Цистицеркоз

(Cysticercosis)

Заболевание, вызываемое паразитированием в тканях и органах человека цистицерков — личиночной стадии вооруженного цепня, называется цисти- церкозом. Цистицеркоз встречается во многих странах мира, но наиболее часто регистрируется в Азии, Африке и Америке.

Половозрелые особи Taenia solium — цепня вооруженного, или свиного цепня, паразитируют в тонкой кишке человека. Основными промежуточными хозяевами для свиного цепня служат домашние свиньи и дикие кабаны, иногда собаки, кошки, обезьяны, в редких случаях факультативно — человек.

Заражение происходит двумя путями: экзогенным и эндогенным. При экзогенном пути яйца, содержащие зародыши (онкосферы), попадают в организм из внешней среды. Человек заражается, употребляя в пищу загрязненные онкосферами овощи, фрукты, ягоды, или заносит их грязными руками, дети — через игрушки и т.д. Эндогенно заражение происходит в результате аутоинвазии, когда зрелые оторвавшиеся членики попадают из кишечника в желудок при рвоте, которая часто сопровождает тениоз. В желудке членики разрушаются под действием желудочного сока, и огромное количество высвободившихся онкосфер проникает через стенку желудка в кровеносное русло и разносится по всему организму. Онкосферы попадают в различные органы и ткани.

Паразитирование цистицерков чаще всего наблюдается в подкожной клетчатке, головном и спинном мозге, глазах, мышцах, сердце, печени, легких, брюшине и др. Их созревание длится до 4 мес., а продолжительность жизни достигает 3-10 лет. Цистицерки имеют эллипсоидную форму 5-10x10-20 мм. В развитии цистицерков выделяют стадии жизнеспособного паразита, отмирающего и погибшего.

К л и н и к а.

Клиника цистицеркоза довольно разнообразна и определяется локализацией гельминтов, интенсивностью инвазии, стадией развития цистицерков и индивидуальными особенностями организма. Пузыри цистицерков обнаруживаются в подкожной клетчатке и мышечной ткани часто без всяких жалоб со стороны больного, в то время как цистицеркоз мозга — одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний ЦНС человека. Он может сопровождаться развитием энцефалита, менингита, нарушением ликвороциркуляции и гидроцефалией. При церебральном цистицеркозе частым является повышение внутричерепного давления, головокружение, головные боли, тошнота, рвота, эпилептиформные припадки.

П о р а ж е н и е г л а з.

При заболевании цистицеркозом, по данным разных авторов, поражение глаз выявляется от 2 до 46% (М. Martinez-Lopez, F. Quiroz у Ferrari, 1985; Е.

Kruger-Leite, A. Jalkh, H. Quiroz, С. Schepens, 1985). Возбудитель проникает в глаз через глазничную артерию. Он может локализоваться в любой части орбиты или глаза. Часто в процесс вовлекаются оба глаза. При глазном цистицер- козе киста локализуется в супрахориоидальном пространстве или в хориоидее под макулярной областью. Вначале среды глаза сохраняют прозрачность и цистицерков можно обнаружить при офтальмоскопии. При субретинальной локализации цистицерк виден как почти прозрачная с перламутровым оттенком киста размером 0,25-1,5 PD с характерными ундулирующими движениями — . Инвагинированная головка цистицерка имеет вид белого пятна в центре кисты. (Рис.1.6.1.)

Рис. 1.6.1. Поражение органа зрения при цистицеркозе:

1 — стекловидное тело; 2 — пузырь отслоенной сетчатки;

3 — мышцы глаза; 4 — конъюнктива

Цистицеркоз глаза проявляется вначале нарушением зрения, а затем значительным его ухудшением вплоть до потери светоощущения.

В поздней стадии офтальмоскопия затруднена в связи с интенсивным помутнением стекловидного тела и образованием вокруг цистицерка соединительнотканной капсулы. После гибели цистицерк выглядит на глазном дне как белый четко очерченный очаг, проминирующий в стекловидное тело. Нередко длительное пребывание цистицерка в глазу приводит к атрофии глазного яблока. Иногда кисты локализуются в зрительном нерве, под конъюнктивой, в орбите и под веками. Внедрение цистицерка в орбиту вызывает воспалительный экзофтальм. (Рис. 1.6.2, 1.6.3.)

