ДИАГНОЗ

Для разума при восприятии окружающего возмож­ны четыре ситуации: явление существует и воспри­нимается так, как оно есть; не существует и не воспринимается; существует, но не воспринимает­ся; не существует, но кажется существующим.

Эпиктет (греческий философ-стоик, II век н.э.)

Врачи тратят массу времени на то, чтобы, основываясь на объективных данных и жалобах больных, поставить диагноз. При этом используются разнообразные диагностические тесты. Опыт­ным врачам помогают здравый смысл, данные литературы и опе­ративная оценка получаемой информации. Однако для правиль­ной интерпретации результатов диагностических исследований врачу следует придерживаться некоторых фундаментальных принципов, которым и посвящена эта глава.

Под диагностическим тестом обычно понимают лаборатор­ное исследование. Тем не менее обсуждаемые далее принципы применимы также к данным анамнеза, физикального и инстру­ментального исследования, а также к ситуациям, когда диагности­ческим тестом служит целый комплекс показателей. Можно, на­пример, говорить о диагностической значимости продромальных неврологических симптомов (головная боль, тошнота, рвота) при диагностике классической мигрени или кровохарканья и похуда­ния - в качестве признаков рака легкого у курильщиков.

Упрощение данных

В главе 2 отмечалось, что клинические показатели, включая данные диагностических тестов, бывают разных типов: качествен­ные, порядковые и количественные. Независимо от характера данных, клиницисты обычно приводят их к более простой форме, чтобы ими было легче оперировать. Большинство порядковых шкал, по сути, отражает именно такой процесс упрощения.

Пример. Сердечный шум может варьировать от очень сильного до практически неслышимого. В процессе диагностического поиска эти тонкие оттенки интенсивности шума необязательно описывать сло­вами.

Примером упрощения информации для клинических целей мо­жет служить решение вопроса о назначении лечения в зависимости от уровня артериального давления. Обычно давление измеряют с точностью до 2 мм рт.ст., т. е. количественно. Тем не менее клиниче­ские рекомендации, в частности рекомендации Объединенного На­ционального Комитета по выявлению, оценке и лечению артериаль­ной гипертензии [1], указывают определенный уровень (например, диастолическое давление 95 мм рт.ст.), при котором следует назна­чать медикаментозное лечение. Поступая подобным образом, кли­ницисты переходят от количественной шкалы к качественной (в данном случае - дихотомической). Продолжая этот пример, заме­тим, что Объединенный Национальный Комитет рекомендует вра­чам определять конкретный план терапии, исходя из того, является ли диастолическое давление "слабо повышенным"(90-94 мм рт.ст.), "умеренно повышенным"(95-114 мм рт.ст.), или "резко повышен­ным"(115 мм рт.ст. и более), т.е. пользуясь типичной порядковой шкалой.

Точность результатов теста

Процесс установления диагноза несовершенен - в итоге, мы можем лишь предполагать, что диагноз верен, нежели утверждать это со всей определенностью. Раньше врачи выражали степень уверенности в клиническом диагнозе, предваряя его формулиров­ку словами "исключается...” или " возможно...". Современные кли­ницисты все чаще выражают свою уверенность в диагнозе через вероятности. Следовательно, врач должен понимать математичес­кую суть диагностической ценности тестов в различных ситуаци­ях. Как правило, это помогает врачу уменьшить степень неопреде­ленности того или иного диагностического теста; в ряде случаев - точнее оценить эту неопределенность, а иногда - лишь осознать степень своей неуверенности в диагнозе.

Соотношение между результатами тестирования и верным диагнозом схематически изображено на рис.

ложительный результат при наличии заболевания или отрица­тельный при его отсутствии. Напротив, ответ ошибочный, если результат теста положителен (ложноположительный), хотя чело­век здоров, или отрицателен (ложноотрицательный), хотя чело­век болен.

Рис.3.1. Соотношение между результатами диагностического теста и наличием заболевания Су­ществует два варианта правильного результата теста (истинно положительный и истинно отрица­тельный результат) и два варианта ошибочного результата (ложноположительный и ложноотрица­тельный результат)

"Золотой стандарт”

Оценка точности теста основана на сравнении его результата с результатом некоторого точного способа определения болезни, т.е. с заслуживающим доверия показателем истины - так называ­емым ’’золотым стандартом’’ (референтным, или эталонным мето­дом). В действительности ’’золотой стандарт’’ тоже нельзя считать абсолютным. Иногда эталоном точности является относительно простой и недорогой тест, например посев мазка из зева для иден­тификации бета-гемолитического стрептококка группы А при фолликулярной ангине или серологическое исследование для вы­явления ВИЧ-инфекции. Однако гораздо чаще для ответа на во­прос о наличии заболевания нужны исследования достаточно тру­доемкие, дорогие или сопряженные с риском - биопсия, хирурги­ческое вмешательство и, в конце концов, аутопсия.

По отношению к заболеваниям, признаки которых становят­ся явными иногда лишь спустя несколько лет после появления первых симптомов, в качестве ’’золотого стандарта’’ могут исполь­зоваться результаты длительного наблюдения. В эту категорию

попадает большинство видов злокачественных новообразований, хронических и дегенеративных заболеваний.

Поскольку точные способы установления диагноза почти все­гда сопряжены с достаточно высоким риском и затратами средств, врачи и пациенты предпочитают "золотому стандарту" более про­стые тесты, по крайней мере на первых этапах. Так, для определе­ния этиологии пневмонии сначала производят рентгенографию грудной клетки и анализ мокроты, а не биопсию легкого. Анало­гично при подозрении на инфаркт миокарда регистрируют элект­рокардиограмму (ЭКГ) и проводят анализ ферментов сыворотки, не торопясь сразу прибегнуть к катетеризации сердца и визуали­зирующим методам. Простые тесты можно использовать для диа­гностики вместо более сложных, но более точных, если мы ясно сознаем, что идем на риск постановки ошибочного диагноза. Этот риск есть плата за безопасность и удобство выполнения более про­стого теста, что оправдано только в тех случаях, когда риск ошиб­ки известен и допустимо низок. Для этого необходимо иметь до­стоверные данные о сравнении точности простых тестов с соответ­ствующим "золотым стандартом".