Асептический некроз роговицы

Асептический некроз роговицы — грозное осложнение, возникающее при кератопротезировании (Гундорова P.A. и др., 1975, 1979), по данным разных авторов, у 12-50% оперированных больных (Ушаков H.A., 1968, 1972, 1973; Castroviejo R.

Некроз тканей роговицы возникает кпереди от опорной пластинки и часто приводит к отторжению кератопротезов (рис. 11.26).

B большинстве случаев асептический некроз развивается в довольно ранние послеоперационные сроки — от нескольких недель до 1-2 лет (Бедило В.Я., 1978; Пучковская H.A. и др., 1970, 19766), носит прогрессирующий характер и заканчивается отторжением кератопротеза.

Разработка методов профилактики и лечения асептического расплавления передних слоев роговицы — одна из основных задач кератопротезирования (Пучковская H.A. и др., 1976a,6, 1979, 1986).

B специальной литературе долго доминировала точка зрения, что причиной развития асептического некроза бельма у оптического цилиндра является несовершенство применяемых моделей кератопротезов (Anderson R.E. et al., 1971; Boc S.F. et al., 1985; Cardona H. et al., 1977; Castroviejo R. et al., 1968; Dohlman C.H. et al., 1968, 1994; Stone W. et al., 1965). Считали, что причиной развития асептического некроза является дегидратация передних слоев роговицы вследствие затрудненного притока жидкости к ним из-за разделения их опорной частью кератопротеза. С.Н.Федоров с соавт. (1970,

Рис. 11.26. Некроз поверхностных слоев бельма.

а — глаз больного Ф.. некроз около оптического цилиндра, ретропротезная мембрана; б — глаз больного X., некроз над опорной пластинкой; в — глаз больного Ц.. некроз над временным сплошным вкладышем через 1 мес после пераого зтапа операции; r — глаз больного 4., некроз около оптического цилиндра через 2 мес после кератопротезирования.

1976, 1982) показали, что при этом нарушается также трофика передних слоев роговицы.

Ho совершенствование моделей кератопротезов с большой площадью перфораций в опорной пластинке (79.6% в кератопроте- зе Федорова—Зуева), тем не менее, не привело к исчезновению указанного осложнения.

По мнению Н.А.Пучковской и соавт. (l976a,6, 1979, 1986), основной причиной асептического лизиса передних слоев роговицы над опорной частью кератопротеза или стромы, прилегающей к оптическому цилиндру, прежде всего является травматичность самой операции, когда в патологически измененную роговицу имплантируется чужеродная конструкция. Это ведет к грубым нарушениям анатомии и физиологии роговицы, которые трудно купировать. Поэтому, если в патологически измененной роговице имеется достаточный запас прочности, то она справляется с этой травмой, в противном случае она постепенно разрушается. Этим, на взгляд вышеуказанных авторов, можно объяснить то, что в одних случаях керато- протез удерживается в роговице многие годы, а в других отторгается.

J.Barraquer (1968) высказал предположение, что возникновению некроза роговицы способствует постоянное давление опорной пластинки протеза на патологически измененные ткани бельма.

R.Castroviejo и соавт. (1969), подводя итог большим экспериментальным и клиническим исследованиям по сквозному керато- протезированию, пришли к выводу, что кератопротез хуже удерживается в васкуляризированном бельме, где разрушены коллагеновые волокна.

Наиболее часто отторжение кератопротеза наблюдается при ожоговой этиологии бельма (Гундорова P.A. и др., 1979). С.Н.Фёдо- ров с соавт. (1985) доказали, что асептический некроз роговицы при имплантации кератопротеза Федорова—Зуева в сосудистые бельма ГѴ-Ѵ степени при ожоговой этиологии бельма возникает в 3 раза чаще, чем при дистрофической.

Анализ причин отторжения кератопротеза у 33 больных, по данным Н.А.Пучковской с соавт. (1986), показал, что оно было вызвано крайне тяжелым состоянием роговицы. Так, у большинства больных причиной образования бельма был тяжелый или особо тяжелый химический ожог роговицы.

