Алгоритм диагностики и лечения

Тактика лечения больного с раком мочевого пузыря должна определяться после предварительного обследования.

Перечень необходимых обследований включает в себя:

1) Сбор анамнеза.

2) Лабораторная диагностика: клинический анализ крови и мочи, биохимические показатели крови - мочевина, креатинин. Цитологическое исследование осадка мочи. Частота встречаемости признака - 59,4%.

3) Цистоскопическое исследование с морфологической диагностикой. Биопсию стенки мочевого пузыря предпочтительнее выполнять методом трансуретральной резекции.

4) Выделительная урография с нисходящей цистографией.

Рентгенологические признаки выявлены у 67,9% пациентов.

5) Ультразвуковое исследование. Ультразвуковые признаки выявлены у 89,6% больных.

6) Компьютерная томография. Признаки рака мочевого пузыря диагностированы у 92,3% больных. Различия между стадиями Т2, ТЗ, Т4 выявлены у 50,3% больных.

7) Магнитно-резонансная томография. Признаки выявлены у 95,6% больных. Различия между стадиями Т2, ТЗ, Т4 выявлены у 82,1% больных.

8) Лапароскопическое удаление лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием, так как при выполнении компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии не всегда представляется возможным дифференцировать воспалительный генез увеличения лимфатических узлов от метастатического поражения.

9) Остеосцинтиграфия.

Методом выбора лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с последующей пластикой мочевого пузыря из подвздошной кишки.

Радикальная цистэктомия должна выполняться как можно раньше. Определяется это закономерностью, свидетельствующей, что прогрессирование местно-распространенного рака и его последующая агрессивность взаимосвязаны. Большое влияние на послеоперационную выживаемость пациентов оказывают адекватные показания и техническое исполнение обеих составляющих - цистэктомии и деривации мочи.

По нашим данным только 40% пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря могут быть подходящими кандидатами для кишечной пластики мочевого пузыря.

Создание артифициального мочевого пузыря является оптимальным вариантом деривации мочи, так как в этом случае отмечено наилучшее

качество жизни пациентов.

Показания:

1 .Опухоли в стадии Т2а - Т2Ь - ТЗа - ТЗЬ.

2.Отсутствие опухоли в простатическом отделе уретры, отсевов опухоли в мембранозный отдел или передний отдел уретры.

3. Достаточная длина брыжейки подвздошной кишки.

4. Возраст больных - до 70 лет.

При невозможности формирования артифициального мочевого пузыря выполняется создание мочевого кишечного резервуара.

Показания:

1 .Опухоли в стадии Т2а - Т2Ь - ТЗа - ТЗЬ - Т4а.

2.Опухолевое поражение уретры, отсевы опухоли в мембранозный отдел или передний отдел уретры.

З.Опухоли мочевого пузыря у женщин.

4.Возраст больных - до 70 лет.

Показаниями к операции Брикера мы считаем те случаи, когда невозможно выполнить операцию Studer или Коек ввиду тяжелого состояния больного, тяжелой сопутствующей патологии, возраста (более 70 лет).

Уретерокутанеостомию выполняем по жизненным показаниям у тяжелых, ослабленных больных с выраженной анемией, двусторонним уретерогидронефрозом, хронической почечной недостаточностью, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Показания к трансуретральной резекции:

1 .Опухоли в стадии Т2а.

2. Степень дифференцировки G1-G2.

3. Размеры опухоли не более 2,5-3,0 см.

4. Локализация вне области устьев мочеточников и отсутствие

гидронефротической трансформации.

Показания к резекции мочевого пузыря:

1.Опухоли в стадии Т2а.

2. Степень дифференцировки G1-G2.

3. Размеры опухоли не более 5 см.

4. Возможность полного удаления опухоли (локализация опухоли вне мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря), отсутствие гидронефротической трансформации.

В процессе диспансеризации и реабилитации больных, перенесших радикальную цистэктомию следует оценивать основные мероприятия в динамике (табл. 54).

Таблица 54

Диспансерное наблюдение за больными,

перенесшими радикальную цистэктомию

Основными организационно-методическими принципами медицинской реабилитации выделили:

1 .Системность. Оптимизация медицинской реабилитации прежде всего предусматривает рациональную организацию взаимодействия между ее составными элементами (материальными, экономическими, правовыми и др.), обеспечивающими оптимальный уровень функционирования системы.

2. Дифференцированиость. Сбалансированность медицинской реабилитации

достигается дифференцированным подходом к организации реабилитационных мероприятий для каждого конкретного больного в соответствии с характером патологического процесса, нуждаемостью повторных реконструктивно-восстановительных мероприятиях

(последующих курсах лечения).

3. Адаптивность. Система должна адекватно и оперативно реагировать на изменения внешних условий.

4. Превентивность. позволяет сконцентрировать на каждом этапе необходимый и достаточный резерв сил и средств для реабилитационного лечения.

5. Не прерывность. Преодоление негативных последствий многоэтапности за счет непрерывного процесса реабилитационного лечения и наращивание интенсивности.

6. Преемственность. Обеспечивается единым пониманием задач и принципов оценки функциональных расстройств и фаз течения патологического процесса, строгим соблюдением показаний и противопоказаний при направлении больных на медицинскую реабилитацию.

7. Комплексность. Соблюдение комплекса реабилитационных мероприятий конкретно по видам патологии и категориям реабилитируемых. в.Индивидуализация реабилитируемых больных. Основана на функциональных резервах организма и конкретно для каждого больного.

9. Адекватность. Предусматривает проведение необходимого комплекса клинико-психологических исследований в соответствии с характером патологического процесса и степенью нарушения качества жизни. Ю.Эффективность. Имеется в виду сравнительная оценка как отдельных элементов реабилитационной программы, так и комплекса мероприятий в целом на каждом этапе медицинской реабилитации.

11. Информативность. Требует совершенствования медицинской статистики, научно-прикладных исследований по анализу накопленного опыта. 12.3аконность. Необходимость юридического обоснования.

Реализация названных принципов медицинской реабилитации больных, перенесших оперативное вмешательство при инвазивном раке мочевого пузыря, обеспечивает по целому ряду параметров оптимизацию процесса реабилитации.

Амбулаторно-поликлиническая служба является цеїлральньїм звеном в целостной системе организации восстановительного лечения и реабилитации больных.

Преемственность работы госпиталя и поликлиники должна предполагать единые установки в организации процессов диагностики, лечения и реабилитации.

В системе медицинского обеспечения целесообразно сформулировать три группы стандартов, предназначенных для определения: качества медицинской помощи (лицензирование и аккредитация, медико­технологические, медико-экономические, медико-фармацевтические); подготовки военно-медицинских специалистов; качества медицинского оборудования, инструментария, лекарственных средств, лечебно­профилактических и оздоровительных программ.

Взаимодействие отдельных элементов системы медицинской диагностики-лечения-реабилитации должно базироваться на четкой структуризации каждого этапа медицинского обеспечения с определением

показаний и противопоказаний для направления на стационарное и реабилитационное лечение и определение временных нормативов на каждом этапе.

Повышение эффективности этого процесса непосредственно зависит, во-первых, от квалификации уролога, решающего задачи диагностики, качества диагностического оборудования и наличия программно- реализованных алгоритмов диагностики в виде соответствующих экспертных систем, во-вторых, от оперативного мастерства хирургов-урологов и аппаратурной оснащенности этапа выполнения операции.