ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование посвящено недостаточно разработанному в нашей стране поведенческому направлению профилактики ИППП/ГКИ, в основе которого лежит понимание того, что для снижения риска заражения необходимо, в первую очередь, изменить поведение индивида, то есть поведенческая интервенция должна быть неотъемлемым компо- нентом любой профилактической программы.

Современная эпидемическая и социально-экономическая ситуация настоятельно дик- туют необходимость перехода от вторичной и третичной профилактики ИППП/ГКИ к пер- вичной и от традиционного биомедицинского подхода – к мультидисциплинарному. Мульти- дисциплинарный подход к формированию здорового образа жизни и предупреждению само- разрушающего поведения, включая употребление алкоголя и наркотиков и рискованные сек- суальные отношения, – превентология – это новое направление медицинской науки, тесно связанное с психологической теорией бихевиоризма Eнауки о поведении человека). Бурное развитие превентологии в США и других странах Запада началось в 9M-е годы XX века в свя- зи с возникновением глобальной эпидемии ВИЧ-инфекции, когда стало понятно, что единст- венная реальная возможность ограничить ее распространение – предупредить заражение. Развитие превентологии является свидетельством того, что медицина в своем классическом назначении – устранение патологических физиологических проявлений и нарушений биоло- гического функционирования организма – перестает соответствовать новым проблемам со- циального общественного порядка.

Специфика биомедицинского подхода к определению болезней заключается в выделе- нии отдельных нозологических единиц, обособленных от социального контекста. Антрополо- гическое понимание болезни предусматривает единство биологических, социокультурных и политико-экономических факторов. Развивая такой подход к феномену болезни, американ-

ский медицинский антрополог Merrill pinger в 1994 г. предложил использовать термин син- демия, то есть совокупность эпидемий разных болезней, развивающихся в социальной обста- новке, способствующей их распространению Eбедность, насилие, миграция населения, ску- ченность и др.) x418]. При этом синдемия представляет собой не просто сочетание разных бо- лезней у индивида или в сообществе, но их отрицательный синергизм – взаимное усиление негативного эффекта, когда каждая из болезней протекает более тяжело и характеризуется более высокой летальностью, чего не наблюдалось бы при наличии единственного заболева- ния xRO]. Иными словами, использование термина «синдемия» дает возможность осмыслить развитие эпидемического процесса на качественно ином, биосоциальном уровне x419, 4OM]. При этом подходе для изучения болезней используется понятийный аппарат социальных на- ук.

Феномен синдемии характерен для современного общества, особенно для социально уязвимых групп населения. Например, на фоне распространения эпидемии ВИЧ-инфекции увеличилась заболеваемость туберкулезом во всем мире: заболевание стало чаще клинически манифестировать на фоне иммунодефицита. С другой стороны, приблизительно одна треть ВИЧ-инфицированных умирают от туберкулеза x1RR]. A. Castro и P. c armer, изучавшие эпи- демию ВИЧ-инфекции и туберкулеза в США, указывают на роль тюрем и приютов для бед- ных в распространении этих болезней: непременным условием их распространения являются бедность, скученность населения, плохая вентиляция, антисанитарные условия проживания, недоедание x1R6].

Таким образом, феномен синдемии имеет большой потенциал для анализа проблемы болезни в антропологической перспективе. Через данное понятие современная медицинская антропология имеет возможность анализировать социальную Eв широком смысле слова) при- роду болезни xRO]. Через понятие синдемии мы приходим к пониманию того, что факторы, определяющие распространение эпидемии ИППП/ГКИ, такие как употребление наркотиков и сопутствующие опасные инъекционные практики, злоупотребление алкоголем, незащищен- ный секс, промискуитет и проституция, а также гендерное неравенство, насилие и эмоцио- нальный дистресс – это единый клубок проблем, тесно взаимосвязанных как между собой,

O9R

так и с социально-экономической ситуацией в стране.

