Алгоритм поэтапного лечения

Это структура для организации помощи на основании выраженности потребностей пациентов. Von Korff (1999; Von Korff & Moore, 2001) в общих чертах разработали поэтапную структуру управления болью в области поясницы в условиях поликлиники (см.

Этап 1 - наименее интенсивное вмешательство заключается в преодолении представлений пациента по типу страх-избегание с помощью просвещения и предоставления информации, а также советов о важности скорейшего возвращения к обычной деятельности. Ha этом уровне вмешательство занимает мало времени и может проводиться при обращении в поликлинику к врачу общей практики. Более того, иногда оказывается, что это все что требуется для ряда пациентов с неспецифической болью в области поясницы.

Этап 2 предполагает более интенсивное вмешательство. Предусмотрен для пациентов, которые продолжают жаловаться на боль спустя 6-8 недель после приступа и у которых сохраняется ограниченность физической активности. Вмешательство на уровне этапа 2 должно включать структурированную программу физических упражнений или дополнительные когнитивные и поведенческие стратегии, чтобы преодолеть страх и помочь пациентам возобновить свою обычную работу и развлечения. Ha этом уровне для вмешательства требуется больше, чем можно дать в процессе единичного 15-минутного посещения. Более продолжительный визит или несколько посещений могут улучшить состояние пациентов, нуждающихся B помощи этой интенсивности. Такие вмешательства можно эффективно проводить и в формате группы. Привлечение врачейдругих специальностей (например, поведенческих психотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре, инструкторов по санитарно-просветительской работе или медсестер) важно для того, чтобы вмешательства этапа 2 были более интенсивными.

Этап 3 предназначен для пациентов, которым не удалось помочь с помощью вмешательств этапов 1 и 2.

Таблица 2. Поэтапное лечение боли в области поясницы в условиях оказания первичной медицинской помощи

Поэтапный подход к лечению не следует применять «по схеме» - исключительно с прогрессивным увеличением интенсивности лечения. Пациент может обратиться к врачу общей практики тогда, когда ему уже необходимо более интенсивное вмешательство по поводу постоянной боли, которая привела к физическим ограничениям, в связи с чем у больного существует риск стойкой утраты трудоспособности.

Поэтапный подход к лечению имеет преимущества по сравнению с описанной выше тактикой, если он интегрирован на постоянной основе в повседневную практику. Если вмешательства этапа 1 регулярно проводятся с каждым пациентом, обращающимся по поводу боли в области поясницы, существует высокая вероятность снижения частоты хронизации, минимизации утраты трудоспособности и ограничения чрезмерной обращаемости за медицинской помощью (Indahl с соавт., 1995; Malmivaara с соавт., 1995; Waddell с соавт., 1997). Важнее всего тот факт, что врач общей практики, отказываясь влиять на представления пациента о боли и рекомендовать ему активный образ жизни (вмешательство этапа 1), влучшем случае ничем не помогает пациенту, а в худшем приводит к хронизации боли и утрате трудоспособности, что не было неизбежным.

Таблица 3. Боль в области поясницы: существующая первичная медицинская помощь в сравнении с поэтапным подходом

Самое главное - это фундаментальные изменения концепции лечения боли в области поясницы и то, как с ней справляться в условиях оказания первичной медицинской помощи.

Поэтапное лечение - это гибкая структура оказания помощи при боли в области поясницы. Оно может подкрепляться включением основанных на практическом руководстве образовательных материалов, помощи со стороны узких специалистов и структурированных вмешательств. Bce это необходимо для повышения физической активности и отказа от представлений по типу страх-избегание. Тёрнер (Turner) (1996) рекомендовал цродить образовательные и поведенческие вмешательства при оказанИи первичной медицинской помощи с последующей их проверкой в рандомизированных клинических исследованиях. Данные исследования показали, что эти два элемента являются наиболее многообещающими с точки зрения улучшения долгосрочных результатов. B настоящее время проводится все больше рандомизированных контролируемых исследований по оценке вмешательств на уровне оказания первичной медицинской помощи. Они практически не оставляют аргументов против эффективности поведенческих (т.е. активизирующих) вмешательств при обращении в поликлинику по поводу боли в области поясницы.