Эхинококкоз

(hydatid disease, hydatid cyst, unilocular hydatid disease or cystic echinococcosis)

Хроническое заболевание, обусловленное паразитированием в печени, легких и других органах человека личинок ленточного гельминта Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis, называется эхинококкозом.

Упоминания об эхинококкозе встречаются в трудах врачей древности. Гиппократ дал описание болезни с поражением печени: «jecur agua reptulum» - печень, наполненная водой. Термин «эхинококк» впервые был введен Rudolphi в 1801 г.; позднее Leuckart (1850) установил, что эхинококковый пузырь является личиночной стадией ленточного гельминта. Virchow (1856) установил паразитарную природу альвеококкоза, а Leuckart (1863) назвал возбудителя альвеолярным (многокамерным) эхинококком.

Э т и о л о г и я

Возбудитель эхинококкоза человека — личинка эхинококкового цепня. Половозрелые особи гельминта являются паразитами собак и многих диких зверей: волков, шакалов, лисиц, рысей, куниц, хорьков, песцов. Человек для цепня эхинококка — промежуточный хозяин.

Заражение чаще всего происходит от собак, на шерсти которых могут находиться яйца паразитов. Поэтому в группу повышенного риска входят собаководы, чабаны, охотники, работники боен, ветеринары.

П а т о г е н е з

Пероральным путем яйца попадают в кишечник промежуточного хозяина, которыми могут быть до 70 видов млекопитающих. Человек может стать факультативным промежуточным хозяином. В кишечнике промежуточного хозяина из онкосферы выходят зародыши, которые своими крючьями пробивают стенку кишечника, по кровеносным сосудам и воротной вене попадают в печень (более 50%), легкие (около 20%), а по большому кругу кровообращения забрасываются в другие органы: селезенку, почки, кости, глазницу, мышцы, ЦНС.

К л и н и к а.

Эхинококкоз — тяжелое заболевание, имеющее полиморфность симптомов. Клиника определяется локализацией, размерами, скоростью роста пузыря, интенсивностью инвазии, механическим повреждением органов и токсико- аллергическим воздействием на организм человека. Пузырная личинка эхинококка растет медленно. Увеличиваясь в процессе роста, она сдавливает окружающие ткани, вызывая нарушения функций соответствующих органов. Травмирующее действие на организм человека оказывают и токсические вещества, выделяемые паразитом. Зрелая личинка может достигать больших размеров и содержать до нескольких литров жидкости. Разрыв пузыря весьма опасен, так как может вызвать шоковое состояние или даже смерть.

Рис. 1.5.1. Диаграмма жизненного цикла ехинококка (Получено и преработано с US Centers for Disease Control and Prevention)

П о р а ж е н и е г л а з.

Поражение органа зрения наблюдается редко. Орбитальная локализация сопровождается развитием экзофтальма, ограничением подвижности глазного яблока. В отделах глазного яблока, прилежащих к пузырю эхинококка, наблюдаются атрофические очаги в сосудистой и сетчатой оболочках. Могут развиваться неврит и атрофия зрительного нерва, параличи наружных мышц глаза. (рис.1.5.2).

Эхинококкоз орбиты встречается довольно редко. R. Grandhewar, P. Mo- kadam (1974) описали клиническую картину данного заболевания. Эхинококкоз сопровождался экзофтальмом, отеком век и болью. Подвижность глазного яблока была резко ограничена. На глазном дне отек диска зрительного нерва сочетался с отеком макулярной области. Вены извиты и расширены. Острота зрения равнялась нулю. Кисту удаляли через разрез в области нижнего свода конъюнктивы.

Рис. 1.5.2. Поражение органа зрения при эхинококкозе 1.

Н.М. Сергиенко (1976) описал случай эхинококкоза орбиты, располагающегося кверху от глазного яблока и распространяющегося к вершине орбиты. После хирургического лечения острота зрения равнялась 0,8.

P. Roy, Mehrak обнаружили в стекловидном теле кисту сероватого цвета паразитарного происхождения. Острота зрения была снижена до 0,02. В результате обследования авторы высказались за эхинококковую природу кисты.

W. Scherz et al. (1973) обнаружили опухоль в углу передней камеры, которая привела к развитию тяжелого ирита. Проводимое консервативное лечение было безрезультатным. После пункции передней камеры пунктат исследовался под микроскопом. Была обнаружена типичная эхинококковая киста.

