Требования, предъявляемые к тестам

Для любых скрининговых тестов, будь то опрос, физикальное или лабораторное исследование, применимы следующие крите­рии оценки качества.

Чувствительность и специфичность

При выборе теста для поиска болезни среди лиц с отсутстви­ем симптомов следует учитывать очень низкую распространен­ность заболевания даже среди групп высокого риска, отобранных по возрасту, полу и другим характеристикам.

Чувствительность и специфичность для скринингового теста устанавливаются так же, как и для диагностического, за исключе­нием того, что ’’золотым стандартом” служит не другой тест, а ре­зультаты проспективного наблюдения. Например, чувствитель­ность скринингового теста на скрытую кровь для выявления рака толстой кишки определяется отношением числа случаев рака тол­стой кишки, диагностируемых во время скрининга, к сумме этого числа и числа случаев рака, впоследствии обнаруженных в тече­ние года среди лиц с отрицательными результатами теста (исходя из предположения, что эти случаи рака присутствовали во время скрининга, но были пропущены, т.е. результаты теста были ложно­отрицательными) [5]. Подобный способ определения чувстви­тельности и специфичности для скринингового теста иногда назы­вают методом выявляемости(detection method).

Этот метод хорошо работает при определении чувствительно­сти многих скрининговых тестов, но для оценки скрининга на не­которые виды новообразований его использование затруднено. Применение данного метода возможно при следующих условиях. Во-первых, необходимо, чтобы был известен период, в течение ко­торого должно проводиться наблюдение. Как правило, этот пери­од неизвестен и его продолжительность устанавливается наугад.

когда не будет клинических проявлений злокачественного роста. Таким образом, если методом выявляемое™ оценить чувствитель­ность такого теста, как определение простатспецифического анти­гена (ПСА), то тест выглядит весьма ценным, поскольку числи­тель содержит все обнаруженные случаи, а не только те, которые в последующем проявят тенденцию к злокачественному росту

Справиться с этими проблемами позволяет метод заболевае­мости(incedence method), с помощью которого рассчитывают чувствительность, используя величину заболеваемости среди не подвергавшихся скринингу, а также частоту возникновения рака за определенный период времени среди подвергавшихся скринин­гу. Такой подход основан на том, что чувствительность теста долж­на влиять на частоту выявления заболевания за определенный от­резок времени, а не на заболеваемость. Для рака предстательной железы метод заболеваемости определяет чувствительность теста как единица минус отношение частоты выявления рака предста­тельной железы за определенный период времени в группе муж­чин, периодически подвергающихся скринингу, к заболеваемости раком этой же локализации в группе лиц, не подвергающихся скринингу (контрольная группа). Метод заболеваемости при вы­числении чувствительности диагностического теста обходит про­блему учета ’’доброкачественного” рака предстательной железы, но может занизить чувствительность, поскольку исключает слу­чаи рака с длительным периодом развития. Следовательно, истин­ная чувствительность теста скорее всего находится между оценка­ми, полученными методами выявляемое™ и заболеваемости.

Из-за низкой распространенности большинства заболеваний прогностическая ценность положительного результата для основ­ной массы скрининговых тестов (даже для тестов с высокой спе­цифичностью) низка. Врачи, осуществляющие профилактические мероприятия с помощью скрининговых тестов, должны смирить­ся с тем, что им приходится затрачивать массу усилий впустую, проводя исследования у лиц, которые никогда не заболеют. Одна­ко ошибку можно минимизировать, если применять скрининг только среди лиц с более высокой вероятностью заболевания.

Пример. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом: от 1 на 100 000/год в возрасте 20 лет до 1 на 200/год для лиц старше 70 лет. Следовательно, уплотнение в молочной железе, обнаруженное во время скрининга у молодой женщины, будет доб­рокачественным с большей вероятностью, чем у пожилой. В боль­шом исследовании по скринингу на рак молочной железы [6] ре­зультаты биопсии объемного образования молочной железы замет­но варьировали в разных возрастных группах: отношение числа слу­чаев доброкачественных опухолей к числу злокачественных соста-

вило более чем 16 к 1 у женщин в возрасте до 40 лет, но было менее чем 3 к 1 у женщин старше 70 лет (рис. 8.2). Показатели чувстви­тельности и специфичности для клинического обследования молоч­ной железы и для маммографии тоже оказались выше в группе стар­шего возраста.