По данным Н.А.Ушакова (1968, 1972, 1973), из 25 пациентов после имплантации кератопротеза H.Cardona в модификации Ушакова некроз бельма развился у 13, причем у 5 из них до керато- протезирования проводилась послойная кератопластика.

Особое значение, по мнению С.Н.Федорова с соавт. (1985), Н.А.Пучковской с соавт. (1986), имеет также несоответствие радиуса кривизны бельма и опорной пластинки кератопротеза.

Немаловажным фактором является толщина бельма. По данным В.Я.Бедило с соавт. (1977), С.Н.Фёдорова с соавт. (1985), Н.А.Пучковской с соавт. (1986), кератопротез хуже удерживается на истонченных бельмах.

G.H.Dohlman с соавт. (1968, 1994) отметили, что в отторжении кератопротеза большое значение имеет повышение ВГД и испарения с поверхности роговицы при неполном смыкании век, что приводит к избыточной дегидратации передних слоев роговицы.

Ряд авторов высказали предположение, что клетки эпителия, прилегающие к цилиндру кератопротеза, из-за нарушения их целостности выделяют ферменты, вызывающие лизис стромы роговицы (Козлов C.A. и др., 2003; Краснов M.M. и др., 1975; Check W.A., 1980; Christensen L. et aL, 1955).

Причинами отторжения кератопротеза Р.А.Гундорова и co- авт. (1979) считали также вторичную глаукому и рубцовые изменения век (рубцовые симблефароны, рубцы век, завороты и тд.).

Таким образом, многочисленные авторы выделяют следующие факторы, способствующие развитию асептического некроза: ожоговая этиология бельма, кератопластики в анамнезе, истончение роговицы, вторичная глаукома, рубцовые изменения век, лагофтальм и т.д. Однако вклад каждого из этих факторов в развитие асептического некроза не выяснен и не разработаны способы прогнозирования развития асептического некроза у конкретного больного.

Борьба с отторжением кератопротеза — один из актуальных и труднейших вопросов современного кератопротезирования. C целью предупреждения развития протрузии кератопротеза разработаны многочисленные способы усиления прочностных свойств бельма как до кератопротезирования, так и совместно с каким-либо этапом операции.

Для профилактики некроза роговицы и обеспечения длительного пребывания протеза в глазу важно правильно подобрать радиус кривизны опорной пластинки, который бы максимально соответствовал радиусу кривизны роговицы. C профилактической целью, когда имеется тонкое бельмо, перед имплантацией снимают поверхностный слой роговицы (эпителий), трепанируют все слои роговицы в центре и вводят цилиндр кератопротеза. Сверху имплантат покрывают во всю толщину донорской роговицей, которую фиксируют по лимбу узловыми швами. Опорная часть кератопротеза оказывается между собственной роговицей и трансплантатом.

При появлении незначительных признаков некроза роговицы рекомендуется покрывать бельмо лоскутом конъюнктивы. B случаях грубых рубцовых изменений в конъюнктиве используют слизистую оболочку щеки.

При обширном некрозе роговицы предлагают удалять поверхностные слои роговицы, укреплять бельмо донорским роговичным или склеральным гомотрансплантатом во всю толщину, прикрыв его сверху конъюнктивой или слизистой оболочкой щеки.

Для профилактики асептического некроза при кератопротези- ровании важным моментом является подготовка бельма к операции. Если бельмо тонкое и неравномерное, то первая опасность — это перфорация задних слоев роговицы, поэтому необходимо укреплять бельмо до кератопротезирования. Для профилактического укрепления бельма тонкой роговицы используется аутослизистая с губы или аутонадкостница.