Д и а г н о с т и к а.

Диагноз эхинококкоза основывают на данных клинического и эпидемиологического анамнеза, результатах инструментальных исследований и серологических реакций.

Как правило, подозрение на эхинококкоз печени возникает при выявлении таких клинических данных, как наличие опухолевидного, медленно растущего образования в печени, мало болезненного при пальпации, жалоб больного на нарастающую слабость, тупые давящие боли в правом подреберье; на эхинококкоз легких при наличии бронхолегочной патологии: кашель, периодическое кровохаркание, повышенная потливость (при исключении туберкулезной патологии) и др. Изменения гемограммы при эхинококкозе мало специфичны, у части больных отмечена умеренная анемия, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

Настораживает эпидемиологический анамнез: контакт с собаками, охотничий промысел, характер профессии - обработка шкур животных, стрижка овец, меховое производство, работа пастухом и др.

Эти данные являются основанием для специального инструментального и иммунологического обследования.

Инструментальные методы позволяют выявить не только наличие патологического образования, но и его форму, размеры и топографию.

Рентгенологический метод исследования имеет важное значение в диагностике эхинококкоза легких, но мало информативен при эхинококкозе печени.

При рентгенографии эхинококковая киста легких выявляется в виде округлой формы тени с четким контуром. Иногда наблюдается изменение формы тени при дыхании (симптом Неменова). Наложение искусственного пневмопе- ритонеума позволяет дифференцировать эхинококкоз печени от кисты в нижней доли правого легкого.

В последние годы преимущественное значение в диагностике эхинококкоза приобрело ультразвуковое исследование (УЗИ), легочная эхография, радиоизотопные методы исследования, сканирование печени, метод рентгенокомпьютерной томографии, которые помогают дифференцировать паразитарное поражение от опухолевого процесса.

Лапароскопию при эхинококкозе, диагностическую пункцию кисты проводить нельзя из-за возможности диссеминации зародышевых элементов.

Инструментальные методы диагностики успешно дополнятся серологическими методами.

Диапазон применяемых методов иммунодиагностики широк. Старый метод - аллергическая реакция Кацони - в нашей стране не применяется.

Используют серологические реакции со специфическим антигеном: НРИФ (чувствительность и специфичность составляет по данным литературы 88 и 98,6% соответственно), НРГА (специфичность - 79,26%, чувствительность - 88,68%); Elisa - иммуноферментная реакция - (специфичность - 78,52% и чувствительность - 90,57%); Сэндвич - Elisa для обнаружения специфических антигенов Е. granulosus в фекалиях, иммуноблот и др.

Ранее применяемые реакции: сколексопреципитации, латексагглютинации в практике не используют.

Дифференциальный диагноз эхинококкозов проводят с опухолями, паразитарными кистами другой этиологии, гемангиомами печени. Внепеченочные локализации альвеококкоза - с туберкулезом, метастатическим раком, системными микозами.

Л е ч е н и е .

Основным методом лечения больных эхинококкозом остается хирургический. При гидатидозном эхинококкозе чаще проводятся различные варианты эхинококкэктомии (без рассечения хитиновой оболочки, с удалением фиброзной капсулы, с резекцией органа и др.). В последние годы при определенных локализациях и относительно небольших размерах кист (диаметром до 6 см) успешно применяют дренирование эхинококковых кист путем чрезкожной аспирации и обработки полости гипертоническим раствором с последующей химиотерапией.

При альвеококкозе при возможности осуществляется радикальная резекция печени в пределах интактных тканей; при невозможности радикального вмешательства проводят желчеотводящие и реконструктивные операции, дренирование полости распада и т.п. Имеется ряд наблюдений успешной трансплантации печени больным с неоперабельным альвеококкозом.

Оперативное удаление кисты эхинококка из орбиты может сохранить высокие зрительные функции глаза. В далеко зашедшей стадии прогноз в отношении зрения неблагоприятный.

Консервативная терапия больных эхинококкозом показана при множественных поражениях печени, легких и других органов, при которых оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для жизни больного и невозможно технически. Она применяется также в качестве противорецидивного лечения при разрыве эхинококковых кист (в анамнезе или в результате повреждений при хирургических вмешательствах).

