Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при холере в первую очередь необходимо проводить с кишечными заболеваниями, имею­щими ряд сходных с ней клинических симптомов. К числу таких заболеваний относятся дизентерия, пищевые токсико- инфекции, эпидемические и спорадические неинфекцион­ные гастроэнтериты.

При наличии некоторого внешнего сходства течения от­дельных случаев дизентерии с холерой различия в патогенезе и связанная с этим симптоматика позволяют в большинстве случаев легко различить две эти болезни. Действительно, об­щими симптомами холеры и дизентерии являются лишь, в случае тяжелого течения последней, острое начало с обиль­ного поноса и рвоты. Однако уже в ближайшие часы развитие клинической картины дает возможность разграничения этих заболеваний. Основные данные для дифференциальной диаг­ностики холеры и дизентерии представлены в табл. 95.

Таблица 95

Дифференциальные признаки холеры и дизентерии

Кроме признаков, приведенных в табл.

Следует помнить, что в странах Центральной Америки и Южной Азии в последние годы вновь регистрируются эпиде­мии дизентерии, вызванные бактериями Григорьева—Шиги, которая протекает с резкой интоксикацией и гиперлейкоци­тозом (до 50∙ 10⁹— 150- 10⁹/л). Спорадическая заболеваемость отмечается и в различных регионах России, чаще среди миг­рантов, а также в районах военных конфликтов.

Большие трудности представляет дифференциация холеры и тяжелых случаев пищевых токсикоинфекций в основном саль- монеллезной этиологии. Однако даже при тяжелом течении токсикоинфекций дегидратация редко достигает такой степе­ни, как при соответствующих по тяжести формах холеры. Для пищевых токсикоинфекций не характерны такие симптомы, как афония, продолжительная анурия, нарушение дыхания, обычное для больных холерой при III-IV степени обезвожи­вания. Подавляющее число пищевых токсикоинфекций, как известно, составляют сальмонеллезы. В табл. 96 приведены наиболее информативные симптомы для дифференциальной диагностики холеры и сальмонеллеза. Информативность этих симптомов выше 0,5, что является вполне достаточным для объективной оценки.

Кроме перечисленных в табл. 96 симптомов, определенное дифференциально-диагностическое значение имеют результа-

Наиболее информативные симптомы для дифференциальной диагностики холеры и сальмонеллеза

ты некоторых инструментально-лабораторных методов иссле­дования.

При ректороманоскопии у подавляющего большинства больных холерой очаговые изменения отсутствуют, тогда как для сальмонеллеза более характерны очаговые изменения сли­зистой оболочки в виде точечных геморрагий и даже эрозий.

Различно и начало болезни. У больных сальмонеллезом

общие симптомы интоксикации обычно предшествуют рвоте и поносу или появляются одновременно с ними. Это головная боль, чувство разбитости, озноб, тошнота. Холера же чаще начинается с поноса, а все другие симптомы и синдромы развиваются как следствие обезвоживания с вторичными цир­куляторными нарушениями. Как ни странно на первый взгляд, но наличие или отсутствие признаков обезвоживания не иг­рает в дифференциально-диагностическом плане ведущей роли. Это связано с тем, что обезвоживание I и даже II степени весьма типично для обеих болезней. Диагностическое значе­ние приобретает только высокая степень обезвоживания (III— IV), редко встречающаяся у больных сальмонеллезом. Рацио­нальная и своевременно проводимая водно-солевая терапия у больных холерой предупреждала развитие острой почечной недостаточности, поэтому и этот признак при математичес­кой обработке оказался малоинформативным.

Наибольшие трудности в дифференциально-диагностиче­ском плане представляют вспышки ротавирусного гастроэнте­рита.

В зимне-весенний период 1970—1971 гг. мы наблюдали несколько таких вспышек. Заболеваемость характеризовалась выраженной зимне-весенней сезонностью. Наиболее вероят­ным является респираторный механизм заражения: последую­щие заболевания в очагах концентрировались в непосредствен­ной близости от источника инфекции (на соседних кроватях, партах). Как и при холере, первыми выраженными признака­ми болезни являются понос, зарегистрированный у 99% боль­ных, и рвота —у 52,7%. Позывы к дефекации возникают вне­запно и носят императивный характер.

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы наблю­далось лишь при тяжелом течении ротавирусного гастроэнте­рита, который регистрировался у 35% больных. Гемодинами­ческие расстройства проявлялись транзиторным снижением артериального давления, острая сердечно-сосудистая недоста­

точность развивалась только у 1,2% больных, тогда как у больных холерой при дегидратации III-IV степени коллапс возникал уже в первые часы болезни. Обращало на себя вни­мание (в сравнении с холерой) преобладание при ротавирус­ном гастроэнтерите брадикардии. Комплекс клинических при­знаков дегидратации, характерный для холеры, встречается крайне редко у больных ротавирусным гастроэнтеритом. Нару­шение функции почек также не характерно для последнего, хотя у отдельных больных может наблюдаться непродолжи­тельный период олигурии, снижения клубочковой фильтра­ции и протеинурия.

Аналогичным образом, значительно затруднена дифферен­циальная диагностика холеры и гастроэнтеритов, вызываемых энтеротоксигенной кишечной палочкой, особенно у детей раннего возраста, у которых такой гастроэнтерит имеет холе­роподобное течение. В этих случаях решающее значение отво­дится эпидемиологическим и бактериологическим исследова­ниям.

При дифференциации холеры от упоминавшихся выше отравлений грибами, различными ядами и токсинами следует принимать во внимание, помимо отличий в клинической кар­тине, анамнез больного, очевидное отсутствие контагиозно- сти и эпидемического характера распространения при отрав­лениях, а также результаты бактериологического и токсико­логического исследования.