Выявляемость заболеваний при скрининге снижается, если он применяется повторно (рис. 8.3). В самом деле, при первом скрининге (скрининг распространенности,prevalence screen) вы­являются случаи заболевания, длительность которого у разных больных различна. При повторном скрининге большинство вновь выявленных случаев будут составлять заболевания, начавшиеся между первым и вторым скринингами и лишь небольшое число случаев составят те, что были пропущены во время первого скри­нинга. Следовательно, второй и последующие скрининги - это скрининги заболеваемости(incidence screen). На рис. 8.3 видно, как уменьшается число случаев заболевания в группе при повтор­ных обследованиях после скрининга распространенности.

Рис. 8.3. Снижение эффективности повторных обследований Первое обследование (скрининг распространенности) выявляет уже присутствовавшие случаи, второе и третье (скрининги заболе­ваемости) выявляют вновь возникшие случаи При этом исходят из предположения, что тест обна­руживает все случаи заболевания, и что обследуется вся популяция Иначе, случаи заболевания, не обнаруженные при первом обследовании, могут быть выявлены при последующих, тогда эффектив­ность последующих обследований может оказаться выше Д - момент установления диагноза

Простота и дешевизна

Идеальный скрининговый тест должен проводиться букваль­но в течение нескольких минут, не требовать особой подготовки па­циента или дополнительного визита к врачу и быть недорогим.

Примером идеального скринингового теста может служить простое и быстрое обследование - измерение артериального дав­ления. Сложные диагностические тесты, такие как колоноскопия, которая дорого стоит, требует специального визита к врачу и под­готовки кишечника, показаны для обследования пациентов с симптомами и клиническими признаками, но не для скрининга. Другие тесты, такие как проверка полей зрения для выявления глаукомы или аудиограмма для обнаружения снижения слуха, на­ходятся между двумя этими крайностями. Эти тесты, хотя и не вызывают таких затруднений как колоноскопия, вероятно, слиш­ком сложны для использования в качестве скрининговых.

Стоимость скрининга в денежном выражении зависит от сто­имости не только самой процедуры, но и дальнейших обследова-

ний, потребующихся для пациентов с положительным результато- м теста. Таким образом, на стоимость теста влияют чувствитель­ность, специфичность и предсказательная ценность положитель­ного результата. Стоимость также зависит от того, требуется ли специальный визит к врачу.

Безопасность

Для диагностических тестов, применяемых у больных с кон­кретными жалобами, некоторая степень риска разумна и этична. Если пациент обращается за помощью и симптомы неясны, врач не может медлить и делает все возможное для установления ди­агноза. Совсем другое дело, когда риску подвергают людей, счита­ющих себя здоровыми. В таких случаях к безопасности процеду­ры предъявляются особые требования. Отчасти это обусловлено низкими шансами обнаружения заболевания у здоровых людей. Хотя колоноскопия не считается опасной процедурой при обсле­довании пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, она недостаточно безопасна в качестве метода скрининга, особен­но с учетом потенциальной возможности прободения кишечника. Если частота прободения составляет 0,2% и колоноскопия ис­пользуется для скрининга рака толстой кишки у женщин в возра­сте 50-55 лет, то число случаев прободения составит около двух на каждый случай обнаружения рака; для женщин старше 70 лет отношение обратное, поскольку в этом возрасте колоректальный рак встречается гораздо чаще [7].

Приемлемость для больного и врача

Значение приемлемости теста иллюстрируется опытом об­следований, направленных на выявление ранних форм рака шей­ки матки и толстой кишки. Женщины с наиболее высоким риском рака шейки матки реже всего проходят кольпоцитодиагностику по Папаниколау. Та же проблема характерна и для рака толстой киш­ки: жители Северной Америки, у которых отсутствуют симптомы заболевания, не желают периодически подвергаться обследова­нию, что, впрочем, вовсе неудивительно.

Из данных, приведенных в табл. 8.2, видна готовность разных групп людей к скринингу на рак толстой кишки. Лица, посещаю­щие врача по собственной инициативе, проявляют высокую сте­пень сотрудничества: они готовы собрать кал, сделать гваяковую

* [Myers RE et al Med Care 1991.29 1039 - 1050.