Рис. 1.6.2. Субконюнктивальные кисты в верхнем секторе бульбарной коньюнктивы.

(Kaliaperumal S, Rao VA, Parij a SC Cysticercosis of the eye in south India. http://www.ijmm.org/article.asp?issn=0255-857;year=2005;volume=23;issue=4;spage=227;)

Рис. 1.6.3. Субмакулярная киста цистицеркоза.

В центре белое пятно, предположительно сколекс (Kaliaperumal S, Rao VA, Parij a SC Cysticercosis of the eye in south India. http://www.ijmm.org/article.asp?issn=0255-857;year=2005;volume=23;issue=4;spage=227;)

Д и а г н о с т и к а.

Диагностика внутриглазного цистицеркоза незатруднительна, если паразит живой и его волнообразные движения видны при прямой офтальмоскопии, биомикроскопии и биомикроскопии с трехзеркальным гониоскопом Гольдма- на. Очень характерен голубовато-белый сферический пузырек с радужным краевым рефлексом и легкими волнообразными движениями. При гибели возбудителя происходит дезорганизация внутриглазных структур, что затрудняет диагностику.

В постановке диагноза помогают анамнестические данные (анамнезе заболевания тениозом), клинические и зпидемиологические данные. Эозинофилия крови, исследование кала на яйца паразитов, биопсия кожных узелков и серологические тесты (РСК с цистицеркозным антигеном, РИГА, РФА) подтверждают диагноз. Высокую диагностическую ценность (61%-79%) показало применение энзим связанного имуносорбента (ELISA). Из дополнительных методов исследования для диагностики цистицеркоза глаза можно использовать эхографию и электроретинографию.

Л е ч е н и е.

Лечение цистицеркоза проводится как консервативными, так и оперативными методами. Больных кишечными тениидозами назначают фенасал (йоме- зан, никлосамид): 4 таблетки (по 0,5 г каждая). Препарат принимают на ночь, тщательно разжевывая и запивая водой. За 15 мин до приема рекомендуется выпить 1-2 г натрия гидрокарбоната (питьевая сода). Препарат высокоэффективен, вызывает гибель сколекса (головки) незрелых члеников. В настоящее время широко применяется празиквантель (билтрицид, азинокс), который назначают однократно в дозе 25 мг/кг больных всех возрастных групп. Оба препарата характеризуются хорошей переносимостью, побочные реакции выражены слабо: иногда возникают тошнота, рвота, боли в животе, понос.

Для лечения больных церебральным цистицеркозом применяют празиквантель в суточной дозе 50 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 14 дней и более, а также албендазол по 15 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 10 дней. Рекомендуется проводить 3 цикла лечения с интервалом 2-3 нед. Некоторые авторы рекомендуют применять албендазол в указанной дозе непрерывно в течение 2130 дней. Одновременно с назначением антигельминтных препаратов больным цистицеркозом назначают кортикостероидные гормоны. При поражении органа зрения назначение диатермо, - крио - и фотокоагуляции связано с большим риском выраженного внутриглазного воспаления за счет продуктов распада личинки.

Нгуен Чонг Ньян (1981) производил отсасывание небольших кист из стекловидного тела через иглу соответствующего диаметра.

F. Mais (1969) разработал технику криоэкстракции пузыря цистицерка из стекловидного тела и методику криоразрушения суб- и интраретинального паразита с последующей блокировкой той зоны, в которой он располагался. Однако указанная манипуляция вызывает реактивный хориоретинит. При периферическом расположении цистицерка операция может быть произведена в амбулаторных условиях.

При субретинальном расположении наиболее эффективным способом лечения является транссклеральное удаление цистицерка после тщательной локализации. Интравитреальные цистицерки удаляют методом закрытой витрэктомии. После хирургического лечения необходимо назначать кортикостероиды.