Первоначально применялась поверхностная кератопластика гомосклерой и донорской роговицей (Castroviejo R. et al., 1969). O применении донорской роговицы для укрепления протеза сообщали С.Н.Федоров и соавт. (1970, 1976, 1982), Н.А.Пучковская и соавт. (1976a), Н.А.Ушаков (1968, 1973). Недостатком метода эти авторы считали возможность быстрого (через 1-2 мес) рассасывания донорской роговицы. L.J.Girard с соавт. (1969, 1977) использовали для укрепления бельма над кератопротезом полнослойный склеральный трансплантат, выкроенный из заднего полюса донорского глаза, который покрывали либо смещенным конъюнктивальным лоскутом, либо при дефиците конъюнктивы — аутослизистой с губы.

R.Castroviejo с соавт. (1968) использовали лоскут конъюнктивы на ножке для укрепления поверхностных слоев бельма, в ряде случаев в сочетании со склеральным гомотрансплантатом. Было отмечено сокращение конъюнктивального лоскута, поэтому при невозможности выкроить большой конъюнктивальный лоскут авторы рекомендовали использовать лоскут аутослизистой с губы. Авторы отметили, что непокрытый склеральный трансплантат расплавляется через несколько недель, а в случае покрытия конъюнктива над склеральным трансплантатом может изъязвляться.

Н.А.Ушаков (1968, 1973) сообщил об отторжении лоскута гомосклеры в половине случаев через 1-6 мес и рекомендовал укреплять бельмо местными тканями на ножке с замещением дефекта слизистой пищевода либо аутослизистой с губы.

Поскольку гомотрансплантат в условиях васкуляризированного бельма сам подвергается расплавлению, и реакция тканевой несовместимости наслаивается на реакции, вызванные инородным телом — кератопротезом, многие авторы предлагают проводить укрепление бельма только аутотканями (Гундорова P.A. и др., 1979; Краснов M.M. и др., 1975, 1978, 1979a,6, 1985).

Укрепление изолированной конъюнктивой не приводит к надежному укреплению бельма (Якименко C.A., 1977, 1981, 1984). Кроме того, на бельмах, развившихся после ожогов, часто имеется дефицит конъюнктивальной ткани.

B настоящее время наиболее часто до операции бельмо укрепляют слизистой оболочкой полости рта (Бедило В.Я., 1975, 1976, 1978; Волков B.B. и др., 1972; Ушаков H.A., 1972, 1968; Федоров C.H. и др., 1976, 1982, 1985; Якименко C.A., 1977, 1981). Морфологические исследования приживления аутослизистой полости рта показали, что через 3-4 мес репаративные процессы в этих тканях и зоне их сращения заканчиваются (Федоров C.H. и др., 1976, 1982, 1985). Ho в ряде случаев при истонченных бессосудистых или маловаскуляризированных бельмах слизистая оболочка полости рта не приживается.

Совместно с первым этапом кератопротезирования при имплантации кератопротезов разных модификаций наиболее часто применяется интрастромальное укрепление аутохрящом ушной раковины (Бедило В.Я., 1972, 1975, 1976, 1978, 1985; Краснов M.M. и др., 1975, 1978; Якименко CA., 1984, 1995) — плотным, эластичным, гистогенетически близким к ткани роговицы (Краснов M.M. и др., 1975, 1978). Экспериментальные исследования показали хорошую приживляемость ткани аутохряща, однако этот способ неприменим на истонченных бельмах, поскольку при механическом разобщении слоев бельма хрящ может вызвать ишемию передних слоев роговицы, с одной стороны, с изъязвлением поверхностного листка роговицы и повышением ВГД — с другой (Краснов M.M. и др., 1975, 1978).

Кроме аутохряща с уха для интрастромального укрепления применяют аутонадкостницу большеберцовой кости (Волков B.B. и др., 1976, 1979; Пучковская H.A. и др., 1986; Ушаков H.A., 1968, 1972, 1973; Федоров C.H. и др., 1982), фасцию височной мышцы (Бедило В.Я. и др., 1977, 1979; Ушаков H.A., 1968, 1973). По мнению В.Я.Бедило (1977, 1979) и С.Н.Фёдорова с соавт. (1982), при внутрироговичной трансплантации ткани надкостницы она склонна к пролиферации и провоцирует рецидивирующее зарастание оптического цилиндра.