В связи с этим, основной стратегией профилактики ИППП/ГКИ должен стать мульти- дисциплинарный, многоуровневый подход, применение комплексных превентивных техно- логий, которые позволили бы корректировать девиантное поведение представителей УГ на- селения. Эффективная профилактическая программа должна предусматривать системное воздействие на различные факторы, предопределяющие риск заражения ИППП/ГКИ. Необ- ходима интегративная оценка демографических, биомедицинских, поведенческих, психоло- гических характеристик индивида, его вовлеченность в группы риска, нормы, принятые в его сообществе, средовые Eсоциально-сетевые) взаимодействия, социально-экономические, куль- турно-исторические, религиозно-этнические и другие аспекты проблемы.

Мультидисциплинарный подход к профилактике ИППП имеет большие преимущества как для представителей УГ, так и для специалистов-превентологов. Основанный на принципе диалога между специалистом и представителем УГ, который осуществляется в безопасной атмосфере, исключающей дискриминацию и стигматизацию, такой подход облегчает контакт пациента со специалистами, повышает степень доверия, позволяя открыто и честно обсуж- дать самые чувствительные темы. Он помогает воссоздать естественные социальные связи и получать поддержку от окружения, приобрести навыки зрелого межличностного общения: управления эмоциями, социально приемлемого самовыражения, уважения межличностных границ и т.п. xR4].

Таким образом, МДП – это способ оказания наиболее полной и эффективной помощи представителям УГ, основанный на точной первичной и динамической диагностике проблем индивида, построении коллективом специалистов индивидуального плана сопровождения пациента, максимально содействующего реконструкции его соматического, психологическо- го здоровья, восстановлению утраченных социальных навыков и связей xR4].

Работа специалистов в мультидисциплинарной команде, объединенной общим паци- ент-центрированным подходом, для них также имеет преимущества:

· происходит комплексная диагностика потребностей пациентов Eмедицинских,

психологических, социальных)X

· коллегиально решается вопрос о наиболее актуальных проблемах, требующих первоочередного решения, и способах помощи пациентуX

· объединяются ресурсы специалистов «внутренней» сети медицинского учреж- дения и «внешней» сети служб, оказывающих помощь представителям УГX

· пациент получает длительную, систематическую и всестороннюю поддержку, что позволяет формировать приверженность лечениюX

· работа в мультидисциплинарной группе – способ профилактики профессио- нального «выгорания» специалистов xR4].

Работа в мультидисциплинарной команде повышает профессионализм ее участников – занимаются ли они клинической, профилактической или научной деятельностью.

Мультидисциплинарные профессиональные команды, включающие врачей Eинфек-

циониста, нарколога, фтизиатра), психолога, специалиста по социальной работе, медсестру,

«равного» консультанта, сегодня организованы на базе государственных центров по профи- лактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. В структуру этих центров официально включены отделения медико-социальной реабилитации, где психологи и соци- альные работники оказывают необходимую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам. Ме- жду тем, не менее важным является социально-психологическое сопровождение ПИН, еще не инфицированных ВИЧ, а также представителей других групп повышенного поведенческого риска заражения ИППП. Ранее высказывались идеи о необходимости организации и в вене- рологических учреждениях кабинетов психотерапии и психологической разгрузки с целью коррекции разнообразных психоэмоциональных реакций больных ИППП в период диагно- стики заболевания и лечения, а также о необходимости адресных мер по повышению уровня сексуальной культуры среди широких слоев населения и в группах повышенного риска x8O]. К сожалению, в настоящее время привлечение психологов и социальных работников к про- филактической работе в венерологических учреждениях не практикуется.

В течение 1M лет выполнения диссертационного исследования EOMMO-OM1O гг.) нами был накоплен большой практический опыт организации работы подобных мультидисципли- нарных коллективов – как на базе учреждений венерологического профиля, так и в формате самостоятельных исследовательских центров Eсайтов). Условия для создания мультидисцип- линарной команды и реализации в ней пациент-центрированного подхода есть практически в каждом медицинском учреждении, где есть врачи различных специальностей и медицинские сестры. В идеале мультидисциплинарная команда должна по составу специалистов охваты- вать все аспекты оказания комплексной помощи: медицинский, психологический, социаль- ный.

