Сравнение рисков

По сути дела оценка риска совпадает с оценкой заболеваемо­сти, которая определена в главе 4 как число новых случаев заболе­вания, возникших в популяции в течение заданного срока.

Добавочный риск

Прежде всего можно спросить: "Какой добавочный риск развития заболевания связан с воздействием фактора риска помимо того, который существует для лиц, не подвергавшихся воздействию

Таблица 5.3 Оценки эффекта

данного фактора? Добавочный (атрибутивный, attributable) риск определяется как заболеваемость у лиц, подвергавшихся воздей­ствию фактора риска, минус заболеваемость у лиц, не подвергав­шихся этому воздействию. Если допустить, что исходная заболе­ваемость связана с другими причинами, то добавочный риск - это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные воздействием фактора риска. Заметим, что при этом способе срав­нения фактор риска рассматривается как причина болезни, а не просто ее маркер. Учитывая способ вычисления добавочного рис­ка, его также называют разницей рисков(risk difference).

Таблица 5.4

Расчет оценки эффекта: курение и смертность от рака легкого*

Относительный риск

C другой стороны, можно спросить: "Во сколько раз выше за­болеваемость среди лиц, подвергавшихся, чем среди не подвергав­шихся воздействию фактора риска?" Для ответа на этот вопрос вводится понятие относительного риска(relative risk), или отно­шения рисков(risk ratio), т.е.

Интерпретация оценки индивидуального риска

Понятия относительного и добавочного риска отличаются по клиническому смыслу. Применение того или иного показателя ри­ска определяется постановкой вопроса.

Пример. Принято считать, что факторы риска сердечно-сосудис­тых заболеваний менее значимы для пожилых, чем для лиц средне­го возраста. Это предположение было проверено путем сравнения относительных и добавочных рисков для хорошо известных факто­ров риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в различных возрастных группах [8]. В качестве примера возьмем риск развития инсульта при курении (табл. 5.5). Относительный риск убывает от 4,0 для лиц в возрасте 45-49 лет до 1,4 для лиц в возрасте 65-69 лет. Однако добавочный риск с возрастом слегка увеличивается в основ­ном за счет того, что у пожилых инсульт встречается чаще, незави­симо от курения. Таким образом, хотя причинная связь между куре­нием и инсультом с возрастом становится слабее, у курящего пожи­лого человека повышается риск развития инсульта в такой же и да­же несколько в большей мере, чем у молодого.

Поскольку добавочный риск отражает дополнительную веро­ятность заболевания, его применение в качестве индивидуального показателя риска в большинстве клинических ситуаций более ин­формативно по сравнению с относительным риском. C другой сто­роны, относительный риск лучше показывает силу причинной связи.

Таблица 5.5

Сравнение относительного и добавочного рисков при изучении связи между курением, инсультом и возрастом*

Популяционный риск

Мы можем посмотреть на риск и с другой стороны, задав во­прос: каков вклад фактора риска в общую заболеваемость группы людей, а не отдельных индивидуумов? Такого рода информация позволяет определить, какие факторы риска действительно важ­ны, а какие не имеют особого значения для здоровья общества. Это помогает административным органам системы здравоохране­ния определять приоритеты при распределении ресурсов.

Для того чтобы оценить риск в популяции, необходимо знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции под­вергаются воздействию фактора риска. Популяционный добавоч­ный (атрибутивный) риск(population attributable risk) рассчиты­вается как произведение добавочного риска на распространен­ность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает до­полнительную заболеваемость в популяции, связанную с факто­ром риска. Кроме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, связанную с данным фактором риска, т.е. добавочную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.

Влияние распространенности фактора риска на соотношение между индивидуальным и популяционным риском иллюстрирует рис. 5.4, где показан добавочный риск смерти в зависимости от уровня диастолического артериального давления (рис. 5.4,А). Риск увеличивается при возрастании артериального давления. Однако очень высокое артериальное давление наблюдается лишь у немногих людей (рис. 5.4,Б). Если определить артериальную ги­пертензию как состояние, при котором диастолическое артери­альное давление превышает 90 мм рт.ст., то окажется, что артериальная гипертензия - распространенное явление. Однако лишь у незначительного числа людей давление является чрезвы­чайно высоким (115 мм рт.ст. и более). В результате максималь­ный процент дополнительных смертей в популяции (58,4%) обус­ловлен мягкой артериальной гипертензией - 90-105 мм рт.ст. (рис. 5.4,В). Парадоксально, но получается, что врачи могли бы сохранить больше жизней посредством эффективного лечения больных с мягкой артериальной гипертензией, чем с высокой. Этот факт настолько противоречит интуитивному клиническому мышлению, что был назван парадоксом профилактики [9].

Рис.

ЛАД - диастолическое артериальное давление

Оценки популяционного риска встречаются в клинической литературе реже, чем оценки индивидуального риска, а именно, добавочного и относительного рисков. Однако надо учитывать, что в клинической практике врача его больные точно так же со­ставляют популяцию, как и население целого региона - для со­трудника системы здравоохранения. Кроме того, при лечении конкретных пациентов важно иметь в виду влияние распростра­ненности фактора риска на риск для всего общества. Если боль­ной не может рассказать историю своей болезни или же ему труд­но связать ее с определенным воздействием, то вероятность того или иного заболевания оценивается на основании данных о рас-

пространенности факторов риска. Например, когда речь идет о возможных причинах цирроза печени у больного в Северной Аме­рике, логичнее предположить, что цирроз обусловлен злоупотреб­лением алкоголя, а не шистосомозом, поскольку обитатели этого материка редко имеют контакт с Schistosoma mansoni. Разумеется, совершенно другая ситуация в дельте Нила, где эти трематоды широко распространены, и люди, в основном мусульмане, редко употребляют алкоголь.