Р.А.Гундорова и соавт. (1979) при истонченных бельмах ожоговой этиологии рекомендуют сочетание интраламеллярного введения аутохряща с одномоментной послойной пересадкой слизистой с губы.

Сравнительные исследования эффективности различных внутрироговичных методов укрепления бельма были проведены В.Я.Бедило и соавт. (1977, 1979). Авторы использовали следующие пластические материалы: гомороговицу, гомосклеру, аутонадкостницу, аутофасцию и аутохрящ с уха. При применении гомороговицы авторы получили отторжение кератопротеза в 57.8% случаев при одномоментном и в 66.7% — при предварительном укреплении бельма. Использование гомосклеры при одномоментном кератопротези- ровании сопровождалось отторжением кератопротеза в 55.5% случаев. При применении аутонадкостницы отторжение кератопротеза наблюдалось в 12.5% случаев при одномоментном и в 42.8% случаев при предварительном укреплении. При использовании аутофасции кератопротез при предварительном укреплении отторгался в половине случаев. Наиболее обнадеживающие результаты были получены при использовании аутохряща с уха. Отторжение при одномоментном внутрироговичном укреплении аутохрящом с уха наблюдалось только в 3.8% случаев, а при предварительном укреплении вообще не наблюдалось. Без укрепления бельма протрузия кератопротеза развилась в 54% случаев. Bo всех случаях при сравнительной ультразвуковой биомикроскопии отмечено увеличение толщины бельма. Наиболее выраженный эффект утолщения на 1.27 мм получен при имплантации аутохряща и примерно в равной степени при имплантации гомороговицы, аутофасции и аутонадкостницы — на 0.7-0.8 мм.

Эти данные согласуются с результатами, полученными СА.Якименко (1984, 1995), который использовал гомороговицу, гомосклеру и твердую мозговую оболочку. Отторжение кератопротеза произошло у 6 пациентов из 80 после профилактического укрепления гомороговицей, а при применении гомосклеры — у 5 пациентов из 36. При использовании твердой мозговой оболочки в 10 случаях отторжения кератопротеза не наблюдали. B 60 случаях укрепление не проводилось, и отторжение развилось только на 7 глазах. По мнению автора, поверхностное укрепление гомороговицей показано при эктазированных истонченных или стафиломатоз- ньис бессосудистых или маловаскуляризированных бельмах, где слизистая, как правило, не приживается. Поверхностное укрепление аутослизистой полости рта показано при сосудистых или груборубцовых бельмах. Наилучшие результаты автор получил при сочетании поверхностного укрепления аутослизистой или аутоконъюнктивой и внутрироговичного укрепления аутохрящом ушной раковины. Из 102 случаев ни в одном не развился асептический некроз.

Хорошие результаты получены при использовании аутослизистой с губы и внутрироговично гомороговицы (17 случаев, 1 некроз) или твердой мозговой оболочки (9 случаев, 1 некроз). Неудовлетворительные результаты были получены при использовании аутослизистой с губы и внутрироговично гомосклеры (15 случаев, 3 некроза) и гомохряща верхнего века (3 случая, 1 некроз).

Наше внимание привлекла аутотеноновая капсула как доступный материал для интрастромальной имплантации в неравномерные и истонченные бельма, обладающий необходимой эластичностью и прочностью. B качестве пластического материала аутоте- ноновую капсулу используют в ранние сроки после ожога для закрытия перилимбальных зон некроза склеры. Данных о применении аутотеноновой капсулы в качестве пластического материала в поздние сроки после ожога в доступной литературе нами не обнаружено.

B ряде случаев, несмотря на предварительное укрепление, развивается асептический некроз бельма, чаще около оптического цилиндра, что, по-видимому, связано с наименее благоприятными условиями для трофики тканей в этой зоне.

