Эхинококкозы

Эхинококкозы - группа личиночных гельминтозов-зоонозов. Ha территории РФ распространены две нозоформы: гидатидная (однокамерная) и альвеолярная (многокамерная).

Гидатидный эхинококкоз - хроническая инвазия, характеризующаяся формированием и медленным развитием в органах человека паразитарной ларвоцисты (кисты).

Возбудитель - личинка Echinococcus granulosus, одного из трех видов рода Echinococcus, поражающих человека. Инвазия распространена повсеместно, наиболее широко в странах с развитым пастбищным животноводством, особенно овцеводством. B РФ регистрируется BO многих краях и областях Северного Кавказа, Поволжья и др.

Жизненный цикл возбудителя включает окончательных хозяев (собака и другие псовые) и промежуточных (копытные животные, человек). B окончательном хозяине паразитирует взрослая особь, мелкая цестода размером до 5-6 мм, состоящая из головки (сколекса) и 3-4 члеников. Последний членик наполнен яйцами с онкосферой (зародышем) внутри, которые выделяются в окружающую среду с фекалиями. Яйца эхинококка морфологически неотличимы от таковых у Taenia и Taeniarhynchus. Промежуточный хозяин (в том числе и человек) инвазируется при попадании онкосфер, содержащихся в яйцах, в кишечник.

Из заглоченных онкосфер в кишечнике развивается личинка, она проникает в систему воротной вены и достигает печени (70%) или через малый круг кровообращения в другие органы. Личинка превращается в ларвоцисту (кисту), она увеличивается в размерах, внутри ее образуется масса сколексов. Кисты, попав в желудок собаки, запускают процесс образования множества взрослых особей, собственно Echinococcus.

Этот процесс происходит одинаково в организме овцы (свиньи) и человека, различие лишь в том, что овца (свинья) участвуют в распространении гельминта, а человек служит для паразита «экологическим тупиком».

Патогенез и клиника гидатидного эхинококкоза определяются локализацией развивающейся кисты.

Прогрессивно растущая киста оказывает механическое воздействие на пораженный орган и сенсибилизирующее воздействие продуктов метаболизма ларвоцисты на весь организм. Вокруг кисты формируется проницаемая внутри и снаружи фиброзная капсула.

Первыми жалобами при эхинококкозе печени являются боли и тяжесть в правом подреберье. Тупые боли определяются растяжением глиссоновой капсулы растущей кистой, острые - развитием воспалительных процессов в фиброзной капсуле и паренхиме печени. Появляются важные признаки: увеличение размеров кисты, желтушность кожных покровов и склер. Может произойти механическое сдавление воротной и нижней полой вен, желчных протоков с развитием застойных явлений, желтухи и цирроза. Нередки случаи разрыва кисты или ее нагноения. Вследствие разрыва кисты может развиться анафилактический шок с летальным исходом или множественный эхинококкоз брюшной полости.

Приводим характерный случай.

Случай 1. Больная LLL, 23 лет, поступила с диагнозом: множественный эхинококкоз печени и брюшной полости, после операции удаления паразитарных кист брюшной полости, левой маточной трубы, разъединения спаек.

Жалобы при поступлении: на тяжесть в верхней половине живота, ноющие боли в нижней половине живота, тупые боли в пояснице, временами головные боли, кожный зуд, артралгии, слабость. Из анамнеза известно, что больная живет в эндемичной по эхино- коккозу местности (в Дагестане).

Первым клиническим проявлением болезни был приступ резких болей в животе, возникший после удара в живот. B связи с развившейся картиной «острого живота» была произведена экстренная лапаротомия. Патологических изменений в органах брюшной полости не нашли. B последующие годы при общем удовлетворительном состоянии больную продолжали беспокоить приступы ноющих болей в животе. За год до поступления B клинику она впервые обнаружила опухолевидное подвижное образование в брюшной полости в проекции правой почки размером с крупное яблоко. При обследовании урологами исключена связь с мочевой системой. Bo время данного стационарного лечения произведена диагностическая лапаротомия, установлено множественное поражение брюшной полости и печени эхинококковыми кистами. Паразитарные кисты во время операции удалены. Гистологически подтвержден эхинококкоз брюшной полости.

