ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Эпидемиологические аспекты психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, тесно связаны с проблемой организации психиатрической помощи соответствующему кругу больных.

Прежде чем перейти к дизайну, особенностям организации и результатам собственного эпидемиологического исследования, обратимся к публикациям, не вошедшим в силу специфики изложения материала в обзор литературы (Глава 1), посвященный преимущественно вопросам психопатологии.

Эпидемиологические исследования^[72] расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, до сих пор представлены единичными публикациями, результаты которых обобщены в Таблице 10.

Таблица 10.

Распространенность психических расстройств, реализующихся пространстве кожного покрова, по данным литературы.

*дерм. амбул. - дерматологическая амбулатория; дерм. стац.** - дерматологический стационар; псих. стац.*** - психиатрический стационар; псих. амбул.**** - психиатрическая амбулатория.

Приходится констатировать, что ключевые эпидемиологические показатели (распространенность/превалентность, первичная заболеваемость/инцидентность, гендерное соотношение) определены далеко не для всех обсуждаемых расстройств, а те, что установлены, в значительной степени варьируют.

Об эпидемиологических характеристиках кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций можно судить, исходя из публикаций, в которых приводятся данные о частоте наиболее очевидного клинического проявления этих симптомокомплексов - соматоформного зуда, обозначаемого в таких работах как идиопатический, психогенный, функциональный и т.п. Распространенность соматоформного зуда поддается оценке благодаря работам, выполненным в амбулаторной дерматологической практике и в психиатрических стационарах^[73]. Соответствующие показатели варьируют в пределах 0,5-4,2% [141; 142; 385; 452] и 32-42% [323; 346].

подтверждением аффинитета идиопатического зуда к психопатологическим симптомокомплексам, обоснованного в клинической части настоящего исследования (см. Главу 3).

Синдром компульсивных/импульсивных экскориаций (невротические экскориации), судя по данным литературы, относится к наиболее часто встречающимся психодерматологическим нарушениям, сопровождающимся кожной аутодеструкцией. Им страдают около 2% дерматологических больных [251; 256], что находится в пределах диапазона показателей распространенности, выявленных в населении - 1,4 - 5,4% [182; 190; 273; 308]. Данные о распространенности невротических экскориаций в психиатрической сети приводятся в единственном исследовании - этот симптомокомплекс выявляется у 11,8% госпитализированных в психиатрический стационар подростков [247], что (аналогично кожному органному неврозу) значительно превышает показатели в населении и дерматологической практике.

Относительно такого эпидемиологического показателя как гендерное распределение установлено, что соотношении женщины : мужчины в клинических выборках составляет приблизительно 7 : 1 [151; 229; 239; 383; 513]. Однако в исследованиях, проведенных в населении, преобладание женщин не зафиксировано - выявлено соотношении близкое к 1 : 1 [182; 190; 308]. В обоснование этого факта С. Calikusu et al. [190] высказывают предположение, что женщинам в большей степени свойственно обращаться за медицинской помощью в связи с невротическими экскориациями, и поэтому в выборках, сформированных в медицинской сети, наблюдается занижение частоты расстройства среди мужчин.

Специально посвященных ограниченной ипохондрии или включающих эту категорию наряду с другими психодерматологическими синдромами эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. Поэтому судить о показателях распространенности/заболеваемости для этого расстройства можно лишь по косвенным данным.

некоторым клиническим описаниям [379], соответствует картине ограниченной ипохондрии. Так, K. Nielsen et al. [376] в результате ретроспективного анализа обращаемости в университетскую дерматологическую клинику за 20 лет (с 1982 по 2002 гг.) выявили 57 пациентов с артифициальным дерматитом. Учитывая «покрытие» медучреждением территории с населением 2 млн. человек, авторы установили, что заболеваемость этим расстройством составляет приблизительно 1,5 случаев на миллион населения в год. Хотя приходится согласиться с K. Nielsen et al. [376], что этот показатель, скорее всего, несколько занижен, однако уже он дает представление о казуистическом характере расстройства.

Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами, чаще обозначаемые в литературе как дерматозойный или зоопатический бред, представляют собой наиболее изученные с эпидемиологической точки зрения психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова. В большинстве публикаций указывается, что речь идет о казуистических наблюдениях, что находит свое отражение в показателях заболеваемости и распространенности.

Согласно результатам популяционных исследований, распространенность дерматозойного бреда в населении варьирует в диапазоне 0,08-0,09%, т.е. 8-9 на 10 тыс. населения [138; 276]. Частота новых случаев или заболеваемость в населении в течение года соответствует 0,02-0,03%, т.е. 2-3 на 10 тыс. [458; 138]. Для пациентов, госпитализированных в учреждения психиатрического профиля, распространенность оценивается в 0,07-0,09%, т.е. 7-9 на 10 тыс. [126; 342] и сопоставима с показателями в населении. В свою очередь среди амбулаторных больных психиатрического профиля распространенность возрастает до 0,5%, т.е. 50 на 10 тыс. [275; 468]. Максимальное же накопление отмечается в дерматологической практике - 1,3-1,9% [2; 521], что кардинально отличает дерматозойный бред от рассмотренных выше расстройств более легких психопатологических регистров, которые, по имеющимся данным, чаще регистрируются в психиатрической сети.