Для работы в мультидисциплинарной команде, осуществления эффективных профи-

O9T

лактических вмешательств в области ИППП/ГКИ необходимы высококвалифицированные профессионалы, обладающие специальными навыками в области коррекции рискованного инъекционного и сексуального поведения. Хотя многие врачи в последнее время признают необходимость проведения поведенческих интервенций для борьбы с ожирением, болезнями сердечно-сосудистой системы, курением и даже употреблением наркотиков, вмешательства в столь чувствительной сфере как рискованное сексуальное поведение по-прежнему остается вне пределов их внимания xP6M]. Необходимость обучения студентов медицинских вузов на- выкам опроса пациентов с целью выявления поведенческих рисков и навыкам консультиро- вания в области профилактики ИППП уже давно назрела x4PM], однако до сих пор этот недос- таток образовательных программ не устранен. В большинстве медицинских вузов в России программа подготовки студентов в области ИППП ограничивается вопросами диагностики и, в меньшей степени, лечения. Вопросам же первичной профилактики ИППП и концепции по- веденческих превентивных интервенций уделяется совсем мало или вовсе не уделяется вни- мания. В результате недостаток знаний и опыта в области проведения поведенческих вмеша- тельств Eи превентологии в целом) создает у многих врачей впечатление, что коррекция по- ведения не является серьезным научным направлением и не относится к сфере медицины.

Ликвидировать острейший дефицит специалистов по превенции были призваны про- граммы подготовки в области общественного здоровья и здравоохранения, созданные в по- следние годы в некоторых медицинских и немедицинских вузах по примеру западных pchools of Public e ealth, существующих в большинстве крупных университетов. Однако от- крытые в России немногочисленные программы подготовки в области общественного здоро- вья, к сожалению, пока не отвечают возросшим требованиям, определяемым текущей эпиде- мической ситуацией, – ни содержательно, ни по количеству выпускаемых специалистов. В основном такие программы сфокусированы не на практических аспектах первичной профи- лактики социально значимых болезней, а на организационно-медицинских проблемах, изуче- нии теоретических основ и экономики здравоохранения, анализе показателей, характери- зующих состояния здоровья различных групп населения.

Между тем, от констатации тревожных эпидемиологических показателей необходимо переходить к практическим действиям – внедрению в практику современных превентивных технологий, которые позволили бы постепенно изменить ситуацию с заболеваемостью ИППП/ГКИ в России. При разработке стратегий профилактики обязательно нужно учитывать зарубежный опыт, так как многие модели уже апробированы в разных странах и разных УГ и доказали свою эффективность. Однако, каковы бы ни были достижения западной превенто- логии, они не могут быть механически перенесены в российскую действительность, а требу-

ют обязательной адаптации к культурным и социально-экономическим реалиям нашей стра- ны.

Настоящее исследование – одно из первых, посвященных мультидисциплинарному поведенческому подходу к профилактике ИППП/ГКИ в нашей стране. Нами были апробиро- ваны только две превентивные модели и только в двух УГ: модель «равный – равному» в со- четании с МСПС – в субпопуляции ПИН и модель «Информация–Мотивация–Поведение» – в субпопуляции ПВО. Применение указанных мультидисциплинарных моделей позволило зна- чимо снизить поведенческие риски в указанных «ядерных» группах населения – как связан- ные с употреблением ПАВ, так и с сексуальным поведением. Поскольку примененный МДП доказал свою эффективность, нам представляется целесообразным более широкое внедрение в практику изученных нами профилактических моделей, а также разработка, адаптация и ап- робация других превентивных стратегий, как в группах ПИН и ПВО, так и в других субпопу- ляциях повышенного поведенческого риска заражения ИППП/ГКИ.

O99