Клинические примеры (г. Бокаро, штат Бихар, Индия).

Случай 1. Подкожный цистицеркоз века. Больной R., 18 лет, обратился с жалобами на припухлость в области верхнего века левого глаза, которая появилась около 5 месяцев назад. Во время осмотра острота зрения обоих глаз - 1,0. Правый глаз здоров. Под кожей верхнего века левого глаза определялось твердое образование размерами 1,5х1,5 см (рис. 1.6.4). Кожа не спаяна с образованием, легко смещается, не воспалена. Под местной анестезией образование удалено целиком в капсуле, без особых затруднений. Макроскопически образование представлялось собой округлую структуру с блестящей оболочкой, размером 10х10 мм (рис. 1.6.5). При гистопатологическом обследовании установлено, что образованием является инкапсулированный цистицерк. Больного обследовали с помощью компьютерной томографии для исключения нейроцистицеркоза. Цистицерк в тканях мозга не обнаружен. Больному проведен курс дегельминтизации - альбендазол (15 мг/кг веса больного, ежедневно в течение 3 недель) и преднизолон (по 40 мг ежедневно в течение 3 дней). Рецидив заболевания не наблюдался.

Рис. 1.6.4. Цистицерк под кожей верхнего века левого глаза. Больной R. (случай 1), вид левого глаза сбоку, отмечается припухлость в области верхнего века

Случай 2.

Рис. 1.6.5. Тот же больной. Удаленное образование (размеры 10x10 мм)

Сосудистый рисунок значительно выражен. Конъюнктива над образованием отечна, утолщена. Под местной анестезией образование размером 8х5 мм, похожее на «жемчужину» удалено в капсуле (рис. 1.6.7.). Диагноз цистицерко- за поставлен гистопатологически. Больной обследован в нейрохирургическом отделении больницы. Цистицеркоз в тканях мозга не обнаружен. Больному назначали курс дегельминтизации. Наблюдение за больным - 2 года. Рецидивов заболевания во время наблюдения не было.

Рис. 1.6.6. Цистицерк под конъюнктивой. Больной M. (случай 2), левый глаз, вид спереди.

В нижне-наружном отделе отмечается опухоль с гиперемией конъюнктивы

Рис. 1.6.7. Тот же больной. Фото удаленного «жемчуга».

Случай 3. Внутриглазной цистицеркоз. Больной S., 15 лет, обратился с жалобами на постепенное снижение зрения в правом глазу в течение предшествующих 1,5 месяцев. Во время осмотра выявлено что, острота зрения правого глаза составляла светоощущение, проекция света была правильная. Острота зрения левого глаза 1,0. Передний отрезок правого глаза был без особенностей. На глазном дне была выявлена обширная вторичная отслойка сетчатки с выраженной воспалительной реакцией в стекловидном теле. Больному было проведено ультразвуковое (B-scan) обследование. Причиной вторичной отслойки оказался живой цистицеркоз, который находился в субретинальном пространстве. Его перистальтические, волнообразные движения четко определялись при сканировании (рис. 1.6.8.). Больному предложили стационарное лечение, от которого больной по финансовым соображениям, отказался. При повторном осмотре через 2 дня выявлено проникновение цистицерка в стекловидное тело (рис.1.6.9.). Паразит свободно передвигался в стекловидном теле и напоминал характерную картинку свободно плавающего «жемчуга». При попадании на него лучей света, цистицерк быстрым движением «прятал» головку в пузырь. Больному предложили хирургическое лечение, от которого больной отказался. Дальнейшая судьба пациента неизвестна.

Рис. 1.6.8. Больной S. Ультразвуковое исследование (A & B-scan). Диагноз - вторичная отслойка сетчатки. Под сетчаткой виден цистицерк, отчетливо определяется инвагированная головка

П р о ф и л а к т и к а.

Личная профилактика заключается в соблюдении гигиены, санитарном просвещении населения, тщательном исследовании и обработке мяса, идущего в пищу.

Рис. 1.6.9. Тот же больной. Исследование проведено через 2 дня. Цистицерк находится в стекловидном теле

II.