Схемы химиотерапии эхинококкозов окончательно не разработаны. До 1992 г. для этих целей применяли мебендазол, в настоящее время используют в основном албендазол. Существуют различные схемы лечения албендазолом: рекомендуемые дозы препарата колеблются от 10 до 20 мг на 1 кг массы тела в сутки; длительность непрерывного цикла - от 21 дня до нескольких месяцев; число циклов - от 1 до 20 и более; интервалы между циклами - от 21 до 28 дней или лечение проводят непрерывно в течение нескольких лет.

Изменения в эхинококковых кистах (уменьшение размеров, кальцификация и др.) - относительно медленный процесс, и оценка эффективности лечения возможна не ранее, чем через 6 мес. - 1 год после завершения курса химиотерапии албендазолом.

В процессе химиотерапии могут появиться осложнения, связанные со снижением жизнедеятельности и гибелью паразита: нагноение кист, спонтанные разрывы, возникновение полостей распада альвеолярного эхинококка с последующим абсцедированием. Большая частота осложнений наблюдается при лечении эхинококкоза легких, особенно при размерах кист более 6 см в диаметре.

Применение высоких доз албендазола в течение длительного времени само по себе становится причиной развития осложнений, обусловленных токсическим действием препарата. Наблюдаются лейкопения, агранулоцитоз, аллопения, лихорадка, токсический гепатит, приводящие в отдельных случаях к летальному исходу. Одним из важных показателей, свидетельствующем о побочном действии албендазола и угрозе развития серьезных осложнений, является гиперферментемия. Частота возникновения гепатоцеллюлярной токсичности препарата при его применении в дозе 10 мг/кг/сут., по некоторым данным, достигает 15%, поэтому в процессе химиотерапии албендазолом обязателен систематический контроль активности аминотрансфераз в крови у больного.

Эффективность лечения албендазолом гидатидозного эхинококкоза печени и легких колеблется от 41 до 72%; рецидивы отмечаются в среднем у 25% больных. Эффективность консервативной терапии альвеолярного эхинококкоза ниже, а частота рецидивов выше. Консервативное и хирургическое лечение эхинококкозов дополняют друг друга и требуют строгого индивидуального подхода. Например, у некоторых больных с хорошей эффективностью химиотерапии возникает необходимость хирургического лечения осложнений, а у других - противорецидивной консервативной терапии после успешного оперативного лечения.

П р о г н о з серьезный ввиду возможных осложнений и рецидивов.

П р о ф и л а к т и к а. Комплекс ветеринарно-медицинских мероприятий при эхинококкозе направлен прежде всего на выявление и искоренение источника инвазии. В соответствии с официальными рекомендациями речь идет о сокращении количества сторожевых служебных собак, их учете, регистрации и уничтожении бродячих животных.

Ветеринарные специалисты хозяйств проводят профилактическую дегельминтизацию служебных собак с декабря по апрель каждые 45 дней, с мая по ноябрь - каждые 30 дней, остальных - один раз в квартал. Эти меры нужно проводить и в отношении личных собак. Дегельминтизацию проводят на специальных площадках, где выделенные фекалии собирают в металлическую емкость и обезвреживают.: (кипятят 10 - 15 мин., заливают на 3 час. 10%-ным

раствором хлорной извести, почву обрабатывают 3%-ным раствором карбатио-

2

на: 4 л на 1 м ).

Для предупреждения заражения собак необходимо соблюдать правила убоя сельскохозяйственных животных и обеспечивать уничтожение пораженных органов, а также преградить собакам доступ на территорию мясокомбинатов, боен, скотомогильников.

Мероприятия по предупреждению заражения собак включают также такие обязательные рекомендации, как повышение ветеринарно-санитарного уровня ферм; строительство утилизационных ям, скотомогильников; выполнение правил хранения и транспортировки трупов животных; убой животных только в соответствующих для этого местах и др.

Медицинские мероприятия предусматривают выявление инвазированных путем обследования декретированных групп (охотников, лиц, имеющих кон- такт с собаками, занимающихся обработкой пушнины, изготовлением меховых изделий, пастухов) и обследование по клиническим показаниям; дегельминтизацию и диспансерное наблюдение. Важное значение имеет санитарнопросветительская работа.

Личная профилактика эхинококкоза состоит в том, чтобы ограничить контакт с собаками, игры с ними детей, тщательно мыть руки после контакта с животными, перед едой после работы на огороде, игр во дворе, в саду, сбора грибов, не употреблять в пищу немытые дикорастущие ягоды, не пить некипяченую воду из природных водоемов.

1.6.