R.Castroviejo с соавт. (1969), В.Я.Бедило (1972, 1975, 1976 и др.), С.Н.Федоров с соавт. (1982), Н.А.Пучковская с соавт. (1986), подводя итог большим экспериментальным и клиническим исследованиям по сквозному кератопротезированию, предлагают несколько способов укрепления бельма. При появлении незначительных признаков некроза авторы рекомендуют накрывать бельмо BOCKJTTOM конъюнктивы. При грубых рубцовых изменениях в конъюнктиве используют слизистую оболочку щеки. Ho в некоторых случаях лоскут расплавляется, что приводит к рецидиву некроза и прогрессир}тощей протрузии кератопротеза. B такой ситуации с целью сохранения глаза как органа необходимо удаление кератопротеза в сочетании с лечебной кератопластикой и в последующем, не ранее чем через год после вмешательства, повторное кератопро- тезирование.

Показания для поверхностного укрепления роговицы роговичным трансплантатом или слизистой оболочкой с губы:

• истонченные бессосудистые или маловаскуляризированные бельма роговицы;

• бельма, образующиеся в результате проникающих ранений, язв роговицы или кератита.

Укрепление бельма при кератопротезировании послойным роговичным трансплантатом или слизистой оболочкой полости рта применяли С.Н.Федоров с соавт. (1970, 1976, 1982), В.В.Волков с соавт. (1979), М.М.Краснов с соавт. (1979a), Р.А.Гундорова с соавт. (1975) и др.

Техника операции крепления бельма:

1) проводят круговой разрез конъюнктивы по лимбу, который отсепаровывают на 2-3 мм;

2) тщательно снимают эпителий роговицы;

3) заранее выкроенный лоскут слизистой с губы или надкост-

ницы пришивают к конъюнктиве край в край 20-24 узловыми швами (шелк 8-00). Для лучшей фиксации лоскута нить проводят через поверхностные слои склеры. Обязательным условием для успешного укрепления бельма является сшивание век сроком на 2 нед. За это время трансплантат прочно приживается к роговице, прорастает сосудами. Если веки оставить несшитыми, то при моргании трансплантат может смещаться книзу.

Для укрепления бельма одномоментно с первым этапом имплантации можно использовать аутонадкостницу большой берцовой кости. После расслоения бельма в интраламеллярный карман вводят опорную пластинку протеза, покрытую лоскутом надкостницы, фиксированной в рамке опорной части 2 узловыми швами, чтобы при введении в слои роговицы она не сместилась. Через 2 мес, как обычно, производят второй этап операции.

B тех случаях, когда несмотря на предпринятое укрепление протеза асептический некроз развивается вновь и возникает необходимость в удалении опорной пластинки, ее можно удалить, не прибегая к сквозной субтотальной кератопластике. Оптический цилиндр в таких случаях заменяют на временный вкладыш (рис. 11.27) и за 2-3 мес за вкладышем развивается мощная ретропротезная мембрана, которая герметично закрывает заднее трепанационное отверстие (рис. 11.28). Опорную пластинку удаляют и укрепляют бельмо аутослизистой или надкостницей. Удаление неразборной модели кератопротеза представляет некоторые трудности — укрепляющая ткань, приподнятая оптическим цилиндром, парусом вздувается над опорной пластинкой и не достигается плотного прилегания ее к роговице. Проведение трепанации ткани над цилиндром одномоментно с укреплением также нежелательно. B обоих случаях не удается достичь хорошего приживления укрепляющей ткани.

Рис. 11.27. Временные вкладыши: простой (слева) и перфорированный (справа).

Рис. 11.28. Глаз больного Ш.

а — через 1 нед после укрепления бельма слизистой с губы, замена оптического цилиндра на сплошной временный вкладыш; б — через 2 мес после второго зтапа кератопро- тезирования.

11.8.