Больная была переведена для проведения консервативного лечения вермоксом. B анализах крови (клиническом, биохимическом) и мочи патологии не выявлено. РНГА C эхинококковым антигеном положительна в титре 1:4096. Лечение - вермокс в течение 30 дней в суточных дозах от 200 до 800 мг (на курс - 17,8 г), антигистаминная, седативная, общеукрепляющая терапия. Kypc специфической терапии перенесла хорошо, выраженных побочных явлений не было. Через месяц после выписки оперирована - произведена закрытая эхинококкэктомия левой доли печени с атипической резекцией. Капсула фиброзная, состоит из зернистой фиброзной ткани с участками гиалиноза, герминативная оболочка с признаками дегенеративных изменений. Выписана в удовлетворительном состоянии, при повторном обследовании через 6 месяцев данные лабораторных и инструментальных методов обследования без отрицательной динамики. Титры антител резко снизились.

Эхинококкоз легких проявляется кровохарканьем и неукротимым кашлем. По мере увеличения размеров кисты развивается деформация грудной клетки, отставание в дыхании той ее половины, в которой локализуется киста.

Случай 2. Больной LU., 21 год, поступил в сентябре с диагнозом: эхинококкоз легких, множественное поражение. Жалобы при поступлении: периодический кашель с небольшим количеством мокроты. Из анамнеза известно, что при рентгенологическом обследовании в легких были обнаружены кисты, серологические реакции на эхинококкоз положительны. Диагноз - эхинококкоз легких.

При поступлении состояние удовлетворительное. B легких везикулярное дыхание, несколько ослаблено в нижних отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Анализы крови (клинический, биохимический), анализ мочи - без патологии. РНГАс эхинококковым антигеном положительна в титре 1:1024. Рентгенография грудной клетки - в нижней доле правого легкого на уровне четвертого-пятого межреберья определяются две округлые тени с четкими ровными контурами гомогенного характера, размерами 7 x 6 см и 2 x 3 см. B левом легком на уровне шестого-седьмого межреберья определяется гомогенная тень размером 6 X 6 см. Лапароскопия - патологии органов брюшной полости не выявлено. Лечение: вермокс 100-600 мг в сутки в течение 30 дней, супрастин, глюконат кальция, витаминотерапия. Выраженных побочных явлений нет. Рентгенологический контроль после лечения вермоксом: в правом легком одна киста сократилась в размерах более чем в 2 раза. Размеры других кист не изменились. Выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендована поочередная эхинококкэктомия с обеих сторон.

Локализация кисты в других органах проявляется разнообразными симптомами и признаками. Киста в легких развивается бессимптомно, пока не достигнет размеров, вызывающих кашель, укорочение дыхательных движений или боли в груди.

Рисунок 49-2

Эхинококковая киста плечевой кости ребенка

Локализация кисты в глазнице приводит к развитию проптоза, сходного с возникающим при глазном спарганозе.

Если киста формируется в костях, ее развитие становится достаточно нетипичным, при этом ограничивающая кисту мембрана не формируется. Процесс начинается в костномозговой полости, откуда киста прорастает в ткань кости, поражая иногда значительные ее участки (рис.49-2).

Иногда эхинококковый инвазионный процесс проявляется симптомами, напоминающими новообразование. Редко возникает, но крайне тяжело протекает эхинококкоз головного (см. рис.8-2) и спинного мозга.

Диагноз устанавливается на основе данных географического и эпидемиологического анамнезов (контакт с приотарными собаками в эндемичных очагах и др.), а также физикальных обследований, выявляющих медленно растущее образование в печени или легких. Полезны инструментальные методы обследования (рентгеноскопия, ультразвуковые, радиологические методы). Исследование крови - мало информативно, что подтверждают приведенные выше две истории болезни.

Большим подспорьем является иммунологическое обследование. Обнаружение специфических антител не только позволяет заподозрить эхинококкоз, но и выявить патологию на ранних стадиях. Применяются РЛА, РНГА, НРИФ, ИФА. Эффективность иммунодиагностики зависит не только от чувствительности и специфичности используемых иммунодиагностических тестов, но и от иммунного статуса больного, степени развития патологического процесса.

B ранний период развития инвазии титры антител бывают невысокими. Антителообразование наиболее выражено у больных с жизнеспособными ларвоцистами при локализации процесса в печени, множественном поражении органов брюшной полости и сочетанных локализациях. Низкие титры могут быть при легочной локализации, обызвествлении оболочек ларвоцист и гибели паразита, а также в поздней, неоперабельной стадии.

Паразитологическая диагностика возможна лишь в случаях разрыва кисты и излияния ее содержимого в полые органы с последующим выделением морфологических образоВаний наружу. Легко определяются сколексы, отдельные крючья, «дочерние» пузыри. Эти элементы появляются в мокроте, иногда в дуоденальном содержимом, моче. Микроскопия осадка жидкости из кисты может выявить фрагменты эхинококкового пузыря.