Таким образом, эти данные подтверждают положение, приводимое в публикациях некоторых авторов [368; 394], согласно которому больные дерматозойным бредом, как правило, обращаются к дермато-венерологам и лишь в редких случаях попадают в поле зрения психиатров. Однако сведения о распространенности в контингенте больных, наблюдающихся в дерматологической сети, крайне ограничены.

Наряду с частотными показателями достаточно точно определены такие эпидемиологические характеристики дерматозойного бреда как гендерное и повозрастное распределение. Так, общепризнано, что чаще заболевание развивается после 45 лет [165; 170; 488]. Средний возраст больных, приведенный в мета-анализе 1223 случаев дерматозойного бреда [488] составляет 57 лет, а диапазон значений по данным систематического обзора R.W. Freudenmann и P. Lepping [234], обобщивших более 1400 опубликованных наблюдений - от 17 до 92 лет. При этом в возрастной группе до 50 лет гендерные различия отсутствуют, тогда как в более позднем возрасте отмечается более чем двукратное преобладание женщин - 2,4-3,5 : 1 [210; 335; 370; 417; 458].

Резюмируя данные литературы, приходится констатировать малочисленность эпидемиологических исследований обсуждаемой патологии, выполненных в дерматологической практике, несмотря на то, что в учреждениях кожно-венерологической сети отмечается накопление наиболее тяжелых расстройств этого круга.

Дизайн эпидемиологического исследования

Эпидемиологическое исследование проводилось сплошным (невыборочным), поперечным (одномоментным) методом, что предполагало последовательный однократный учет всех пациентов, консультированных амбулаторно в лечебно-диагностическом отделении^[74] клиники кожных и венерических болезней (дир. - проф. О.Ю. Олисова) Университетской

клинической больницы №2 (главный врач - проф. М.А. Газимиев) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с апреля 2012 г. по июль 2012 г. включительно.

Прежде чем, перейти к изложению процедуры эпидемиологического исследования, необходимо остановиться на организационном аспекте оказания помощи больным, страдающим психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова, с которым связаны особенности обследования пациентов эпидемиологической выборки.

Хотя большинство исследователей единодушны, что обязательным условием при работе с этим контингентом больных является интегративный (психодерматологический) подход, однако авторы расходятся во мнении относительно того, какие организационные формы способны должным образом реализовать такой принцип. Одни клиницисты [401] предлагают возложить эту функцию исключительно на специально подготовленных - «хорошо информированных» («well-informed») - дерматологов, которым фактически следует обучиться основам психологии/психиатрии. Другие [274; 521]

придерживаются мнения, что наиболее целесообразным представляется создание на базе дерматологических учреждений специальных организационных структур - психодерматологических отделений («dermatology liason clinic» или «dermatology-psychiatry clinic»), где помощь будет оказываться совместно дерматологами и психиатрами. Некоторые исследователи [361], развивая эту идею, настаивают на необходимости создания специальных мультидисциплинарных клиник по аналогии с клиниками «головной боли», где одновременно будут консультировать представители различных специальностей (дерматолог, психиатр, психолог, соцработник и т.д.).

В основу организационного подхода при проведении собственного эпидемиологического исследования легло ключевое положение сформулированной применительно к психосоматической медицине «модели

встречного движения»^[75] [2; 101]. Последняя предполагает двустороннюю

направленность медицинской помощи, ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением психиатров и интернистов, нацеленных на взаимодействие в рамках единой психосоматической парадигмы. При этом врачи-дерматологи и психиатры формируют тандем, участники которого должны быть в равной степени мотивированы на эффективное сотрудничество в интересах пациента. Такой подход требует взаимообучения, включающего перекрестное образование и динамичное консультирование, позволяющие осуществлять постоянную «обратную связь» специалистов - психиатра и дерматолога. В рамках такой модели роль психиатра не ограничена лишь предоставлением дополнительных сведений о психическом состоянии пациента совместно с данными о «биологической составляющей соматической болезни», как это, например, может происходить при обращении одного врача - соматолога за консультацией к другому [402]. Психиатр становится полноценным и непосредственным участником лечебно-диагностического процесса, основанного на реализации принципа холистического подхода.

Принципы такого междисциплинарного взаимодействия были успешно апробированы в период формирования основной части клинической выборки (n = 193) настоящего исследования (2009-2012 гг.) в рамках совместной научно­исследовательской и практической лечебно-диагностической работы психодерматологической группы, состоявшей из сотрудников кафедры кожных и венерических болезней (проф. А.Н. Львов, асс. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко), кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (акад. РАН А. Б. Смулевич, доц. И. Ю. Дороженок, асс. Д. В. Романов, асп. Е. Н. Матюшенко) и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН (м.н.с. А.А. Ермушева). При этом было отработано взаимодействие психиатров с врачами-дерматологами,

включая как научно-педагогический состав, так и практикующих специалистов, вовлеченных в повседневную лечебную работу клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Это способствовало не только повышению компетенции врачей-дерматологов в отношении диагностики психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, но и формированию потока пациентов от дерматологов к психиатрам, обеспечивая таким образом максимальный охват нуждающихся в консультировании и доступность специализированной психиатрической помощи.