пробу (мазок) и отослать материал своему врачу для клиническо­го анализа. Пациенты, которые не обращаются сами к врачу, менее склонны к сотрудничеству Наименьшая готовность к участию в скрининге отмечается у пожилых людей, при том что риск разви­тия рака толстой кишки в этой возрастной группе самый высокий. За счет дополнительных усилий можно привлечь большее число людей, хотя вряд ли это позволит охватить и половину популяции.

Приемлемость теста для врачей - критерий, на который, как правило, обращают внимание только те, кто осуществляет обсле­дование. После одного большого и успешно проведенного иссле­дования целесообразности скрининга врачи отказались от сигмо- скопии, поскольку гастроэнтерологи, проводившие процедуру, на­шли, что она слишком сложна, занимает много времени и не оп­равдывает полученных результатов [8]. При этом только 38% па­циентов откликнулись на предложение пройти тест.

Эффект ярлыка

Эффект ярлыка(labeling) - это психологическое воздействие результатов теста или диагноза на пациента. Исследования пока­зывают, насколько важна иногда бывает при тестировании роль психологического фактора.

Эффект ярлыка может либо помочь, либо повредить пациен­ту. Если пациент узнает, что результаты теста у него нормальные, то эффект положительный. Большинству врачей приходилось слышать реакцию: ’’Отлично, значит, я смогу поработать еще год”. Получение ’’carte blanche” по поводу состояния здоровья способ­

ствует тому, что человек с охотой выполняет свои обычные обя­занности.

C другой стороны, если человеку сказать, что результат теста сомнительный, это может оказать отрицательное психологическое воздействие. Исследование группы женщин с ложноположитель­ными результатами маммографии (женщины с сомнительным ре­зультатом маммографии, у которых при последующем обследова­нии рак не был обнаружен) показало, что спустя несколько меся­цев 47% пациенток испытывали тревогу в связи с результатами маммографии и 41% боялись заболеть раком молочной железы, причем 17% сообщили, что это состояние мешало им выполнять ежедневные обязанности [9].

Роль эффекта ярлыка вызывает особую озабоченность в свя­зи с прогрессом в области генетического скрининга. Идентифика­ция гена хореи Гентингтона позволяет родственникам больного пройти тестирование на носительство этого гена. Такой тест мо­жет помочь людям, которые хотели бы знать, могут ли они всту­пать в брак и иметь детей. Куда сложнее оказываются ситуации (более частые), когда наличие гена обусловливает риск, но не обя­зательно развитие заболевания. Например, известно несколько ге­нов, связанных с развитием рака толстой кишки и молочной желе­зы. Далеко не у всех носителей данных генов возникнет рак, а мно­гие из тех, кто не имеет их, все-таки заболеют. Поскольку эти со­бытия ожидаются только в будущем, лицам, которые узнали о на­личии у них одного из упомянутых генов, предстоит долго жить в ожидании страшной болезни.

Этический аспект эффекта ярлыка вызывает особую тревогу, когда это касается лиц с ложноположительными результатами тес­тов. В подобных ситуациях проведение скрининга может вызвать у пациента ощущение уязвимости, т.е. причинит больше вреда, чем пользы.

Риск ложноположительного результата

Предыдущие рассуждения относятся в отдельности к каждо­му тесту, который может выполнять врач при периодическом об­следовании больных. Однако большинство врачей используют при этом не один и не два теста. Одно из исследований показало, что практикующие врачи были убеждены, что при периодическом обследовании следует применять 57 различных тестов [10]. Совре­менные технологии и, вероятно, опасение судебного преследова­ния побуждают врачей к тому, чтобы ’’учесть любые варианты”. Автоматизированные системы анализа крови позволяют назна­чать до нескольких десятков легко выполнимых тестов.

* [Sackett D L Clm Invest Med 1978,1 37 - 43]

Если результат скринингового теста выражен количественно (а чаще всего это именно так) и если за нормальный результат при­нимаются все значения показателя, укладывающиеся в 95% дове­рительный интервал (как это и бывает обычно), то чем больше те­стов назначит врач, тем выше риск ложноположительного резуль­тата. Как видно их данных табл. 8.3, при достаточно большом ко­личестве тестов ’’отклонения от нормы” будут обнаружены прак­тически у всех здоровых людей.