Лечение. Основным методом остается тотальное хирургическое удаление кисты. Bo избежание вторичного обсеменения содержимым кисты операционной раны или брюшной (плевральной) полости, перед операцией производят пункционную аспирацию жидкого содержимого гидатидной кисты и вводят 80% стерильный глицерин с экспозицией 10 минут. После опорожнения полости кисты от глицерина производят открытую эхинококкэктомию. Затем остаточную полость вновь заполняют глицерином той же концентрации с экспозицией 20 минут. После эвакуации глицерина полость ушивают и дренируют.

Глицерин оказался наиболее специфически эффективным и безопасным для больного гермицидом контактного действия, оказывающим губительное действие на зародышевые элементы эхинококковой кисты. Недавно получены экспериментальные данные, подтверждающие эффективность и безопасность применения при оперативном лечении гидатидного эхинококкоза легких ультразвука низкой частоты, для обезвреживания зародышевых элементов в кисте и остаточной полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии, а также в плевральной полости при ее обсеменении, с целью профилактики послеоперационных рецидивов заболевания.

Единственными химиотерапевтическими средствами для консервативной терапии эхинококкоза до настоящего времени остаются мебен- дазол (вермокс) и альбендазол. Благодаря лучшей абсорбционной способности и большей биодоступности альбендазол оказался более перспективным. Однако оба препарата не обеспечивают радикального излечения больных.

Альвеолярный эхинококкоз (син. альвеококкоз) характеризуется первичным опухолевидным поражением печени и тенденцией его к ме- тастазированию.

Возбудитель - Echinococcus multilocularis, распространенный преимущественно в Восточной Сибири.

Жизненный цикл сходен с таковым у E.granulosus, с тем различием, что взрослая особь обитает в кишечнике песцов и лисиц, а личиночная в организме грызунов и иногда человека.

Патогенез и течение инвазии. Первично поражается печень, в которой формируются опухолевидные паразитарные узлы, состоящие из мелких пузырьков. Узлы растут за счет деления или почкования пузырьков по периферии, с распространением по ходу крупных сосудов и желчных ходов. Развивается продуктивный эндартериит и эндофлебит. Паразитарный узел может прорастать в брюшную стенку, диафрагму, через нее - в легкие. Нередко симулирует опухоль печени (рис.49-3).

Случай 3. Больная K., 34 лет, живет в Камчатской области. Поступила в хирургическое отделение Центральной больницы Министерства здравоохранения РСФСР с диагнозом: альвеококкоз печени.

Анамнез жизни. Родилась в сельской местности Новосибирской области, где жила до 25 лет. Последние годы жила в Камчатской области. Работает библиотекарем.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились периодические боли в правом подреберье. После родов 5 лет назад боли в правом подреберье усилились: больная обратилась к врачу, правильный диагноз поставлен не был. 2 года назад у нее был сильный приступ болей в правой половине живота со рвотой. Поставлен диагноз хронического аппендицита. Позже больная находилась на стационарном лечении в Камчатской областной больнице, где была произведена пробная лапаротомия: обнаружена плотная опухоль в правой доле печени. Переведена на обследование в 1 -ую Московскую городскую больницу, где был поставлен диагноз альвеолярного эхинококкоза печени.

Клинический диагноз: альвеококкоз печени с метастазами в правое легкое. Произведена резекция правой доли печени вместе с желчным пузырем. «Опухоль» расположена в пределах 4-го, 5-го и 6-го сегментов печени, размером 15 x 18 x 16 см, на ней был распластан желчный пузырь. «Опухоль» резецирована (вылущена) вместе с желчным пузырем. B нижней доле правого легкого обнаружены три плотные «опухоли» около 5 см в диаметре, удаленные во время второй операции.

Несмотря на очень тяжелые оперативные вмешательства, больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

Иногда инвазионный процесс при многокамерном эхинококкозе сравнивают со злокачественным опухолевым процессом, в частности, по способности паразита распространяться метастатически (рис.49-4). Приводим иллюстративный случай.

Случай 4. Больная 4., 47 лет, рабочая совхоза в Северо-Эвенкском районе Магаданской области. Поступила в неврологическое отделение областной больницы с жалобами на головокружение, постоянные сильные головные боли, слабость в ногах, затрудненную речь. Считает себя больной в течение 5 месяцев, когда впервые появились головные боли, которые носили приступообразный характер и сопровождались рвотой. Общее состояние при поступлении тяжелое. Речь затруднена. Печень выходит из-под реберной дуги на два поперечных пальца, плотная. При рентгенографии легких выявлена округлая тень в верхнем отделе.

