КОМПОНЕНТНЫЙ АНАЛИЗ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

Для понимания сложного механизма рефрактогенеза, помимо анализа возрастной динамики оптической системы и рефракции глаза, большое значение имеет изучение вопроса о величине, изменчивости и соотношении компонентов, из которых складывается рефракция глаза, т.е.

Как известно, статическая рефракция глаза определяется главным образом соотношением двух компонентов — оптического (преломляющая сила оптических поверхностей) и анатомического (длина переднезадней оси). Рад авторов |Авербах М.И., 1900; Трон Е.Ж., 1929; Дашевский А.И., 1956; Steiger А., 1913; Stenstrom S., 1946, и др.] в исследованиях на большом материале установили, что величина этих компонентов варьирует в широких пределах. Так, по данным Е.Ж.Трона, преломляющая сила роговицы колеблется в пределах от 37,0 до 48,98 дптр, хрусталика — от 12,9 до 33,8 дптр, глаза в целом — от 52,59 до 71,3 дптр, длина оси — от 20,54 до 38,18 мм. Наиболее изменчивы преломляющая сила хрусталика и длина переднезадней оси глаза.

Для изменчивости многих признаков живого организма характерно так называемое нормальное распределение, аналогичное распределению коэффициентов в развернутой формуле бинома Ньютона: в середине вариационного ряда имеется максимальный по величине признак, а по обеим сторонам его симметрично расположены убывающие по величине варианты. Кривая, графически изображающая распределение коэффициентов в биноме Ньютона, носит название биноминальной кривой. Для характеристики степени отклонения эмпирической кривой, полученной в результате конкретного исследования, от теоретической биноминальной кривой пользуются двумя показателями — коэффициентом асимметрии, указывающим на неодинаковую группировку вариант по обе стороны от средней величины, и величиной эксцесса, которая отражает степень несовпадения вершин эмпирической вариационной кривой и биноминальной кривой.

Установлено [Трон Е.Ж., 1947}, что вариационные кривые преломляющей силы роговицы (рис. 18), хрусталика (рис. 19) и глаза в целом (рис. 20) совпадают с биноминальной кривой. Исключение составляет длина переднезадней оси глаза: характеризующая ее кривая резко отличается от биноминальной кривой высоким расположением вершин и асимметрией (рис. 21). Это объясняется тем, что при построении эмпирической кривой учитывают случаи близорукости высокой степени. При исклю-

Рис. 18. Вариационные кривые преломляющей силы роговицы. 1 — теоретическая биноминальная; 2 — эмпирическая.

Рис. 19. Вариационные кривые преломляющей силы хрусталика. Обозначения тс же, что на рис. 18.

чении их из разработки получается вариационная кривая, хорошо совпадающая с биноминальной кривой. В связи с этим очевидна связь миопии с длиной переднезадней оси глаза.

Несмотря на большую изменчивость анатомо-оптических элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к эмметропии. В настоящее время средней рефракцией у лиц в возрасте 20—35 лет принято считать гиперметропию 0,75 дптр. Это хорошо видно на гистограмме (рис. 22), отражающей частоту различных видов рефракции в этой возрастной группе [Stenstrom S., 1946]. Гистограмма представляет собой высоковершинную кривую, пик которой находится в пределах от 0 до

Рис.20. Вариационные кривые преломляющей силы глаза. Обозначения те же, что на рис. 18.

Рис.21. Вариационные кривые длины переднезадней оси глаза. Обозначения те же, что на рис. 18.

+1,0 дптр. На стороне гиперметропии кривая крутая, на стороне миопии — более пологая.

Очевидно, компоненты, из которых складывается рефракция глаза, сочетаются не случайным образом.

Рис. 22. Частота различных видов рефракции улиц в возрасте 20—35 лет.

По оси абсцисс — рефракция в диоптриях, по оси ординат — число глаз.

(1929), была подтверждена затем многими исследователями [Дашевский А.И., 1956; Фридман Ф.Е., Савицкая Н.Ф., 1966; Розенблюм Ю.З., Кодзов М.Б., 1974; Stenstrom S., 1946, и др.]. По их данным, коэффициент корреляции (г) между указанными компонентами лежит в пределах от —0,45 до —0,8.

Некоторые исследователи возражали против такой закономерности [Малиновский А.А., 1955; Hofstetter Н., 1969|, считая ее математическим артефактом. Эмметропизацию глаза объясняли просто тем, что в глазу большего диаметра больше и радиусы кривизны оптических поверхностей и, следовательно, меньше их преломляющая сила. Какая наивность! Ведь прежде всего кривизна роговицы не повторяет кривизну склеральной оболочки глаза. Затем глаз представляет собой не простую, а сложную оптическую систему, преломляющая способность которой зависит не только от роговицы, но и от хрусталика. Дальше показано, что радиусы кривизны роговицы и поверхностей хрусталика могут встречаться в любой взаимной комбинации. Нако- нец, установлено, что при одной и той же величине глаза преломляющая сила его может быть различной.

Тщательный математический анализ всех корреляций между анатомо-оптическими элементами глаза, проведенный С. van Alphen (1961) на материале S. Stenstrwom (1946) и A. Sorsby и соавт. (1961), подтвердил закономерность рефрактогенеза, открытую Е.Ж.Троном.

