Введение

Актуальность исследования:

В настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимо­связаны друг с другом. Развитию туберкулеза, являющегося главной причиной смертности человечества в течение тысячелетия, способствует эпидемия ВИЧ- инфекции (Styblo К.

В условиях эпидемии СПИДа рост заболеваемости туберкулезом являет­ся глобальной проблемой национальной безопасности большинства стран (Лившиц М. Л., 2000). Несмотря на разработку эффективных методов лечения туберкулеза, эта инфекция остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире (WHO, 1996). Примерно 1/3 человеческой популяции ин­фицирована микобактериями туберкулеза (МВТ) и у 5 - 10 % из них развивает­ся активный туберкулез в течение жизни. Ежегодно частота туберкулеза в ми­ре увеличивается на 0,4 % (Sagebiel D. et al., 2004). Основными причинами та­кой ситуации считают пандемию ВИЧ/СПИД и быстрый рост числа антибио­тикорезистентных штаммов возбудителя туберкулеза (Grange J. М. et ah, 2002; Rabaud et ah, 1997). Ни в одной стране с тяжелой ситуацией по ВИЧ-инфекции не удается успешно контролировать ситуацию по туберкулезу (Godfrey- Faussett Peter et ah, 2002). Установлено, что риск прогрессирования от инфи­цирования туберкулезом до развития клинически выраженного заболевания повышается при сочетании с ВИЧ-инфекцией от 6 до 26 раз в разных странах с разной эпидобстановкой (Lienhardt С. et ah, 1997). Выявлена прямая корреля­ция роста числа случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также числа больных с этими смешанными инфекциями (Sotir Mark J. et ah, 1999; Masjedi M. R. et ah, 1998). Ситуация усугубляется в связи с тем, что обе инфекции характери­зуются близостью групп риска: это молодые люди в возрасте до 30 лет, не ра­ботающие, употребляющие внутривенные наркотики, часто отбывавшие сроки

в местах лишения свободы (МЛС) и бывшие в контакте с туберкулезными больными (Наркевич М.

У ВИЧ - инфицированных повышен риск заражения первичным тубер­кулезом и реактивации ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции (Stiblo К., 1990; Bonifachich Е., 1997; Cavalcante S. etal., 1997; De Cock Kevin M. et al., 1998; Perlman D. C., 1999). Низкая продолжительность жизни ВИЧ - инфицированных пациентов, страдающих туберкулезом, обу­словлена поздней диагностикой патологического процесса. Затруднения, воз­никающие при выявлении туберкулеза, обусловлены большим сходством кли­нических проявлений СПИД и туберкулеза. Вопросы химиопрофилактики ту­беркулеза у ВИЧ-инфицированных, включающие прежде всего показания к ней, оценку ее эффективности, остаются не решенными (Нанн П., 2005).

Все перечисленное заставило искать пути повышения эффективности ранней диагностики и профилактики туберкулеза у данной категории больных. Цель работы. Повышение эффективности ранней диагностики и химиопро­филактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую значимость различных доз туберкулина (2 ТЕ и 5 ТЕ) у ВИЧ-инфицированных пациентов в выявлении латентной туберку­лезной инфекции.

2. Определить показатели иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных паци­ентов с положительной и отрицательной реакцией Манту.

3. Изучить динамику кожной чувствительности к туберкулину у ВИЧ- инфицированных пациентов на фоне профилактического применения раз­личных групп противотуберкулезных препаратов.

4. Выявить влияние химиопрофилактики на основные показатели иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5. Определить уровень чувствительности к туберкулину у больных с сочета­нием активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции в зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса и уровня иммунитета.

6. Разработать рекомендации по химиопрофилактике туберкулеза у ВИЧ- инфицированных.

Научная новизна.

Впервые в Санкт-Петербурге проведен сравнительный анализ эффективности кожной туберкулиновой чувствительности с дозами туберкулина 2TE-PPD-L и 5TE-PPD-L у ВИЧ-инфицированных пациентов и определена их диагностиче­ская ценность.

У инфицированных ВИЧ изучена корреляционная зависимость уровня кожной чувствительности к туберкулину от состояния клеточного иммуните­та.

У больных ВИЧ-инфекцией с активным туберкулезом исследован уро­вень кожной туберкулиновой чувствительности и определена его взаимосвязь с показателями иммунного статуса.

Проведено исследование и определена значимость различных схем про­филактической химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, а также установлено их влияние на клинические проявления болезни, уровень чувст­вительности к туберкулину и показатели иммунного статуса.

Практическая значимость.

Установлено, что применение туберкулина в дозе 5 ТЕ PPD-L позволяет повы­сить уровень выявления положительно реагирующих на туберкулин пациен­тов. При этом у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией Манту лабораторные признаки иммунодефицита достоверно менее выражены, чем у пациентов с отрицательной кожной чувствительностью к туберкулину. Определено, что применение сочетания двух противотуберкулезных препара­тов в качестве профилактики туберкулеза оказывает достоверное положитель­ное влияние на динамику клинических проявлений и уровень туберкулиновой

чувствительности. При этом химиопрофилактические средства не изменяют иммунный статус больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 41,0% ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге сохранена кожная чувствительность к туберкулину.

2. Увеличение дозы туберкулина с 2 ТЕ до 5 ТЕ у пациентов с ВИЧ повышает эффективность выявления инфицированных МВТ на 17,0%.

3. Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных целесообразна в течение трех месяцев двумя противотуберкулезными препаратами, что не приводит к изменению иммунного статуса у данной категории больных.

4. У больных с активным туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией степень кожной чувствительности к туберкулину коррелирует с показателями им­мунного статуса.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конферен­ции «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт- Петербург, 2005 г.), на Первой международной конференции «Донозология - 2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на заседании научно-практического общест­ва фтизиатров (Санкт-Петербург, 2005 г.), на рабочей встрече команд по коор­динации помощи при сочетанной ВИЧ/Туберкулез инфекции по Проекту «Ле­чение, уход и поддержка пациентов с ВИЧ/СПИД» USAID (Москва, 2006 г.), а также на заседании научно-практического общества эпидемиологов (Санкт- Петербург, 2006 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, за­ключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (61 отечественных и 101 иностранных источников), документирована 31 таб­лицей и 16 рисунками.