Клинический диагноз: эхинококкоз печени с метастазами в головной мозг и легкие. Вскоре после поступления больная умерла при явлениях нарушения дыхания и сердечной деятельности.

Патологоанатомический диагноз: альвеококкоз правой доли печени с распадом и обсеменением печеночной ткани. Метастазы в лимфатические узлы, правое легкое, ткань полушария мозга и мозжечка. Умеренная гидроцефалия. Отек и набухание мозга с вклиниванием левой миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие. Правая доля печени проросла альвеококковым «узлом» размером 18 x 12 x 10 см, имеющим полость распада величиной с женский кулак. Лимфатические узлы ворот печени увеличены (диаметр 4 X 5 см), очень плотные, на разрезе усеяны мелкими щелевидными ячейками. B мозжечке находится плотный бугристый «узел» диаметром 2,5-3 см. Поверхность разреза усеяна мелкими ячейками. Ha нижнем крае правого легкого под плеврой находятся два «узла». Один «узел» шаровидной формы, диаметр его достигает 2,5 см. Неровными фестончатыми краями он резко отделяется от легочной ткани. Консистенция «узла» плотная. Другой «узел» величиной с горошину имеет такой же вид. Ha разрезе видны казеозные фокусы.

При отрыве отдельных узелков они с током лимфы заносятся в лимфатические узлы, в которых формируются метастазы. Характерные осложнения: желтуха, портальная гипертензия, прорастание и метастази- рование в другие органы, распад и вторичное инфицирование. Появляются признаки диффузного поражения печени: высокие показатели СОЭ, увеличение 7-глобулинов сыворотки крови, гипохолестеринемия, снижение содержания фосфолипидов, протромбина.

Диагностика - лапароскопия с прицельной биопсией. Срезы биопта- та окрашивают гематоксилин-эозином для выявления нежно-слоистой хитиновой оболочки.

При гистологическом исследовании: каждый пузырек состоит из наружной хитиновой оболочки и внутреннего зародышевого слоя. Хитиновая оболочка бывает то однородной, то нежно-слоистой. Тонкий зародышевый слой представлен нежно зернистой массой, содержащей мелкие клеточные ядра, диаметром 3-7 мкм с ядрышками. Иногда ядра, окруженные обособившимися участками протоплазмы, приобретают вид клеток. B омертвевших пузырьках зародышевый слой отсутствует, а хитиновая оболочка сохраняется. Сколексы обнаруживаются редко.

B толще узла нередко образуются одна или несколько полостей распада и расплавления омертвевшей ткани с образованием гноевидной жидкости тягучей консистенции, иногда окрашенной желчными пигментами. Стенки таких полостей неровные, имеют причудливые очертания. Хотя содержимое полостей по внешнему виду напоминает гной, оно, как правило, при бактериологическом исследовании оказывается стерильным.

Иммунодиагностика — см. «Гидатидный эхинококкоз».

Эпидемиология и профилактика. Человек заражается возбудителем гидатидного эхинококкоза при проглатывании инвазионных яиц с онкосферами, которые выделяются в окружающую среду с фекалиями собак.

K группам риска в отношении заражения гидатидным эхинококко- зом относятся пастухи; лица, проживающие в сельской местности, где много овец - промежуточных хозяев однокамерного эхинококкоза; люди, выезжающие на природу и контактирующие с зараженными собаками (у которых часто загрязнена фекалиями их шерсть) или с почвой, загрязненной фекалиями собак. Факторами передачи возбудителя эхинококкоза человеку могут быть овощи, зелень, фрукты, грязные руки, загрязненные онкосферами эхинококка.

Заражение возбудителем многокамерного эхинококкоза происходит намного реже: при поедании дикорастущих растений, загрязненных фекалиями инвазированных диких животных (лис, волков и др.) или при обработке шкур этих животных.

Основным в профилактике заражения эхинококкозами является соблюдение правил личной гигиены и недопущение попадания в рот яиц гельминта (с шерсти собак, объектов окружающей среды, загрязненных фекалиями инвазированных животных).

Немаловажными являются и ветеринарные мероприятия, направленные на утилизацию боенских отходов зараженных овец (недопущение скармливания их собакам, промышленным пушным зверям), своевременное выявление инвазированных собак и их дегельминтизация.

0