Особое место в компонентном анализе рефрактогенеза занимает вопрос о значении переднезадней оси глаза в формировании рефракции. С ним тесно связан и вопрос о классификации рефракции глаза. Взяв за основу изменчивость оптического аппарата глаза при эмметропии, Е.Ж.Трон (1947) в своей монографии «Изменчивость элементов оптического аппарата глаза и ее значение для клиники» предложил следующую классификацию аметропий:

• Осевая: преломляющая сила глаза в пределах величин, наблюдающихся при эмметропии; длина оси больше или меньше, чем при эмметропии.

• Рефракционная: длина оси в пределах величин, наблюдающихся при эмметропии; преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии.

• Смешанного происхождения: как длина оси, так и преломляющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдающихся при эмметропии.

• Комбинационная: как длина оси, так и преломляющая сила глаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эм- метропичсских глазах, но взаимная комбинация их иная, чем при эмметропии.

По данным Е.Ж.Трона, частота осевой, рефракционной, смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6 и 61 % соответственно. На этом основании автор приходит к заключению, что «изменения в длине оси отнюдь не являются причиной, обусловливающей возникновение аметропии». Е.Ж.Трон считает комбинационную аметропию биологическим вариантом, не относящимся к области патологии. Он рассматривает эмметропию и комбинационную аметропию как нечто единое. Исходя из этого, он считает «нормой» рефракцию от + 15,0 до -10,0 дптр (?!).

Приходится удивляться тому, как Е.Ж.Трон, этот крупный авторитет в области рефракции глаза, мог прийти к таким ошибочным заключениям, не только не вытекающим из его фактического материала, но и противоречащим ему. Именно поэтому в другом месте монографии автор, даже находясь в плену своих неправильных умозаключений, вынужден признать, что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на рефракцию». Об этом же в сущности свидетельствует и выявленная

Рис.23.

Объяснение в тексте.

Е.Ж.Троном корреляционная зависимость между оптическими и анатомическими компонентами глаза, препятствующая возникновению аметропии. Ведь сам автор показал (см. рис. 21), что дискорреляция между указанными компонентами, приводящая к формированию миопии, связана с осевым компонентом. Очевидно, неправильна сама отправная посылка Е.Ж.Трона: признавая изменчивость анатомо-оптических элементов важнейшим свойством оптического аппарата глаза, он вместе с тем считает «нормальными» только те элементы, которые встречаются при эмметропии. Ведь главное здесь — не величина самих элементов, а их сочетание, рефракция, которую они образуют.

А.И.Дашевским (1956) и его сотрудниками убедительно показано, что нет больших различий в преломляющей силе гиперметропических и миопических глаз, но имеются коренные различия в длине оси. Автор приходит к выводу, что нет рефракционных аметропий, а есть только осевые. А.И.Дашевским введены понятия соразмерных (первичных) и несоразмерных (вторичных) аметропий. Как и Е.Ж.Трон (1947), он обратил внимание на то, что при одной и той же длине оси и одной и той же оптической силе глаза рефракция может быть не совсем одинаковой вследствие изменения положения задней главной плоскости. Сдвиг ее кпереди приводит к оптической миопии, кзади — к оптической гиперметропии (рис. 23). Величина этих первичных аметропий не превышает, по данным автора, 2,0 дптр. Он считает, что они являются таким же нормальным биологическим вариантом рефракции, как и эмметропия, и возникают в шаровидных глазах в результате нормального их развития. При неблагоприятных факторах внешней и внутренней среды организма форма глаза вместо шаровидной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вследствие чего рефракция усиливается, т.е. появляется вторичная рефракция.

A. Sorsby (1957) также рассматривает слабые аметропии (от +4,0 до —4,0 дптр) как нормальные отклонения от эмметропии, вызванные недостаточной корреляцией оптического и анатомического компонентов глаза.

Прав М.И.Авербах (1949), который писал: «Отдавая должное известным индивидуальным колебаниям, зависящим от характера преломляющей системы и величин отдельных констант, в общем мы имеем право говорить, что чем клиническая рефракция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, тем глаз длиннее. Гиперметропический глаз — это короткий, а миопический — это длинный глаз. Конечно, диоптрический аппарат глаза надо изучать, надо уметь его измерять, но еп masse, в клинике так называемая рефракционная аномалия — это теория, математика, осевая же аномалия рефракции — это практика, биология».

В общем аметропии следует рассматривать как результат дис- корреляции между оптическим и анатомическим компонентами глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна» длина оси глаза, которая более изменчива, чем его преломляющая сила.

К аметропиям в равной степени относят и гиперметропию, и миопию, рассматривая их как отклонения в обе стороны от «нулевой» рефракции — эмметропии. Однако они далеко не равнозначны. Гиперметропия представляет собой нормальную рефракцию растущего глаза. Ее можно считать отклонением от нормы только в тех редких случаях, когда она сопровождается снижением остроты зрения или астенопическими явлениями. Другое дело миопия. Это рефракция, не свойственная человеческому глазу, это всегда отклонение от нормы. Нельзя считать нормальной рефракцию, при которой ясное видение ограничивается только небольшой зоной вблизи от глаза, при которой нельзя видеть мир без очков.