Возвращаясь к дизайну собственного эпидемиологического исследования, организованного с учетом положений «модели встречного движения», необходимо указать, что его процедура включала три последовательных этапа: (1) консультацию (в рамках рутинного амбулаторного приема) «хорошо информированного» дерматолога, имеющего опыт работы в «междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра - при выявлении дерматологом психических расстройств (предположительный диагноз), как реализующихся в пространстве кожного покрова, так и нозогенных/коморбидных нарушений и согласии больного на такое обследование; (3) совместное - дерматологом и психиатром - обсуждение («обратная связь»), предполагавшее формулирование заключительного диагноза, основанного на контент-анализе доступной медицинской документации и результатах консультативной работы. Результаты обследования заносились в соответствующие разделы регистрационной формы, включающей социодемографические данные и диагностическое заключение - дерматологическое и психиатрическое («двойной диагноз»). Если больной в течение четырех месяцев проведения эпидемиологического исследования консультировался повторно или госпитализировался в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и диагноз менялся в результате дополнительного обследования, в регистрационной форме соответствующие данные подвергались коррекции.

Такой максимально приближенный к натуралистическому исследованию подход (предполагающий участие врачей-дерматологов как первого диагностического «фильтра») представляется адекватным при эпидемиологическом изучении психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, что обусловлено двумя следующими соображениями. Во-первых, целевой с точки зрения диагностики являлась категория психосоматических расстройств, основная характеристика которых - тропность к кожному покрову при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине какого-либо известного дерматоза. Соответственно исключение кожного заболевания - облигатная задача дерматолога на первом этапе исследования. Во-вторых, согласно приведенным выше данным литературы суммарные показатели распространенности обсуждаемых расстройств не превышают 10%, а для отдельных категорий составляют менее 1%, чем определяется необходимость сплошного обследования крупных контингентов больных, обращающихся в дерматологическую сеть с целью повышения достоверности показателя распространенности. Последнее представляется затруднительным в плане организации очного психиатрического интервью в условиях ограниченности ресурсов консультативной службы. Соответственно наиболее адекватным является использование данных, полученных в результате первичного дерматологического приема.

Применение модели «встречного движения» и принципа «диагностического фильтра» позволили сформировать группу больных «высокого риска» с предположительным, по мнению дерматолога, диагнозом психического расстройства, направленных на консультацию к квалифицированным психиатрам экспертам^[76]. Последние осуществляли верификацию психопатологических расстройств с использованием диагностических категорий, включенных в модель «бинарной структуры», клинические характеристики которых приведены в 3 и 4 главах диссертации, а также нарушений, приводимых в классификациях

психосоматических расстройств, разработанных под руководством акад. РАН А.Б. Смулевича [101].

Соответственно непосредственные задачи эпидемиологического исследования были сформулированы следующим образом: (1) определение распространенности и долевого распределения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова с целью установления их вклада в структуру психопатологических нарушений на приеме психиатра-консультанта в дерматологической практике; (2) подтверждение диагностической валидности симптомокомплексов, выделенных в результате анализа клинической выборки в пределах континуума психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова с целью проверки возможности их практического применения; (3) определение точности (прогностической ценности) диагностики обсуждаемых расстройств «хорошо информированными» дерматологами по сравнению с «золотым стандартом» - диагностикой врачами-психиатрами.

Характеристика выборки и результаты эпидемиологического исследования

Эпидемиологическая выборка настоящего исследования (n=1545) сформирована сплошным методом с учетом всех обратившихся за амбулаторной помощью в клинику кожных и венерических болезней (дир. - проф. О.Ю. Олисова) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в указанный выше четырехмесячный период.

Характеристика эпидемиологической выборки и результаты ее обследования приводятся в сопоставлении с данными работы А.В. Андрющенко [2], поскольку последняя является наиболее крупным отечественным эпидемиологическим исследованием психических и психосоматических расстройств в дерматологическиой практике (n=534), проведено на той же клинической базе, а кроме того предполагает использование сходных диагностических подходов к верификации изучаемой патологии, исходя из классификаций психосоматических расстройств, разрабатываемых на кафедре

психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. каф. - акад. РАМН А.Б. Смулевич) и в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН.

Сравнительные социодемографические показатели эпидемиологической выборки в сопоставлении с дерматологической выборкой программы «СИНТЕЗ» [2] приведены в Таблице 11 .

Таблица 11.

Социодемографические показатели пациентов эпидемиологической выборки в сопоставлении с дерматологической выборкой А.В. Андрющенко программы «СИНТЕЗ» [2].