ДИАГНОСТИКА

Основана, прежде всего, на характерных данных клиники (см. Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии : основные данные ) иэлектрокардиограммы (ЭКГ).

Физикальное обследование имеет вспомогательной значение.

Электрокардиографические признаки предсердных пароксизмальных тахикардий (ПТ) :

· Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма (в большинстве случаев).

· Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; выраженность изменений зубца Р зависит от формы тахикардии.

· Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии.

· В некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости (АВ-проводимости) с развитием атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады) I степени (удлинение интервала P–Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки).

· Особенности отдельных форм предсердной пароксизмальной тахикардии

o Синоатриальная форма предсердной тахикардии

Частота сердечных сокращений ( ЧСС ) обычно не превышает 120–160 в мин, а зубцы Р практически не изменены (положительные Р в отведениях II, III и аVF; по своей полярности и форме идентичны зубцу Р синусового ритма).

Дифференциальную диагностику проводят с другими видами суправентрикулярной тахикардии и непароксизмальной синусовой тахикардией.

o Реципрокная предсердная форма тахикардии

На электрокардиограмме (ЭКГ) определяется правильный ритм предсердий с частотой 120-240 в 1 мин с отчетливыми регулярными зубцами Р эктопического происхождения, предшествующими комплексу QRS и отделенными друг от друга изоэлектрической линией. Характерно острое внезапное начало и такое же внезапное прекращение пароксизма, а также некоторое удлинение интервала РQ(R), в связи с чем зубец Р часто накладывается на зубец Т предшествующего комплекса. Предсердно-желудочковое проведение может быть по типу 1:1 или нарушено, обычно по типу 2:1, чему способствует более частый ритм предсердий.

Дифференциальную диагностику проводят с синусовой тахикардией, другими видами предсердных пароксизмальных тахикардий и предсердно-желудочковой тахикардией типа reentry. При предсердно-желудочковом проведении 2:1 необходимо исключить трепетание предсердий, а при аберрантной внутрижелудочковой проводимости - желудочковую тахикардию.

Даже при относительно мало увеличенной частоте сердечных сокращений (ЧСС) (около 140 в 1 мин) предсердную тахикардию типа reentry несложно отличить от непароксизмальной синусовой тахикардии по возможности изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) при дыхании, перемене положения тела, физической нагрузке, а также по форме зубцов Р, характерной для возбуждения предсердий от синусового водителя ритма.

При дифференциальной диагностике предсердной тахикардии типа reentry с аналогичной по механизму синусовой тахикардией отличить зубцы Р от зубцов Р' на практике весьма сложно, а потому поставить правильный диагноз позволяет лишь определение локализации источника деполяризации предсердий с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ).

Отличительными признаками предсердно-желудочковой тахикардии типа reentry являются наличие пульсации шейных вен, совпадающей с ритмом желудочков, и отсутствие в большинстве случаев видимых зубцов Р на электрокардиограмме (ЭКГ) или, реже, отрицательные зубцы Р после каждого комплекса QRS. Отличие предсердной реципрокной тахикардии от трепетания предсердий с предсердно-желудочковой блокадой 2:1, состоит в наличии вместо зубца Р пилообразных волн трепетания, отличающихся большей частой (240—350 в 1 мин), которые вплотную следуют друг за другом, без участков изолинии.

Дифференциальную диагностику тахикардии с широкими комплексами QRS см. « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии : основные данные»

o Очаговая (фокусная) форма предсердной тахикардии

Для этой редкой формы суправентрикулярной тахикардии также характерно увеличение частоты ритма предсердий (как правило, не выше 180 в 1 мин), который представлен эктопическими зубцами Р с сохраненной изоэлектрической линией; форма зубцов Р зависит от локализация водителя ритма в предсердиях.

Характерно постепенное нарастание частоты сердечных сокращений (ЧСС) (феномен “разогрева”) в начале приступа и постепенное уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) – в конце. Для этой формы пароксизмальной тахикардии (ПТ) характерна также функциональная неустойчивость эктопического центра, что отражается на регулярности QRS и длительности интервала Р–Р.

Тахикардия может сопровождаться предсердно-желудочковой блокадой, что особенно характерно для гликозидной интоксикации.

Данный вид тахикардии невозможно индуцировать и купировать с помощью программируемой предсердной электрокардиостимуляции (ЭКС).

Дифференциальную диагностику проводят с теми же формами суправентрикулярной тахикардии, что и при предсердной тахикардии типа reentry.

o Многофокусная (“хаотическая”) предсердная тахикардия

При увеличении частоты сердечных сокращений ( ЧСС ) до 100–250 в мин на электрокардиограмме (ЭКГ) выявляется неправильный ритм с разными интервалами Р–Р. Морфология зубцов Р и продолжительность интервала Р–Q(R) непрерывно изменяются.

В связи с наличием неправильного ритма предсердий и желудочков необходимо проводить дифференциальную диагностику с мерцательной аритмией. При этом в пользу многофокусной предсердной тахикардии свидетельствуют наличие четко очерченных зубцов Р, отделенных друг от друга изолинией, и их меньшая, чем при мерцании частота.

Следует отметить, что в ряде случаев при любой форме предсердной пароксизмальной тахикардии (ПТ) желудочковый ритм становится нерегулярным за счет функциональной блокады атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) II степени, что ведет к периодическим выпадениям желудочкового комплекса QRS (см.рис).

Обычное клиническое и электрокардиографическое исследование в большинстве случаев не позволяет достаточно надежно дифференцировать различные варианты наджелудочковых (суправентрикулярных) пароксизмальных тахикардий. Большинство из них сопровождаются узкими комплексами QRS, которые предшествуют отрицательным зубцам Р или сливаются с ними. Существенно большей информативностью обладают методы внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ), а также чреспищеводной стимуляции предсердий.

· Показания к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ)

Показаниями для электрофизиологического исследования (ЭФИ) являются:

o Необходимость воспроизведения приступа тахикардии, характер и электрофизиологические механизмы которой не совсем ясны или неизвестны.

o Необходимость дифференциальной диагностики различных клинических форм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (ПТ).

o Выявление скрытых дополнительных (аномальных) путей атриовентрикулярного проведения (АВ-проведения) и их возможного участия в возникновении реципрокной пароксизмальной тахикардии (ПТ).

o Выбор наиболее эффективного антиаритмического лекарственного средства для лечения и профилактики тахикардии.

o Уточнение механизма пароксизмальной тахикардии (ПТ): возникновение петли reentry или наличие эктопического очага повышенного автоматизма или триггерной активности.

· Особенности наджелудочковых пароксизмальных тахикардий, обусловленных механизмом reentry

Для реципрокных предсердных или атриовентрикулярных тахикардий, обусловленных механизмом reentry, характерны следующие признаки:

o Возможность воспроизведения приступа тахикардии при программированной электрической стимуляции ПП или чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) одиночными или парными стимулами при нарастающей по частоте чреспищеводной или эндокардиальной стимуляции предсердий.

o Возможность прерывания приступа пароксизмальной тахикардии предсердным экстрастимулом, проникающим в "окно" возбудимости с помощью электрической кардиоверсии или подавляющей кардиостимуляции.

Дифференциальную диагностику различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) см.также в разделе « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные ».