раствор пенициллина (5000—10000 ЕД/мл) либо других антибиотиков широкого спектра действия или 10% раствор сульфапиридазина натрия 2—4 раза в день. При тяжелом течении заболевания и возникновении воспаления роговицы назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты внутрь в дозах, соответствующих возрасту ребенка.

При своевременно начатом и систематическом лечении заболевания прогноз, как правило, благоприятный. При отсутствии лечения или неправильном лечении могут возникать бельма роговицы или даже гнойное воспаление внутренних оболочек глаза.

Дифтерийный конъюнктивит. Заболевание вызывается палочкой Леффлера. Изолированное поражение конъюнктивы встречается редко, обычно оно сочетается с дифтеритическим поражением носа, зева и гортани. Заболевание встречается преимущественно у детей до 4 лет. Благодаря проведению всем детям противодифтерийных прививок в настоящее время отмечаются лишь единичные случаи заболевания дифтерией.

Заболевание начинается с выраженного отека, гиперемии, болезненности и уплотнения век, которые выворачиваются с трудом. При разведении их выделяется мутная серозно-кровянистая жидкость с хлопьями. Конъюнктива резко отечна, поверхность ее покрыта грязно-серыми, с трудом снимаемыми пленками, после удаления которых появляется кровотечение из поверхностно некротизированной ткани.

Спустя 7-10 дней от начала заболевания некротизированные поверхностные слои конъюнктивы начинают отторгаться. Ha их месте остаются обнаженные рыхлые грануляции. Начинается обильное гноетечение. B дальнейшем на месте грануляций образуются звездчатые рубцы. Участки соприкосновения некротизированных поверхностей конъюнктивы век и конъюнктивы склеры могут срастись. Развивается симблефарон. Очень часто уже с первых дней заболевания в воспалительный процесс вовлекается роговица. Появляются множественные инфильтраты, изъязвления, участки некротизированной ткани. B лучшем случае процесс завершается стойким помутнением роговицы. Редко наблюдается прободение роговицы, ведущее к гибели глаза.

Как правило, отмечаются общие проявления, характерные для дифтерии: повышение температуры тела, слабость, головная боль, припухлость и болезненность предушных и поднижнечелюстных лимфатических узлов.

При ^щагностике заболевания следует учитывать разнообразно клиничесйих проявлений дифтерийного конъюнктивита и возможность образования пленок при конъюнктивитах иной этиологии* B последних случаях, однако, пленки удаляются легче и без заметного кровотечения. Окончательный диагноз устанавливают на основе результатов бактериологического исследования. Проведения бактериоскопического исследования обычно недостаточно, поскольку в конъюнктивальном мешке часто находится палочка ксероза, морфологически сходная с палочкой дифтерии.

Для того чтобы предотвратить распространение инфекцищ больного изолируют. Лечение начинают с введения противодифтерийной сыворотки (6000—10000 ЕД) даже в сомнительных случаях. Местно в начале болезни применяют теплые примочки, частые осторожные промывания конъюнктивального мешка теплым 2% раствором борной кислоты или раствором перманганата калия (1:5000).B конъюнктивальный мешок впускают 30% раствор сульфацил-натрия, 10% раствор сульфапиридазина натрия, растворы пенициллина (5000-10000 ЕД/мл), а также других антибиотиков широкого спектра действия 3—4 раза в день. Ha ночь за веки закладывают мази сульфаниламидных препаратов (30% мазь сульфацил-натрия и др.) и антибиотиков (1% тетрациклино- вая, 1% эритромициновая, 0,5% неомициновая и др.).

Прогноз заболевания серьезный ввиду того, что часто развивается воспаление роговицы и могут возникать общие проявления дифтерии.